探讨儿童系统性EB病毒阳性T细胞淋巴组织增殖性疾病（CSEBV+ T-LPD）的临床病理特征及免疫表型。
通过免疫组织化学、原位杂交、基因重排技术，分析11例CSEBV+ T-LPD患者临床病理特征，并进行随访。
临床特征：男性5例，女性6例，中位年龄13岁（3~19岁），中位病程6个月（3~25个月）。其中4例诊断为淋巴瘤，男女各2例，中位年龄15岁，中位病程4.5个月。11例患者主要症状有反复持续发热（10例）、多发淋巴结肿大（10例）、脾大（7例）、肝大（4例）。组织病理学特征：4例淋巴瘤患者表现为淋巴细胞片状或弥漫性增生，细胞体积中等偏大，增生细胞较单一；7例良性病变者增生细胞较混杂，增生淋巴细胞散在其中，体积中等偏大或大。免疫表型：全部患者增生细胞大多数为T细胞，均强弱不等地表达CD3ε。2例淋巴瘤患者、1例良性病变者中CD8单阳性，4例淋巴瘤患者、1例良性病变者有T细胞抗原丢失。全部患者EBV-EBER阳性。T细胞受体（TCR）基因检测：3例淋巴瘤患者、1例良性病变者检测到克隆性重排。病理分级：淋巴瘤患者均为A3级，良性病变者1例为A2级、6例为A1级。
CSEBV+ T-LPD是一系列涵盖不同发展阶段的疾病谱，诊断需结合临床特征、病理形态、免疫表型、EBV-EBER原位杂交及TCR基因检测等综合分析。患者年龄偏大，增生细胞较单一、弥漫或片状，CD8单阳性，T细胞抗原丢失尤其CD5、EBV-EBER高表达，TCR克隆性重排，病理分级为A3级等因素对于鉴别良、恶性病变可能有重要提示意义。
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EB病毒（EBV）是一种嗜人类淋巴细胞的DNA病毒，属于疱疹病毒4型（HHV-4），我国人群的感染率较高（近90%），大多数人终身EBV潜伏感染而无任何症状，少数情况下可引起严重的相关性疾病，特别是良性或恶性的淋巴组织增殖性疾病。儿童系统性EBV阳性T细胞淋巴增殖性疾病（CSEBV+ T-LPD）是世界卫生组织（WHO）（2008）造血与淋巴组织肿瘤分类中新增的一组与EBV相关的肿瘤类型[1]，1978年由Virelizier等[2]首次报道，目前此疾病的报道主要在日本、韩国、秘鲁和中国[3,4]，其他西方国家罕见[5]。严重威胁儿童和青少年健康甚至生命，该病以EBV感染的细胞毒性T淋巴细胞增生为主要特征。在我国，CSEBV+ T-LPD临床上有从良性到恶性的发展过程，其组织学改变亦缺乏相对客观的病理特征，病理表现跨越了从多形性到单形性的改变[6]，最后可进展为淋巴瘤，而如何判断其良恶性目前仍是难题。我们回顾了11例CSEBV+ T-LPD病例临床资料，并结合文献对其临床特征、病理学特点、免疫表型、细胞克隆性及病理分级等进行分析和总结。
根据文献[7,8,9,10]确定CSEBV+ T-LPD病例入选标准：（1）年龄<20岁（有日本及我国学者将成年人系统性EBV+ T-LPD定为年龄≥20岁[11,12]）；（2）侵袭性临床过程或类似传染性单核细胞增多症（IM）反复持续3个月以上；（3）EBV-EBER标记的是CD3ε阳性异型T淋巴细胞；（4）EBV-EBER阳性细胞位于T细胞丰富区域；（5）不能用其他疾病解释的慢性病程，均无器官移植及免疫缺陷病史。收集2012年5月至2016年12月北京大学医学部病理学系淋巴瘤实验室会诊病例共11例，均符合CSEBV+ T-LPD的诊断标准。
