慢性粒细胞白血病（chronic myeloid leukemia，CML）是一种造血干细胞克隆性骨髓增殖性疾病。目前认为，bcr-abl融合基因的编码产物导致酪氨酸激酶活性失控，诱导细胞恶性转化和增殖，这是CML的发病机制之一^[1]。2000年以后，一代酪氨酸激酶抑制剂（tyrosine kinase inhibitors，TKI）伊马替尼（IM）取代了传统治疗方法，成为CML治疗的一线方案。但随着IM应用时间的延长和病例数的扩大，耐药问题已成为临床研究的焦点。ABL1激酶区突变是最常见的耐药原因，其中T315I突变导致IM高度耐药，且对二代TIK呈现耐药性，成为困扰临床的棘手问题。博纳替尼（ponatinib）是唯一的临床上可使用的对T315I敏感的TKI，可有效抑制FLT3、bcr-abl、PDGFR、c-kit等酪氨酸激酶的活性。TKI联合其他药物可能清除CML微小残留病灶，减少耐药和疾病进展，有望成为CML靶向治疗的新方向，这些药物包括信号转导抑制剂、细胞周期调节剂以及细胞免疫制剂。现报道1例经亚砷酸（ATO）、干扰素（IFN）联合TKI治疗的原发T315I突变CML患者。

患者，女性，51岁，2013年6月8日因右上腹肿块20 d入院。查体：全身皮肤黏膜未见出血点，胸骨无压痛，全身浅表淋巴结未见肿大。肝脏肋缘下未触及，脾脏肋缘下可触及，Ⅰ线12 cm，Ⅱ线14 cm，Ⅲ线3 cm，无压痛。血常规：白细胞计数（WBC）125.91×10⁹/L，血红蛋白（Hb）104 g/L，血小板计数（Plt）124×10⁹/L。骨髓穿刺：有核细胞增生活跃，原始粒细胞0.03，早幼粒细胞0.01，嗜碱性粒细胞0.30，偶见花型核红细胞，碱性磷酸酶（NAP）阳性率52%，NAP积分99；外周血涂片：嗜碱性粒细胞0.30。免疫分型：CD34⁺和（或）CD117⁺母细胞约占有核细胞总数11%，为原始或幼稚髓系细胞，免疫表型为CD34⁺，CD117⁺，CD33部分+（6.0%），人类白细胞抗原（HLA）-DR⁺，CD13⁺，CD7部分+，CD56^-，CD19^-，CD10^-，CD3^-，CD5^-，粒细胞比例明显增多，免疫表型CD15、CD16、CD13、CD11b可见明显表达紊乱，部分粒细胞异常表达CD117，可见21.2%嗜碱性粒细胞，8%嗜酸性粒细胞。bcr-abl 210/abl为0.83。染色体核型：46，XX，t（9；22）[20]。留取标本未做abl1激酶区突变检测。诊断为：CML-加速期，Sokal评分1.28，高危组。给予羟基脲口服及水化、碱化治疗，血象降至正常。2013年7月8日开始口服IM（400 mg，1次/d）靶向治疗。2013年8月5日查血常规：WBC 5.2×10⁹/L，Hb 77 g/L，Plt 9×10⁹/L。遂停药，给予成分输血支持治疗。2013年8月12日出现发热、畏寒、寒战、腹泻，给予头孢哌酮钠舒巴坦钠、丁胺卡那霉素、注射用伏立康唑治疗，胸部CT平扫：双肺感染；双侧胸腔积液，心包积液。脑钠肽（BNP）655 pg/ml，给予强心、利尿及抗感染治疗后症状好转。2013年8月30日血象恢复，继续口服IM（400 mg，1次/d）靶向治疗。2013年12月5日骨髓穿刺：有核细胞增生明显减低，未见原始粒细胞，早幼粒细胞0.01，中幼粒细胞0.035，晚幼粒细胞0.075。bcr-abl 210/abl为0.09。染色体核型：46，XX，t（9；22）[20]。继续口服IM（400 mg，1次/d）靶向治疗。2014年3月10日血常规：WBC 4.8×10⁹/L，Plt 799×10⁹/L。骨髓穿刺：有核细胞增生减低，原始粒细胞0.005，早幼粒细胞未见，嗜碱性粒细胞0.145，外周血嗜碱性粒细胞0.225。染色体：46，XX，t（9；22）[20]。入院留取的标本检测abl1激酶区发现T315I突变。遂将IM加量至600 mg，联合ATO 10 mg第1天至第5天、第8天至第12天、第15天至第19天治疗。患者因经济原因，未行HLA配型检测。2014年4月10日骨髓穿刺示：有核细胞增生减低，原始粒细胞0.005，中幼粒细胞0.046，晚幼粒细胞0.134，嗜碱性粒细胞0.001 4，外周血未见嗜碱性粒细胞。血常规：WBC 4.5×10⁹/L，Hb 98 g/L，Plt 189×10⁹/L。评价病情为完全血液学缓解（CHR）。将IM联合ATO更换为尼洛替尼400 mg 2次/d，联合IFN-α 600万U，2次/周治疗。2014年5月22日骨髓穿刺示：有核细胞增生活跃，原始粒细胞0.002，中幼粒细胞0.088，晚幼粒细胞0.128，嗜碱性粒细胞0.006，外周血未见嗜碱性粒细胞。2014年6月30日骨髓穿刺示：有核细胞增生减低，中幼粒细胞0.046，晚幼粒细胞0.134，嗜碱性粒细胞0.014，外周血未见嗜碱性粒细胞。2014年10月10日骨髓穿刺：有核细胞增生活跃，原始粒细胞0.002，早幼粒细胞0.004，嗜碱性粒细胞0.010，外周血未见嗜碱性粒细胞。染色体：46，XX，t（9；22）[5]/46，XX[15]。bcr-abl 210/abl为0.61，T315I突变消失。

