淋巴瘤病理诊断是临床病理诊断的难题之一，甚至是难中之冠。免疫组织化学标记是当前淋巴瘤诊断常用和不可或缺的辅助诊断技术。通过免疫表型的特点区别正常、良性及非典型增生，再通过不同表型来确定淋巴瘤类型。而常用的淋巴组织细胞标记抗体有100余种，其中多数是非特异的。其中最明显的如CD30在T或B淋巴细胞与霍奇金淋巴瘤的R-S细胞中均可阳性，因此有人把CD30阳性细胞均认为是R-S细胞而误诊为霍奇金淋巴瘤。

笔者通过总结数十年的工作经验将误诊的原因归纳如下：（1）忽视对良性淋巴组织增生病变的充分了解，许多淋巴结良性增生病变细胞明显增生后可出现一些"假恶性征象" ，易误诊为淋巴瘤。（2）对淋巴结正常组织结构的细胞学形态缺乏深入了解，淋巴结的正常组织结构细胞学形态就像一面镜子，是淋巴组织良恶性病变的对照和衡量标准，只有清楚地了解这点才能准确识别淋巴组织良恶性病变。何为淋巴瘤病理诊断的入门途径？笔者认为，一是欲知异常先知正常，二是欲知恶性先知良性，三是精准淋巴瘤病理诊断。而淋巴瘤病理组织学诊断的要点主要有两点：（1）瘤细胞异型单克隆；（2）瘤细胞对正常组织结构的侵蚀破坏性。对于瘤细胞异形改变的识别，主要是通过比较瘤细胞和对应的淋巴细胞而确定。尤其是低级别淋巴瘤细胞的异型变，识别十分困难，再加上单克隆性增生为淋巴瘤的形态特点。而良性增生病变为多种细胞成分混杂而成，缺乏克隆一致性。另外，对于B与T淋巴细胞免疫反应过程中增殖衍化系列细胞的不同细胞免疫表型的变化均要了解清楚。这对于淋巴瘤分类，尤其是B细胞淋巴瘤分类特别重要。例如CD20阴性不能除外B细胞淋巴瘤。CD45RO除在T淋巴细胞中阳性外，在组织细胞和髓细胞中亦可阳性。

要想掌握好淋巴瘤的病理诊断，除做到上述要求以外，重点要关注淋巴结HE切片，要对淋巴结正常和反应性增生病变的组织结构细胞学变化了解清楚，争取达到一见到异常病理改变就能立即认知觉察。

淋巴瘤的病理诊断必须从观察淋巴组织（以淋巴结为代表）HE切片开始，多数病理诊断均需应用免疫组织化学或流式细胞术，甚至分子病理、基因重排、荧光原位杂交等检测技术才能完成最后诊断。其中，HE组织切片观察方法、确定各类不同体积细胞的参照细胞、淋巴组织病变病理诊断四要素等是保证淋巴瘤病理诊断准确性的重要基础方法。

在淋巴瘤病理诊断过程中可能应用的检测方法较多，但正确观察HE组织切片是最根本的基础环节，后续检测程序均要依据HE组织学改变而确定。有的病理医生轻视HE切片的观察，过分依赖免疫组织化学或分子病理等技术，可能要犯错误。（1）肉眼观察：首先肉眼观察组织块的多少与分布状况，特别是胃肠道内窥镜活组织检查、子宫颈或鼻咽部等的活组织检查，通常为多块小组织，如直接放到镜下观察，容易漏检病变。同时要核对组织块数与送检块数、片号与申请单编号，特别是同类病例连续编号时。（2）镜下观察：必须养成从低倍（20~40倍）→中倍（100~200倍）→高倍（400~1 000倍）依次观察的习惯，获取淋巴结组织细胞学从宏观到微观的全面信息，切忌不看低倍直接采用中至高倍观察。低倍观察时，从外至内观察包膜外有无侵犯，包膜厚度（一般情况下病变发展慢则包膜厚，发展快则薄），波浪形还是蛋壳形，后者表明结内细胞生长快而多，张力大。再观察结内淋巴滤泡有无、多少、分布排列状况及套区厚薄，淋巴窦可不可见及窦内细胞状况；T区细胞成分有无异型变、坏死及小血管分布状况；正常组织结构有无破坏，组成细胞有无克隆性。中倍重点观察异常病变结构及组成细胞形态特点。高倍重点观察组成细胞的大小形态、胞质状况、内容物、细胞核、核膜厚度、染色质粗细及分布、核仁大小及数量、分裂象等细微结构。将上述观察所得信息综合分析，并以此为依据进行免疫组织化学等进一步检测。少数如为结核、转移癌则通过HE就可以确定诊断。有些病理医生忽视低倍镜观察，可能得出片面的结论，误导后续检测项目，甚至误诊。