采用EnVision方法，二氨基联苯胺（DAB）显色，阳性信号为棕黄色。所用一抗主要有CD20、CD3ε、CD4、CD8、CD56、TIA-1、Ki-67。部分病例还加染了鉴别诊断的相关抗体。试剂均购自丹麦Dako公司。每个抗体均设阳性和阴性对照。结果判断采用半定量分析：阳性细胞数<10%为阴性（-）；10%~30%为弱阳性（+）；31%~75%为中度阳性（++）；>75%为强阳性（+++）。
EBER探针购自北京中杉金桥生物公司，甲基绿复染细胞核。阳性对照采用已知EBV阳性的淋巴结组织。结果分析：胞核出现蓝紫色颗粒为阳性信号。判断标准：阳性细胞数<5%为阴性（-）；5%~20%为弱阳性（+）；21%~40%为中度阳性（++）；>40%为强阳性（+++）[13]。
每例取5 μm蜡卷10个，采用QIAamp DNA FFPE核酸纯化试剂盒提取细胞DNA，经过蛋白酶K消化后萃取出来。采用BIOMED-2聚合酶链反应（PCR）方法对TCR基因克隆性重排进行检测。具体方法参考文献[14]。
根据2008年Ohshima等[15]基于病理形态和分子方面提出的EBV+ T-LPD分级标准为依据，（1）A1级：多形性淋巴组织增殖，EBV感染细胞呈多克隆性增殖，无单克隆性增生；（2）A2级：多形性淋巴组织增殖，EBV感染细胞呈单克隆性增生；（3）A3级：单形性淋巴组织增殖（T细胞或NK细胞淋巴瘤/白血病），EBV感染细胞呈单克隆性增生；（4）B级：单形性淋巴组织增殖（T细胞淋巴瘤），EBV感染细胞呈单克隆性增生，伴暴发性侵袭性临床过程。
11例患者大多来自华北和华东地区，包括湖北省3例，辽宁省1例，甘肃省1例，河南省1例，江苏省1例，河北省1例，内蒙古自治区1例，四川省1例，陕西省1例。男性5例，女性6例，中位年龄13岁（3~19岁）；中位病程6个月（3~25）个月。主要症状有反复持续发热（10例）、多发淋巴结肿大（10例）、脾大（7例）、肝大（4例），伴皮疹2例。外周血EBV-DNA阳性4例，EBV抗体阳性1例，其余6例情况不详。取材部位肝、脾1例，淋巴结、鼻咽及皮肤1例，腮腺1例，脾1例，淋巴结7例。进展为淋巴瘤者4例，其中男性2例，女性2例，中位年龄15岁；中位病程4.5个月（4~6个月）。11例CSEBV+ T-LPD患者临床及随访资料见表1。
11例儿童系统性EB病毒阳性T细胞淋巴组织增殖性疾病（CSEBV+ T-LPD）患者的临床及随访资料
11例儿童系统性EB病毒阳性T细胞淋巴组织增殖性疾病（CSEBV+ T-LPD）患者的临床及随访资料
| 序号 | 性别 | 年龄（岁） | 部位 | 病程（个月） | 主要临床表现 | 治疗 | 随访时间及情况 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 女 | 13 | 肝、脾 | 5 | 反复发热，肝脾大，无淋巴结大，外周血EBV⁃DNA阳性，具体拷贝数不详 | 化疗 | 4个月，确诊后1个月行造血干细胞移植，现情况良好，血中EBV⁃DNA阴性 |
| 2 | 男 | 10 | 淋巴结 | 6 | 反复发热，颌下及颈部淋巴结肿大 | 抗感染治疗后曾有所好转 | 2个月，死亡（全身淋巴结肿大） |