第一代TKI IM的应用提高了CML的治疗效果，明显改善了患者预后。但仍有10%~20%服用IM的患者出现耐药而导致治疗失败^[2]。研究认为，IM治疗CML发生耐药的主要机制是导致bcr-abl激酶区点突变，最常见的G250、Y253、E255、T315、M35l、F359和H396突变占突变总数的2/3。因T315I患者应用二代TKI尼洛替尼和达沙替尼治疗均无效，成为临床治疗的难题^[3]。本例患者初诊时留取标本未进行检测，当疗效不佳时对治疗前标本检测abl1激酶区发现T315I突变，属原发突变。目前认为，CML患者在TKI治疗的压力下，TKI耐药的克隆会获得增生优势，最终成为优势克隆，这是继发耐药的机制之一，而查阅相关文献，鲜见原发T315I突变的相关报道。本例患者初诊时为加速期，Sokal评分1.28，通过Cox模型计算其相对危险度为高危组，同时存在原发T315I突变，原发突变是否可作为CML患者的独立危险因素，尚需进一步扩大病例数进行证实。目前，对于TKI治疗期间疗效不佳、疗效丧失或有任何进展迹象的患者均推荐进行bcr-abl激酶区突变检测。金洁和阴秀峰^[3]认为，对于就诊时已经处于加速期或急变期的患者，应该在使用TKI前检测bcr-abl激酶区突变，并根据检查结果选择合适的药物。Sokal评分作为CML常用的预后危险模型，其意义在传统化疗、IFN及TKI治疗的患者中都得到了证实。对于Sokal评分高危的患者，是否需要早期进行bcr-abl激酶区突变检测，也是我们需要解决的问题。