在淋巴组织切片中确定各类正常、增生及肿瘤细胞的体积大小，对确定良恶性与淋巴瘤类型至关重要。因此需确定切片中某种细胞为参照细胞并以此作为衡量标准，以防主观臆断导致误诊。

（1）目前通用以成熟小淋巴细胞为评估待检细胞核大小的标尺参照细胞：小细胞为≤2个小淋巴细胞；细胞为>2个小淋巴细胞且≤2.5个小淋巴细胞；大细胞为>2.5个小淋巴细胞。（2）以红细胞为评估待检细胞核大小的标尺。在HE切片中红细胞大小与成熟小淋巴细胞体积相同，其标尺作用与小淋巴细胞相同，但有些切片中见不到。（3）B-中心母细胞与免疫母细胞为正常淋巴细胞的最大细胞，亦可作为非霍奇金淋巴瘤大细胞型的参照标尺细胞。（4）R-S细胞大小的参照细胞：霍奇金淋巴瘤的R-S细胞为特大细胞，文献中尚鲜见其参照细胞的相关报道。笔者经过对比检测，显示系列R-S细胞体积（含胞质）相当于同切片中的成熟B-免疫母细胞或组织细胞的2倍，而诊断性R-S细胞的包涵体样大核仁体积相当于同切片中的成熟小淋巴细胞或红细胞。

目前世界卫生组织（WHO）确定的淋巴瘤诊断的四要素为：临床表现、病理组织学、免疫组织化学表型、分子病理及细胞遗传学检测。这四要素是一个密切相关的整体，其中临床表现、病理组织学与免疫组织化学表型是决定病理诊断的主要依据。不能忽视临床表现，在实际工作中有些临床医生或病理医有时误认为病理诊断主要是看病理改变，填写病理申请单中临床病史与检查结果时十分简单，甚至不填，可能导致误诊。例如急性发热，同时或之后发现淋巴结肿大且有复发自愈，提示淋巴结为良性病变，多见于病毒感染或药物超敏反应。而出现细胞明显增生活跃时，如忽视病史就会诊断为淋巴瘤。相反淋巴结由单个到多个、多处、由小到大，然后出现顽固发热、乏力等则提示为淋巴瘤。另外淋巴结活组织检查时如未及时将淋巴结切开充分固定，或用乙醇固定组织，可能影响组织切片质量和免疫组织化学表型判断。病理医生对抗体的非特异性缺乏了解等因素也会影响病理诊断的准确性。分子病理与细胞遗传学检测适用于通过上述三要素尚不能确定病变性质、类型的情况。这些检测均有出现假阴性或假阳性的可能，其阴性结果不能否定诊断，阳性结果亦需结合其他三要素，如果有矛盾则要寻找原因。总之，淋巴瘤病理诊断特别在良恶性问题方面一定要认真做好四要素，正确评估。如缺乏病史，要与临床医生沟通；如对分子病理（如基因重排检测）结果有疑问则应与检测人员协商。恶性诊断要求依据十分充分、可靠，如有疑点需与临床医生协商，可采取随访观察、再次活组织检查等处理方式。每一例淋巴组织病理标本最后均应做出下列结论：（1）良性增生性病变；（2）淋巴瘤（类型）；（3）非典型增生（具有部分良性与淋巴瘤支持点的病例）；（4）非淋巴组织增生性病变；（5）因各种原因不能作出诊断。