| 3 | 女 | 18 | 皮肤、鼻咽、淋巴结 | 4 | 反复发热，伴畏寒、寒战，双颈部淋巴结肿大，多处皮疹 | 不详 | 失访 |
| 4 | 男 | 19 | 脾 | 4 | 反复发热，肝脾大，多发淋巴结肿大 | 不详 | 1个月，死亡（反复发热） |
| 5 | 女 | 5 | 淋巴结 | 6 | 反复发热，肝脾大，淋巴结肿大 | 激素、丙种球蛋白冲击，更昔洛韦抗病毒并给予中药调理 | 5个月，现情况良好，淋巴结明显缩小 |
| 6 | 男 | 16 | 淋巴结 | 6 | 发热，脾大，淋巴结肿大，外周血EBV⁃DNA阳性，具体拷贝数不详 | 未用药 | 4个月，现情况良好，已不发热，肿大淋巴结缩小 |
| 7 | 女 | 5 | 淋巴结 | 3 | 多发淋巴结肿大，无发热，肝脾不大 | 不详 | 失访 |
| 8 | 女 | 3 | 腮腺 | 4 | 间断发热，淋巴结肿大 | 化疗8周后病情未缓解 | 失访 |
| 9 | 男 | 18 | 淋巴结 | 25 | 发热 ，脾大，多发淋巴结肿大，外周血EBV⁃DNA阳性，具体拷贝数不详 | 抗病毒 | 24个月，现情况良好，肿大淋巴结缩小 |
| 10 | 女 | 18 | 淋巴结 | 7 | 反复发热，脾大，多发淋巴结肿大，皮疹，外周血EBV ⁃DNA 5.89×103拷贝/ml | 抗感染、激素治疗，化疗（甲氨蝶呤） | 6个月，确诊3个月后行造血干细胞移植，现情况良好，血中EBV⁃DNA阴性 |
| 11 | 男 | 4 | 淋巴结 | 6 | 发热，肝脾大，双侧颈部淋巴结肿大，外周血EBV⁃CA⁃IgG阳性，具体滴度不详 | 抗感染、抗病毒治疗 | 1个月，现情况良好，肿大淋巴结较前缩小 |
注：病程指起病至随访结束时间，其中例2、4指起病至死亡时间，例1、10为起病至造血干细胞移植的时间
例1：脾索及脾窦内见多量体积中等偏大淋巴样细胞增生浸润，细胞较单一，可见噬血现象；肝窦及汇管区多量淋巴样细胞增生浸润，形态同脾脏。例2：淋巴结淋巴滤泡消失，增生细胞较单一，弥漫呈片状，细胞体积中等偏大。例3：皮肤组织、真皮浅层及皮下可见体积中等大小淋巴样细胞增生浸润、较单一；鼻咽部多量淋巴样细胞浸润，形态同皮肤；淋巴结局灶可见淋巴滤泡结构，体积中等淋巴样细胞增生浸润，形态同皮肤、鼻咽部。例4：脾脏组织弥漫单一性淋巴样细胞增生浸润，细胞体积中等偏大，散在体积巨大的细胞，胞质丰富，伴噬血现象（图1A）。例5：淋巴结淋巴滤泡消失，增生细胞较混杂，多量增生细胞体积较大，可见成熟的小淋巴细胞灶。例6：淋巴结淋巴滤泡结构存在，增生细胞较混杂，可见浆样细胞。例7：淋巴结淋巴滤泡消失，增生细胞体积大，可见片状凝固性坏死及残存小淋巴细胞灶。例8：涎腺组织，导管周围多量淋巴细胞增生浸润，大部分细胞体积中等，散在少数体积较大的细胞，可见核仁。例9：淋巴结淋巴滤泡不明显，增生细胞较混杂，可见体积中等偏大的淋巴样细胞，其间散在大细胞，部分区域似有坏死，可见残存小淋巴细胞灶。例10：破碎淋巴组织，未见明确淋巴滤泡结构，可见坏死，增生细胞为体积中等偏小淋巴样细胞，散在嗜酸性粒细胞（图1B）。例11：淋巴结残留淋巴滤泡结构，增生细胞较混杂，部分增生细胞体积中等，胞质少，核类圆形。
1A：脾脏组织增生细胞体积中等偏大，散在体积巨大的细胞，并可见噬血现象（箭头所示）HE ×400；1B：淋巴组织增生细胞体积中等偏小，可见散在组织细胞及嗜酸性粒细胞HE ×400；1C：CD3ε阳性IHC ×200；1D：TIA-1阳性IHC ×200；1E：Ki-67阳性IHC ×200；1F：EBV-EBER原位杂交×200
