Castleman病（CD）是一类非肿瘤性淋巴组织增生性疾病，临床上分为局灶型CD（UCD）和多中心型CD（MCD）。滤泡树突细胞肉瘤（FDCS）是来源于树突细胞的一类非霍奇金淋巴瘤，可由CD转化而来。CD合并FDCS同时伴发副肿瘤天疱疮（PNP）和闭塞性细支气管炎（OB）临床罕见，预后极差。我们报道1例MCD合并FDCS伴PNP相关性OB患者，并复习相关文献。

患者，女性，45岁，因全身皮疹、口腔溃疡2周入院，主要表现为全身多处皮肤暗红色斑丘疹、瘙痒，口腔多发溃疡，伴乏力，无发热、盗汗及消瘦。查体：口唇黏膜溃疡，其上见血痂覆盖，扁桃体不大，肝肋缘下2 cm，脾肋缘下1 cm。血常规示：白细胞计数（WBC）8.68×10⁹/L，血红蛋白（Hb）144 g/L，血小板计数（Plt）312×10⁹/L。血生化示：白蛋白25.7 g/L，乳酸脱氢酶254 U/L，β₂微球蛋白、球蛋白、肝肾功能及电解质等正常；红细胞沉降率27 mm/1 h；血清蛋白电泳及免疫固定电泳未发现异常条带。术前传染病筛查和EB病毒DNA均阴性。左前臂病变皮肤活组织检查：表皮基底细胞广泛液化变性，真皮乳头组织疏松，密集淋巴细胞、组织细胞浸润，提示PNP。全腹CT示：左侧腹膜后包块，双侧腋窝及腹膜后淋巴结肿大（图1A）。腹部B型超声示：左中下腹探及低回声团块，考虑肿物为肾上腺来源。收入泌尿外科行腹部包块切除术，肉眼观察肿物呈结节状，大小7.8 cm×5.5 cm×9.2 cm，薄膜完整，切面灰白色，质地中等；显微镜下可见淋巴组织增生，淋巴滤泡形成，其中小血管增生，血管壁增厚伴透明变性（图1B）。滤泡间见大量梭形细胞，呈束状、席纹状排列；细胞边界不清，呈合体状；胞质较丰富，呈嗜酸性；核呈卵圆形或圆形；核质呈颗粒状，嗜碱性（图1C）。免疫组织化学示：淋巴细胞CD3⁺、梭形细胞CD21⁺、CD23⁺、vimentin⁺、CD68⁺、SAM⁺、S-100⁺、bcl-2⁺、CK^-、CD117^-、desmin^-，Ki-67阳性率10%~15%。符合CD合并FDCS。遂转入血液科，采用CHOP方案化疗，皮疹消退，口腔黏膜溃疡愈合。第4个周期化疗结束后，患者突发憋闷、气促，伴发热，无咳嗽、咳痰。查体：体温波动于37.8~38.9 ℃，左肺呼吸音降低，偶可闻及少许哮鸣音。血气分析：pH值7.41，PO₂ 68 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），PCO₂ 33 mmHg（吸氧4 L/min时），提示低氧血症，降钙素原及C反应蛋白正常，多次G试验及血培养阴性。肺功能检测示：重度阻塞性通气障碍（FEV₁% pre：45%，FEV₁/FVC：38%），弥散功能正常，支气管扩张试验阴性。胸部CT示：左肺密度不均匀，呈马赛克样分布，肺中叶支气管扩张（图1D）。经呼吸科及重症监护室（ICU）会诊后诊断为OB，予以大剂量糖皮质激素、吸入激素、扩张支气管等治疗后，呼吸困难进行性加重，治疗46 d后因呼吸衰竭死亡。

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图1

1例Castleman病合并滤泡树突细胞肉瘤伴闭塞性细支气管炎患者的影像学及病理检查结果

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1A：腹部CT示腹膜后见低密度包块，边界清楚，其中见辐射状钙化影；1B：腹膜后肿物淋巴组织增生，其中见透明样变小血管　HE　×200；1C：腹膜后肿物滤泡间呈束状或席纹状分布的梭形细胞　HE　×200；1D：胸部CT示左肺见不均匀斑片状低密度影，呈马赛克样分布，并见支气管扩张

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1例Castleman病合并滤泡树突细胞肉瘤伴闭塞性细支气管炎患者的影像学及病理检查结果

CD又名血管滤泡性淋巴结增生、巨大淋巴结病，组织学分型为透明血管型CD（HVCD）、浆细胞型及混合型。CD临床罕见，误诊率高，美国大数据显示CD的发病率为21/100万~25/100万^[1]，因此其发病机制尚不明了。许多学者认为其可能与人类免疫缺陷病毒（HIV）、人疱疹病毒8（HHV8）或EB病毒感染所致体内细胞因子及血管内皮因子调节异常有关。

在少数病例中，HVCD被认为是FDCS的诱因，是肿瘤进展的表现^[2]。2015年美国国立综合癌症网络（NCCN）发布的非霍奇金淋巴瘤指南首次包括了CD，认为CD的诊断依赖组织病理学及免疫表型，免疫分型表达非特异性淋巴细胞系抗原如κ/λ、CD3、CD19、CD20^[3]。FDCS具有滤泡树突细胞组织形态，特异性免疫表型为CD21、CD23及CD35^[4]。本病例有典型透明血管型CD组织学表现，背景淋巴细胞表达CD3，同时滤泡间梭形细胞的形态学及免疫分型同滤泡树突细胞，故符合CD合并FDCS的病理特点。HVCD的影像学表现有一定的特征性，常表现为肿块内可见钙化灶，新近的研究表明，¹⁸F-FDG PET-CT不仅能够发现病变的大小变化，而且其糖代谢变化对于评价临床疗效与治疗选择（尤其是MCD）至关重要^[5]。

HVCD好发于青年人，多表现为UCD，占CD的90%。UCD预后良好，手术切除后10年无病生存率为95%^[6]。本例患者尽管属于HVCD，但临床类型为MCD，预后差，生存期短。MCD的治疗尚未达成共识，前瞻性队列研究亦受到发病率低以及疾病进展迅速的限制，我们仅检索到一项白细胞介素6（IL-6）拮抗剂（siltuximab）治疗MCD的双盲随机试验，结果显示经siltuximab治疗的MCD患者病情明显改善^[7]。González等^[8]总结认为MCD的治疗应依据病因、病情（如HIV、HHV8感染）选择适当的治疗方案。FDCS的治疗目前主要采用化疗联合放疗，新型治疗方法仍在探索中，如表皮因子受体抑制剂及BRAF V600E抑制剂等，可能成为靶向治疗药物^[9,10]。

PNP是多种肿瘤的首发表现。Dong等^[11]对114例CD患者临床特征进行分析，合并PNP者达32.5%，提出PNP是CD预后不良因素。作为CD并发症，OB则常发生于疾病终末期。Lee等^[12]回顾性分析了关于伴发PNP及OB的文献，发现CD为最常见的原发肿瘤（占71.2%）。OB因病理活组织检查困难，目前主要通过临床诊断。针对OB的治疗大多以糖皮质激素及免疫抑制剂为主，也有文献报道大环内酯类药物有助于改善预后^[13]。本例患者以PNP为首发表现，手术切除肿瘤并联合化疗后病情曾好转，但伴发OB也符合临床诊断标准，最终因OB所致呼吸衰竭死亡。因此，CD患者的治疗应依据发病机制、不同亚型以及并发症，制定个体化治疗方案。