程序性死亡受体1/程序性死亡受体配体1（PD-1/PD-L1）信号通路在多种实体瘤组织和细胞中的表达异常，与疾病进展和预后不良相关，并直接参与肿瘤免疫逃逸，从而成为新近关注的热点。随着研究的深入，PD-1/PD-L1信号通路在血液系统疾病，如淋巴瘤的发生、发展中逐渐受到关注，该通路不仅与淋巴瘤的恶性程度、进展、复发及患者的预后显著相关，并且极有可能成为肿瘤免疫治疗的新靶点。文章对PD-1和PD-L1信号通路的生物学特性、作用机制、在淋巴瘤中的表达情况及研究现状进行综述，旨在为淋巴瘤治疗开拓新的思路。
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程序性死亡受体1（PD-1）/程序性死亡受体配体1（PD-L1）信号通路是B7/CD28家族的成员，它由PD-1配体及PD-L1受体共同组成，PD-1是表达在T细胞、B细胞、单核巨噬细胞、NK细胞表面的一种共抑制受体，其对免疫细胞有重要的负调控作用[1]。PD-1与其配体PD-L1结合将抑制T细胞活化和增殖，下调T细胞免疫刺激性细胞因子的分泌，从而抑制T细胞免疫反应，促使T细胞凋亡。PD-1/PD-L1信号通路是与肿瘤细胞免疫逃逸相关的最重要的分子之一，激活该信号通路有利于肿瘤细胞的免疫逃逸。体内外实验证明，阻断该通路可增强机体内源性抗肿瘤免疫反应[2]。由于肿瘤细胞免疫逃逸在肿瘤发生、发展中非常重要，因此PD-1/PD-L1信号通路也是近年来研究的热点。
PD-1即CD279，是一种跨膜蛋白，属于免疫球蛋白超家族的成员。PD-1主要表达于活化的CD4+ T细胞、CD8+ T细胞、B细胞、单核巨噬细胞和NK细胞等免疫细胞上[1]。PD-1在结构上与细胞毒性T淋巴细胞抗原-4（CTLA-4）有30%的同源性，其细胞质部分由2个酪氨酸残基构成，1个是靠近N端的免疫受体酪氨酸抑制基序（ITIM），另1个是靠近C端的免疫受体酪氨酸依赖的转换基序（ITSM）；其中，ITIM上的酪氨酸可恢复细胞质段的磷酸化，从而拮抗抗原受体；而ITSM参与PD-1的负性调控[3]。细胞外部分则是由IgV样结构域组成，该结构域能与配体结合，进而抑制T细胞的活化[4]。
PD-L1，即CD274（B7-H1），是B7家族的成员，也是一种跨膜蛋白[5]，其表达极为广泛，它不仅能表达于T细胞、B细胞等造血细胞表面，还能表达于肝细胞、肺细胞及血管内皮细胞等非造血细胞表面。PD-L1不仅能活化T细胞，而且还能抑制T细胞免疫应答，有益于肿瘤细胞避免机体免疫系统的识别和杀伤[6]。研究发现，在黑色素瘤、非小细胞肺癌、淋巴瘤等诸多肿瘤细胞中PD-L1都呈现高表达，这也与肿瘤的转移能力和患者死亡率密切相关，从而更好地指导患者的预后。
PD-1/PD-L1信号通路由PD-1及PD-L1共同组成，二者的结合可产生多种生物学作用，如能共同抑制淋巴细胞的增殖和活化，抑制T细胞的分化，调节细胞因子的表达和分泌[7]，从而对调控免疫应答起重要作用。研究发现多种肿瘤细胞高表达PD-L1，肿瘤浸润淋巴细胞（TIL）高表达PD-1，进而TIL表达的PD-1和肿瘤细胞表达的PD-L1相结合，能抑制TIL细胞的活化，诱导TIL的凋亡，最终致使肿瘤免疫逃逸发生。也有研究发现，PD-1/PD-L1信号通路除了能直接抑制TIL的功能外，还可间接调控抗肿瘤免疫反应，通过影响T细胞的分化，进而发生肿瘤免疫逃逸[8]。
当细胞表面的PD-1与PD-Ls耦联后，导致PD-1胞质区的ITSM结构域中的酪氨酸（Tyr）发生磷酸化，磷酸化的Tyr募集蛋白酪氨酸磷酸酶2（SHP-2）和蛋白酪氨酸磷酸酶1（SHP-1），促进下游的TCR-CD3和ZAP70分子发生去磷酸化，通过阻断细胞抗凋亡因子bcl-xL的表达，导致下游脾酪氨酸激酶（Syk）去磷酸化，进而抑制磷脂酰肌醇3激酶（PI3K）、磷脂酶C-γ1（PLCγ1）和磷脂酶C-γ2（PLCγ2）等的活化，抑制下游通路中AKT、ERK等的激活，下调IL-2表达，从而进一步诱导CD8+ T细胞和CD4+ T细胞处于失活状态，抑制相关细胞因子分泌和T淋巴细胞增殖，起到免疫负调控作用[9,10]。