11例患者大多数为T细胞增生，明显多于B细胞，均不同程度地表达CD3ε（图1C），同时表达TIA-1（图1D），不表达CD56。4例淋巴瘤患者中2例CD8单阳性，2例CD8及CD4双阳性，且CD4与CD8数量相当；7例良性病变者中1例CD8单阳性，6例CD8及CD4双阳性，CD8与CD4数量亦相当。4例淋巴瘤患者中，Ki-67增殖指数2例≤30%，1例31%~75%，1例>75%（图1E）；7例良性病变者1例≤30%，4例31%~75%，2例>75%。4例淋巴瘤患者均有T细胞抗原丢失（例1、例2示CD5，例3示CD5、CD7，例4示CD2）；7例良性病变者仅1例有T细胞抗原丢失（例8示CD5）（表2）。
11例儿童系统性EB病毒阳性T细胞淋巴组织增殖性疾病（CSEBV+ T-LPD）患者的主要免疫表型、EB病毒原位杂交、T细胞受体（TCR）基因重排及病理分级结果
11例儿童系统性EB病毒阳性T细胞淋巴组织增殖性疾病（CSEBV+ T-LPD）患者的主要免疫表型、EB病毒原位杂交、T细胞受体（TCR）基因重排及病理分级结果
| 序号 | CD3ε | CD4 | CD8 | TIA⁃1 | CD56 | Ki⁃67（%） | EBER（%） | PCR⁃TCR基因重排 | 病理分级 | 病变性质 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | + | - | + | +++ | - | 30 | 80 | + | A3 | 淋巴瘤 |
| 2 | +++ | +++ | ++ | +++ | - | 60 | 60 | + | A3 | 淋巴瘤 |
| 3 | +++ | + | + | +++ | - | 30 | 80 | + | A3 | 淋巴瘤 |
| 4 | +++ | - | + | ++ | - | 90 | 70 | - | A3 | 淋巴瘤 |
| 5 | +++ | + | + | ++ | - | 30 | 10 | - | A1 | 良性肿瘤 |
| 6 | +++ | + | ++ | ++ | - | 70 | 30 | - | A1 | 良性肿瘤 |
| 7 | ++ | - | +++ | +++ | - | 85 | 60 | - | A1 | 良性肿瘤 |
| 8 | ++ | + | +++ | +++ | - | 80 | 80 | - | A1 | 良性肿瘤 |
| 9 | +++ | +++ | +++ | +++ | - | 60 | 30 | + | A2 | 良性肿瘤 |
| 10 | +++ | ++ | + | +++ | - | 60 | 60 | - | A1 | 良性肿瘤 |
| 11 | +++ | ++ | +++ | +++ | - | 40 | 15 | - | A1 | 良性肿瘤 |
阳性信号定位于细胞核上。4例淋巴瘤患者均强阳性，阳性细胞百分数平均73%（图1F）；7例良性病变者中2例弱阳性，2例中度阳性，3例强阳性，阳性细胞百分数平均45%（表2）。
4例淋巴瘤患者中3例获得克隆性重排，7例良性病变者中仅1例获得克隆性重排（表2）。
