应用细胞形态学、免疫学、细胞遗传学及分子生物学（MICM）诊断模式进一步认识系统性肥大细胞增生症伴相关血液肿瘤（SM-AHN）。
对1例SM伴慢性粒-单核细胞白血病患者进行骨髓涂片观察计数原始细胞、异常肥大细胞比例。骨髓活组织检查观察阳性细胞分布及阳性程度；流式细胞术荧光标记设门分析；c-kit/D816突变检测；bcr-abl1融合基因检测；PDGFRA、PDGFRB基因重排检测、骨髓染色体核型分析。通过以上MICM检测结果分析并结合临床表现进行综合诊断，并进行文献复习。
该例患者骨髓涂片原始细胞0.06，肥大细胞0.26，POX原始细胞阴性，甲苯胺蓝肥大细胞阳性；可见淋巴样小巨核、单圆核巨核、双圆核巨核；骨髓活组织检查异形偏幼稚细胞致密灶状分布，呈梭形，比例为0.4~0.5，CD117（+）、CD25（+），CD2（-）；骨髓流式细胞术提示原始、幼稚髓细胞0.02，免疫表型为CD34（+），CD117（部分+）；CD117+ CD25+ CD2-的细胞约为10.8%；单核系列细胞约0.095，部分伴CD56异常；c-kit/D816突变阳性，bcr-abl1融合基因、PDGFRA、PDGFRB基因重排均阴性。
结合患者病史及MICM检查结果明确诊断SM-AHN，提示综合多学科检查结果诊断血液肿瘤具有重要意义。
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系统性肥大细胞增生症（SM）是肥大细胞增生症的一种亚型，SM伴相关血液肿瘤（SM-AHN）较为少见[1]，国内现有报道多为SM伴急性髓系白血病（AML）[2,3]。近期我们检测了一例SM伴慢性粒-单核细胞白血病的病例，现报道如下。
患者，男性，53岁，因头晕、乏力2年于当地医院血液科就诊，入院前3个月消瘦明显，无发热、盗汗，无骨痛；查体：脾大，平脐，肝脏轻微大，无腹腔积液、下肢水肿；皮肤、黏膜无瘀点、瘀斑，无乙型肝炎、丙型肝炎、酒精性肝炎病史。血常规示：血红蛋白76 g/L，白细胞计数18×109/L，血小板计数161×109/L，单核细胞0.26，嗜酸性粒细胞0.016，嗜碱性粒细胞0.001。骨髓涂片示：原始细胞0.06，粒系0.432，部分粒细胞胞质中颗粒减少或缺失，红系0.182，以中、晚幼稚红细胞增生为主，可见类巨幼稚样变、核出芽、花瓣核、偶见三个核、畸形核幼稚红细胞，肥大细胞0.26，胞体圆形、卵圆形、梭形，核圆或略不规则，染色质稍细，偏位，胞质丰富，呈空网状，胞质内可见少量嗜碱性颗粒。此类细胞成团分布；巨核细胞形态可见淋巴样小巨核、单圆巨核、双圆巨核；嗜酸性粒细胞0.10；POX染色原始细胞阴性，甲苯胺蓝染色肥大细胞胞质呈紫红色颗粒（图1）。骨髓流式细胞术示：原始、幼稚髓细胞比例为0.02，免疫表型为CD34（+），CD117（部分+）；CD117+ CD25+ CD2-的细胞约为10.8%；部分粒细胞异常表达CD56；可见约0.095单核系列细胞，部分伴CD56异常。骨髓活组织检查提示有一类异形细胞，形态偏幼稚，呈致密小灶状、团状靠近骨小梁分布，胞体中等大小，胞质少，嗜酸，胞核呈圆形、椭圆形或梭形、略不规则，核略深染、未见核仁，比例为40%~50%（图2）；免疫组织化学示：CD117散在及灶性、小团状及条索状阳性，阳性程度较密集，CD25小团状、灶性阳性，分布与CD117较一致，Lysozyme散在较多阳性，CD42b示淋巴样小巨核、单圆核及双圆核巨核细胞散在阳性；CD34原始细胞散在稀疏阳性（图3）；外周血c-kit基因D816突变检测阳性，bcr-abl1融合基因阴性，PDGFRA、PDGFRB基因重排均阴性。
2A：偏幼稚细胞呈致密的小灶状、团状靠近骨小梁分布×40；2B：散在较多分布的胞核呈圆形、椭圆形或梭形，略不规则，略深染，未见核仁的异型细胞×400