随着研究的深入，在一些血液系统肿瘤，如淋巴瘤中发现PD-L1的异常表达，且在淋巴瘤发生、发展中也起到了关键作用，与淋巴瘤的恶性程度、进展、复发及患者预后均密切相关[11]。鉴于PD-1/PD-L1信号通路在肿瘤免疫逃逸和治疗中的重大意义，近几年其在淋巴瘤中的临床意义也得到了广泛研究。
Yamamoto等[12]研究发现在HL的R-S细胞中可发现PD-1的表达，且PD-1在HL和T细胞淋巴瘤中均有上调，一旦阻断PD-1信号通路则可抑制HL细胞SHP-2的磷酸化，进一步抑制肿瘤的生长，从而达到治疗肿瘤的目的。Wakai等[13]研究发现PD-1在HL和个别T细胞淋巴瘤中表达上调，但在B细胞淋巴瘤中未见表达；同时还证实了在H/RS细胞中可发现PD-1的表达。这与Yamamoto等[12]的结果基本一致。这些结果可能为HL提供较好的免疫治疗相关策略。
Andorsky等[14]采用免疫组织化学及流式细胞术等方法检测并证实了PD-L1在DLBCL及间变大细胞淋巴瘤中高表达，进一步研究发现PD-L1可能会阻碍抗肿瘤免疫反应，从而成为一个新的淋巴瘤免疫疗法。Lina等[15]分析显示在DLBCL中能检测到PD-L1的表达，并证明肿瘤细胞能增强PD-1在活化T细胞中的表达，通过此研究进一步发现PD-1在DLBCL中的过表达，提示该信号通路也许参与了DLBCL的免疫逃逸，并与其恶性程度及预后密切相关。Hawkes等[16]的结果基本同上述研究，同时还证明了PD-L1高表达并不存在于所有DLBCL中，只存在于伴9p24.1基因突变的原发纵隔DLBCL、富于T细胞的DLBCL和EB病毒（EBV）阳性的DLBCL中。Kiyasu等[17]也进行了进一步的研究，结果发现PD-L1+的患者比PD-L1-的患者预后差，总生存（OS）也存在明显差异。
Krishnan等[18]采用免疫组织化学法检测了PD-1及PD-L1在PTCL组织中的表达情况，发现PD-1在PTCL非特殊型淋巴瘤组织中均明显高表达。吕学文等[19]研究发现PD-L1定位于淋巴瘤细胞的胞质，而PD-1定位于淋巴细胞的胞膜。并通过一系列实验发现淋巴结组织中PD-1的阳性率低于PD-L1。且PD-1及PD-L1阳性患者的生存期显著降低，且都比相应的阴性患者短。同时还发现PD-1的表达与疗效呈负相关，PD-L1的表达与疗效无关。赵越和卜庆[20]与吕学文等[19]的研究结果基本一致。通过这些研究结果综合考虑PTCL患者的预后较差以及对化疗药物敏感性差等原因可能与T细胞高表达免疫抑制分子，从而逃避机体杀伤相关。
韩丽娟等[21]分别用荧光定量PCR（RQ-PCR）及免疫组织化学法检测了人ENKTL组织及细胞系中PD-L1和PD-1的表达水平，同时检测了患者外周血淋巴细胞中PD-1的表达水平，研究结果发现细胞株中PD-L1mRNA的表达水平显著高于正常的NK细胞；PD-L1在NKTL中的阳性表达率明显高于鼻炎组织；PD-L1的表达水平与分期、乳酸脱氢酶（LDH）水平和Ki-67水平呈正相关；PD-L1表达水平与国际预后指数（IPI）评分、治疗疗效均呈负相关。Chen等[22]用免疫组织化学法检测了ENKTL石蜡包埋组织中PD-L1的表达，结果发现PD-L1在肿瘤细胞及肿瘤浸润的单核巨噬细胞上明显高表达，这与韩丽娟等[21]的研究结果基本一致，也预示着PD-L1可能参与了结外NK/T细胞淋巴瘤的免疫逃逸。Durand-Panteix等[23]研究PD-L1与EBV间的关联时发现，PD-L1分泌的IL-10可致使机体发生EBV，从而发生免疫抑制反应，而NK/T细胞淋巴瘤的发病又与EBV的感染密切相关，考虑PD-L1或许是通过感染EBV的免疫抑制在NKTL发病过程中起关键作用。Fang等[24]研究发现在鼻咽癌细胞株中，EBV+细胞株中的PD-L1的表达水平明显高于EBV-细胞株；且EBV感染在LMP1介导下能明显提高PD-L1的表达；而高表达PD-L1患者的无病生存（DFS）较差。