4例淋巴瘤患者病理分级均为A3级，7例良性病变者中1例为A2级，6例为A1级（表2）。
本研究发现大部分CSEBV+ T-LPD病例来源于我国华北及华东地区，提示上述地区可能为疾病高发区。女性略多于男性，但本研究中诊断为淋巴瘤的4例中男女比例相同，有研究报道该病发病无性别倾向[16]。进展为淋巴瘤的4例患者中位年龄15岁，略高于整体中位水平（13岁）。淋巴瘤患者病程较良性者短近2个月。
CSEBV+ T-LPD的临床表现多种多样。本研究发现最常累及的部位是淋巴结，其次是脾、肝、皮肤，并常有反复持续发热，多为中、高度。但文献[17]报道最常累及肝、脾，其次是淋巴结、骨髓、皮肤和肺等，与本研究存在差异，提示可能存在人种差异，需要加大样本量进一步证实。其中淋巴瘤患者临床表现与良性病变者无明显差异。
本研究中淋巴瘤患者多表现为淋巴细胞片状或弥漫性增生，细胞体积中等偏大，增生细胞较单一，其中2例脾脏均可见噬血现象；7例良性病例增生细胞较混杂，增生淋巴细胞散在其中，体积中等偏大或大，其中2例可见片状凝固性坏死。我们推测增生细胞体积大小或有无坏死对鉴别良恶性可能无太多意义，增生细胞的单一性、弥漫或片状排列方式可能对恶性病变更具有提示作用。
本研究结果还提示：（1）免疫组织化学示11例增生细胞主要是CD3ε阳性T淋巴细胞，且均中、强度表达TIA-1，良、恶性病变之间无明显差别。（2）4例淋巴瘤患者中2例CD8单阳性，2例CD8及CD4双阳性，且CD8与CD4数量相当；7例良性病变者中1例CD8单阳性，其余6例CD8及CD4双阳性，CD8与CD4数量亦相当；整体上以CD8阳性稍占优势，绝大多数病例CD4与CD8数量相当，与Paik等[18]的报道相吻合。CD8单阳性对良、恶性病变的鉴别意义有待进一步证实。（3）4例淋巴瘤患者均有不同T细胞抗原丢失，且以CD5为主，良性病变者仅1例，亦为CD5丢失，推测T细胞抗原的丢失尤其CD5可能对鉴别良、恶性病变有提示意义。（4）4例淋巴瘤患者Ki-67增殖指数30%~90%，平均53%；7例良性病变者30%~85%，平均61%。可能由于样本量少，缺乏代表性。（5）全部病例EBER均阳性，主要是体积中等、中等偏大或大细胞，主要分布在T细胞区。4例淋巴瘤患者均为强阳性，良性病变者3例强阳性（43%），提示EBER高表达可能对鉴别良、恶性病变有一定提示作用。（6）4例淋巴瘤患者中3例检测到T细胞克隆性增生；另外1例细胞呈明显单一性增生，并且有T细胞抗原丢失，但未获得克隆性增生，推测可能存在假阴性可能。7例良性病变中6例均未获得T细胞的克隆性增生，仅1例获得克隆性重排，但此例形态上为多形性淋巴组织增生。可见TCR基因检测对鉴别良、恶性病变有提示意义，但需要结合细胞形态综合判断。另外标本质量至关重要，应及时固定，以免影响TCR基因重排结果。若基因重排结果与组织病理学观察存在差异，应更换实验室重新进行检测。（7）淋巴瘤患者病理分级全部为A3级，良性病变者6例为A1级，1例为A2级，无A3级，提示病理分级可能对良、恶性病变的鉴别有意义。
CSEBV+ T-LPD发病机制至今仍未明确，可能与细胞毒性T细胞的激活以及T细胞介导的EBV持续感染有关。EBV感染初期，首先感染B细胞并在其内复制，随后激活细胞毒性T细胞，攻击B细胞，因此T细胞对EBV反应存在缺陷可能在本病的发病机制中起重要作用[19]。此外，感染EBV的细胞毒性T细胞表达有限的病毒蛋白抗原[20]，被EBV感染的T细胞可以有效逃避宿主的免疫监视反应。同时，部分伴有噬血细胞综合征的患者，其CD8阳性的T细胞是EBV感染的主要靶细胞[21]。