ATO可诱导细胞凋亡，抑制肿瘤细胞生长。罗晶珠等^[4]研究发现，ATO可以抑制T315I的IM耐药bcr-abl突变细胞生长，诱导细胞凋亡，而且对IM耐药的bcr-abl突变细胞的抑制作用明显强于对IM敏感的bcr-abl突变细胞株32Dp210的抑制作用。ATO对bcr-abl野生型和耐药突变型细胞株均有显著的生长抑制和诱导凋亡作用，并且与野生型细胞相比对耐药突变型细胞株的作用更强。李小丰等^[5]研究显示，ATO具有下调bcr-abl蛋白水平、抑制酪氨酸激酶活性、阻断其下游PI3K-AKT和JAK-STAT5信号途径等作用，对T315I突变的KBM5细胞（KBM5R细胞）增殖具有明显的抑制作用，可导致细胞G/M期阻滞、诱导细胞凋亡，并且ATO对KBM5R细胞的增殖抑制和诱导凋亡作用明显强于野生型KBM5细胞。研究显示，ATO可能通过作用于Hedgehog通路而影响CML干细胞的数量，从而达到治疗的作用^[6]。ATO对K562细胞有明显的增殖抑制作用，可在一定程度上诱导其向红系及巨核系分化，可能是通过抑制bcr-abl融合基因自身磷酸化从而使下游造血分化因子TALl、BTGl受到影响^[7]。本例CML患者，原发bcr-abl激酶区T315I突变，应用ATO联合TKI治疗1个周期后，复查骨髓穿刺达CHR，治疗有效，提示ATO联合TKI可能成为T315I突变CML患者的一种有效治疗手段。

早在IM问世前，IFN是CML慢性期患者的首选治疗。它具有抗增殖及免疫调节作用，可使10%~30%的CML慢性期患者达到完全细胞遗传学缓解（CCyR）。单药IFN治疗CML的CHR速度慢且获得CCyR率低。近年研究发现，IFN有选择性地抑制CML克隆增生，纠正CML祖细胞的黏附缺陷及刺激机体对CML的免疫反应，有可能促使休眠状态干细胞进入细胞循环，增加它们对化疗或靶向治疗的敏感性^[8]。基础研究认为，TKI无法作用于CML干细胞可能是耐药和复发的机制所在^[9]。IFN联合TKI可使CML干细胞暴露于TKI，从而实现更深层次的分子学反应。de Lavallade等^[10]曾报道1例单独应用IFN-α治疗IM期间出现T315I突变的CML患者，在该报道中，随着IFN-α的应用，T315I突变的bcr-abl水平逐渐下降，总的bcr-abl转录水平相对稳定，这提示在单独应用IFN-α治疗期间，未发生突变的bcr-abl转录水平持续上升。为预防这种现象的发生，Itonaga等^[11]应用IM联合IFN-α治疗T315I突变的CML慢性期患者。该患者口服IM靶向治疗12个月后达CCyR；然而，18个月后不再为CCyR，并发现T315I突变，给予IM联合IFN-α 600万U/周治疗30个月后，患者重新获得CCyR，第51个月时检测T315I突变消失。本例CML加速期患者，单药IM 400 mg/d治疗8个月后，复查骨髓穿刺无细胞遗传学反应，IM一线治疗失败，检测bcr-abl激酶区突变为原发T315I突变，应用ATO联合IM 600 mg/d治疗1个周期后，疗效达CHR，更换为IFN联合尼洛替尼治疗6个月后，复查骨髓穿刺达部分细胞遗传学缓解，abl1激酶区T315I突变消失，治疗效果满意。

bcr-abl激酶区突变检测的时机和治疗是我们关注的问题。对于高危、进展期CML患者，若早期进行bcr-abl激酶区突变检测，根据检查结果及时选择合适的治疗药物，可能达到更好的治疗效果。原发T315I突变的出现需引起临床医生的重视，我们应用ATO、IFN联合TKI治疗原发T315I突变CML患者，疗效肯定，但因仅为个案，仍需积累病例观察疗效。