在FL患者的活组织检查及细胞中可见PD-1的表达，且表达在不同的瘤内T细胞子集（如滤泡性辅助性T细胞和一些幼稚T细胞）中。Myklebust等[25]采用免疫组织化学和离体培养等方法检测显示，PD-1在FL TIL和外周T细胞淋巴瘤中均高表达。Yang等[26]应用免疫组织化学及流式细胞术等方法检测了PD-1在滤泡淋巴瘤中的表达情况以及其表达对FL患者的影响，结果显示在FL的肿瘤细胞微环境中有大量的PD-1的表达，同时也证实了PD-1/PD-L1信号通路在T细胞介导的免疫反应中的重要作用。Richendollar等[27]研究结果同Yang等[28]，通过枚举一系列PD-1阳性T细胞在肿瘤细胞微环境中的例子来证明PD-1阳性T细胞可能是FL预后不良的指标。
Wang等[29]采用RT-PCR和Western blot等方法检测了MCL细胞株中PD-L1的表达情况，结果显示MCL患者细胞表面PD-L1的表达水平高于健康人。此外，MCL细胞表面的PD-L1和PD-1结合，能明显抑制肿瘤细胞抗原诱导的T细胞增殖。这些结果共同说明PD-L1能直接阻断MCL反应性T细胞对MCL细胞的靶向杀伤作用，从而提供了更好的治疗思路。
对PD-1/PD-L1信号通路的研究证实，PD-L1在肿瘤细胞表面的表达可以使肿瘤逃避宿主免疫应答，是肿瘤增殖和转移的重要原因，如果抑制PD-1与PD-L1的结合，可增加T细胞的免疫反应，发挥抑制作用，从而逃避免疫系统对肿瘤细胞的清除，起到抗肿瘤作用。由于特异性杀伤肿瘤细胞的T细胞并不多，且在肿瘤免疫编辑过程中导致抗原免疫原性减低，进而构成免疫逃逸机制，使得肿瘤细胞逃避了T细胞的攻击。面对此问题，利用基因改造技术表达肿瘤特异性嵌合抗原受体的T细胞（CAR-T细胞）治疗技术发展迅速，体现了较好的靶向性、杀伤活性及持久性，为肿瘤免疫治疗提供了较为有效的解决方案。鉴于各种免疫治疗方法的层出不穷，能否联合2种以上的免疫治疗方法，达到扬长避短的效果，亟待进一步的研究。目前已有研究PD-1的抑制剂与细胞毒T淋巴细胞相关抗原4（CTLA-4）联合应用的实例，由于CTLA-4与PD-1发挥的免疫逃逸机制不同，CTLA-4能在早期抑制T细胞活化[30]，而PD-1则可使活化T细胞失活发挥作用。因此PD-1的抑制剂和CTLA-4联合应用可以获得更明显的抗肿瘤活性[31,32]。
近几年已有大量文献报道了关于PD-1/PD-L1信号通路在肿瘤细胞免疫逃逸和免疫应答中的重要作用，在多种实体瘤及血液系统的肿瘤中都呈现高表达。研究证实PD-1/PD-L1的抑制剂联合化疗已在较多实体瘤的免疫治疗中被证实有效，且能产生较强的抗肿瘤效应，但在淋巴瘤的治疗中报道尚少。而采用抗PD-1/PD-L1抗体与CAR-T疗法联合或是联合其他免疫靶点阻断剂的疗法也鲜见报道，仍需进一步的研究来验证。一旦取得突破性进展，将为淋巴瘤的治疗开辟一个新的领域，也将使淋巴瘤的治疗跨入一个新的时代。鉴于淋巴瘤具有恶性程度高、具有高度侵袭性和预后差等诸多不良因素，深入研究PD-1/PD-L1信号通路在淋巴瘤中的信号转导途径及分子生物学机制非常重要。
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