（1）结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤：NK/T细胞淋巴瘤临床上侵袭性强，进展迅速，鼻咽部常受累及，且肿瘤细胞CD56多为阳性。本研究中例3虽有鼻咽部病变，但已有5年皮损病史，且逐渐扩散至全身，鼻咽、皮肤及淋巴结病理形态上为相同的淋巴细胞增生浸润，结合全身病变，综合分析归入CSEBV+ T-LPD更为恰当。可见存在多部位病变时，应尽可能多部位取材。（2）传染性单核细胞增多症（IM）：以儿童和青年人为主，起病急，临床过程呈自限性，外周血白细胞增高或正常，可查见"异常淋巴细胞"。T区易见斑驳状，可能有B细胞分化谱，基质或间质不增多。CD3ε阳性细胞主要为小淋巴细胞。活化滤泡母细胞和免疫母细胞部分表达CD20和CD30，但强弱不等。（3）侵袭性NK细胞白血病：常见于成年人，肿瘤细胞表达NK细胞标志物CD56，TCR基因重排阴性。（4）经典霍奇金淋巴瘤（CHL）：当增生细胞较混杂，且散在体积较大的细胞呈霍奇金样细胞时，易误诊为CHL（如例9）。但是，CHL常仅表现为颈部无痛性肿块，很少出现发热或仅有低热。霍奇金细胞可同时表达CD30和CD15，CD30常强阳性，PAX-5弱表达，MUM1强表达，EBV-EBER阳性细胞主要为霍奇金样细胞。而例9中EBV-EBER阳性细胞主要为体积偏大的细胞。
CSEBV+ T-LPD目前尚缺乏统一有效的治疗方案，多为暂时缓解，很少有彻底根治的病例。治疗方法多种多样，包括抗病毒、免疫调节剂、糖皮质激素、化学药物、骨髓移植和中药治疗等，但多数病例疗效欠佳。有研究表明，造血干细胞移植可清除EBV感染的细胞，重建EBV特异性细胞免疫，且具有移植物抗肿瘤效应，但出现移植相关并发症风险高，5年生存率为53%[22]。本研究中有2例进行了造血干细胞移植，1例为淋巴瘤患者，1例为良性病变者，现已分别随访4、6个月，患者全身情况良好，且血中EBV转阴性，但远期疗效还有待于进一步观察。
CSEBV+ T-LPD总体预后不良，死亡率高[23]，相当一部分患者因严重并发症或进展为淋巴瘤而死亡。本组获得随访的3例淋巴瘤患者中，2例分别在确诊1、2个月后死亡；获得随访的4例良性病变患者有2例仅接受基本抗病毒治疗，1例未接受任何治疗，目前均情况良好，肿大淋巴结明显缩小。可见进展为淋巴瘤的患者预后明显差，死亡率高。
综上所述，CSEBV+ T-LPD临床表现无特异性，极易引起误诊，诊断需结合临床特征、病理形态、免疫表型、EBV-EBER原位杂交及TCR基因检测等综合分析。患者年龄偏大，增生细胞较单一、弥漫或片状，CD8单阳性，T细胞抗原丢失尤其CD5，EBV-EBER高表达，TCR克隆性重排，病理分级为A3级等因素对于鉴别良、恶性病变可能有提示意义。且CSEBV+ T-LPD是一系列涵盖不同发展阶段的疾病谱，EBV感染的T细胞早期呈多克隆或寡克隆性增生，后期往往进展为单克隆性增生，如由良性增殖性疾病进展为淋巴瘤，则预后更差，死亡率更高，故从其中鉴别出淋巴瘤亦有重要的临床意义。由于本研究病例数较少，结论有一定的局限性，还需要加大样本量，并与多中心合作，进行进一步研究。
无