3A：CD117散在及灶性、小团状及条索状阳性，阳性程度较密集× 100；3B：CD25小团状、灶性阳性，分布与CD117较一致×200；3C：Lysozyme散在较多阳性×100；3D：CD42b淋巴样小巨核、单圆核及双圆核巨核细胞散在阳性×200
本例患者骨髓病理组织HE形态特殊，异形偏幼稚细胞呈致密的小灶状、团状靠近骨小梁分布，胞体中等大小，呈梭形，略不规则，胞质少，嗜酸，胞核深染，未见核仁；免疫组织化学提示此类细胞CD117散在及灶性、小团状及条索状阳性，阳性细胞较密集；CD34原始细胞散在稀疏阳性；Lysozyme散在较多阳性；CD42b巨核细胞可见单圆核及淋巴样巨核细胞，提示巨核细胞有病态造血现象。本组所检测的AML前体幼稚细胞在骨髓活组织检查中一般较弥漫、散在分布，不成灶性致密增生，且免疫组织化学CD117、CD34阳性细胞的数量和分布差异很大，结合骨髓活组织HE切片中异形偏幼稚细胞的形态和骨髓涂片原始细胞比例（0.06），高度怀疑CD117阳性的大部分细胞并不是髓系前体细胞，查阅相关文献[4,5,6,7]并结合患者临床表现（电话联系患者主管医生获得），考虑此类细胞很有可能是肥大细胞来源。采用患者的骨髓石蜡切片加做免疫组织化学检测CD25、CD2，结果示CD25呈小团状、灶性密集阳性，分布与CD117基本一致，CD2阴性；为了进一步验证这类细胞的来源，加做流式细胞术CD2、CD25，测得10.8%为CD117+ CD25+ CD2-的异常细胞。需要说明的是，第一次流式细胞术测得原始、幼稚髓细胞比例为0.02，与骨髓涂片原始细胞比例相差不大（0.06）；原始细胞免疫表型为CD34（+）、CD117（部分+），粒系免疫表型表达紊乱，第二次加做流式细胞术所用的骨髓液是第一次标本稀释后的剩余量，并已保存了2周，因此适检细胞数量相对减少，异形细胞数量不能排除受到标本本身的影响；同时加做骨髓涂片甲苯胺蓝染色，提示此类梭形细胞胞质有紫红色异染性颗粒，外周血c-kit/D816基因突变阳性。
综合病理形态学（骨髓细胞形态、细胞化学与骨髓组织形态）、免疫表型（免疫组织化学与流式细胞术分析）、细胞与分子基因检测，以及2008年世界卫生组织（WHO）关于SM的主要诊断标准：骨髓和（或）其他皮外器官有多灶性致密性肥大细胞浸润（≥15个肥大细胞聚集），被类胰蛋白酶、免疫组织化学或其他特异性染色确认为肥大细胞。与有可能出现反应性肥大细胞增多表现的其他肿瘤性疾病鉴别的次要标准：（1）骨髓或其他皮外器官活组织检查切片有>25%梭形或不典型形态肥大细胞浸润，或骨髓涂片幼稚或不典型肥大细胞≥25%；（2）骨髓、血或其他皮外器官检出c-kit/D816密码子点突变；（3）骨髓、血或其他皮外器官肥大细胞表达CD2和（或）CD25，同时也表达CD117；（4）血清类胰蛋白酶持续增高>20 ng/ml（有克隆性髓系疾病时则无效）。凡达到主要标准加1项次要标准，或有3项次要标准均可诊断为SM[6]。本例患者符合主要标准及（1）、（2）、（3）项次要标准。本例患者的外周血白细胞计数为18×109/L，单核绝对值为4.68×109/L，持续增高3个多月；结合bcr-abl1融合基因及PDGFRA、PDGFRB基因重排检测均阴性，骨髓涂片原始细胞0.06，外周血未见原始细胞，红系、巨核系可见病态造血，免疫组织化学CD42b提示有单圆核及淋巴样巨核细胞的巨核系病态造血现象；可与SM继发的单核细胞增多及SM合并骨髓增生异常综合征相鉴别；依据2008版WHO分类中慢性粒-单核细胞白血病的诊断标准[8]，本例SM伴AHN中的慢性粒-单核细胞白血病-1型的诊断是成立的。
本例SM-AHN的诊断应用细胞形态学、免疫学、细胞遗传学及分子生物学（MICM）诊断模式，各学科相辅相成，缺一不可。以病理形态为基础，从免疫表型、分子及细胞生物学角度揭示疾病的发病机制尤为重要。
利益冲突 无
