总结异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）后自身免疫性溶血性贫血（AIHA）的临床特征和诊治经验。
分析苏州大学附属第一医院血液科收治的1例allo-HSCT后发生AIHA患者的临床资料，并进行文献复习。
1例青年男性重型再生障碍性贫血患者在接受单倍体allo-HSCT近2年后，无诱因下发生AIHA，经糖皮质激素、静脉注射用丙种球蛋白、血浆置换术联合抗CD20单抗治疗后痊愈。文献复习显示，allo-HSCT后AIHA患者对含利妥昔单抗的治疗方案反应率相对较高，成年人及基础疾病为恶性病的allo-HSCT后AIHA患者病死率高，患者对利妥昔单抗反应不佳是预后差的最大危险因素。
allo-HSCT后发生的AIHA对激素不敏感，治疗反应率低，是导致allo-HSCT患者病死率升高的危险因素。
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异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）后合并自身免疫病较为常见，多数情况下这些自身免疫病是由自身抗体介导的，且具有器官特异性特征，如累及造血系统的血细胞减少、累及神经肌肉系统的重症肌无力[1]。在allo-HSCT背景下，自身免疫特指供者来源的淋巴细胞攻击供者来源的组织或者公认的无供受者专属性的自身抗原如乙酰胆碱受体。因此，在2014版美国国立卫生院制定的慢性移植物抗宿主病（GVHD）诊断标准中，经典自身免疫病的临床表现不能作为诊断依据。在已报道的allo-HSCT后出现的自身免疫疾病谱中，自身免疫性溶血性贫血（AIHA）是最为频发的一种[1,2]。allo-HSCT后AIHA发病率上升，在1.3%~6.0%，且患者普遍对激素不敏感，治疗反应率低，是导致allo-HSCT患者病死率升高的危险因素[3]。因此应重视allo-HSCT后AIHA的诊断、治疗及预防。现报道我院收治的1例allo-HSCT后发生AIHA患者的临床特征和诊治经过，并复习相关文献。
患者，男性，22岁。于2013年7月因皮肤瘀点瘀斑、齿龈出血伴发热5 d入院。既往无输血史。入院后经检查确诊为重型再生障碍性贫血Ⅰ型。患者系独生子且中华骨髓库无适配供者，后选择父供子人类白细胞抗原（HLA）单倍体造血干细胞移植。移植前检测患者体内HLA抗体阴性，患者体内不存在供者特异性抗HLA抗体。预处理选择改良BUCY方案：司莫司汀250 mg/m2，羟基脲每天80 mg/kg×1 d，阿糖胞苷每天2 g/m2×2 d，白消安每天4 mg/kg×3 d，环磷酰胺每天1.8 g/m2×2 d。GVHD的预防采用兔抗人胸腺细胞球蛋白每天2.5 mg/kg×3 d+吗替麦考酚酯每天30 mg/kg+环孢素+短程甲氨蝶呤。患者于2013年8月16日回输供体骨髓造血干细胞（男供男，B+供A+，去除红细胞和浆细胞处理），2013年8月17日回输供体外周血干细胞，2 d共回输单个核细胞5.78×108/kg，CD34+细胞2.2×106/kg。移植后+11天粒系植入，+14天脱离血小板输注，+28天复查骨髓形态提示三系重建良好，骨髓短串联重复序列（STR）：98%（完全嵌合状态）；+196天起合并4度皮肤慢性GVHD（全身皮肤广泛红斑，部分脱屑），予泼尼松联合他克莫司治疗，+682天皮肤GVHD逐步好转，血红蛋白（Hb）维持于120~130 g/L。2015年7月11日（+693天）患者出现头晕、巩膜黄染及尿色发黄，当地医院查血常规示Hb 75 g/L，余正常。+695天因症状加重转诊我院，高热，体温最高39 ℃，烦躁不安，谵妄状态。查体：患者呈重度贫血貌，皮肤黏膜苍白，巩膜黄染。血常规示：白细胞计数15.85×109/L，Hb 30 g/L，平均红细胞体积100.9 fl，平均血红蛋白含量35.2 pg，平均血红蛋白浓度349 g/L，血小板计数265×109/L，网织红细胞0.103（升高）。外周血涂片分类：中性粒细胞0.73，淋巴细胞0.17，单核细胞0.10，成熟红细胞轻度大小不一，未见破碎红细胞。尿常规：尿胆原阳性，尿隐血+++。生化检查：总胆红素66.1 μmol/L（升高），间接胆红素49.9 μmol/L（升高），直接胆红素16.2 μmol/L（升高），乳酸脱氢酶704 U/L（升高），尿素氮7.4 mmol/L，肌酐41 μmol/L，尿酸106 μmol/L。EB病毒、巨细胞病毒检测阴性。溶血检查：直接Coombs试验阳性，IgG阳性，C3阳性，血清结合珠蛋白10 mg/L（降低），血清游离血红蛋白71.1 mg/L（升高），红细胞渗透脆性开始溶血0.54%（升高），完全溶血3.36%（升高），CD55、CD59均阴性。血型：B型，Rh阳性，抗B滴度0。外周血STR：98%（完全嵌合状态）。诊断：再生障碍性贫血单倍体移植后合并温抗体型AIHA。予人免疫球蛋白（每天0.4 g/kg×5 d）、甲泼尼龙（每天1 mg/kg）、抗感染及成分输血等治疗。2015年7月14日、7月17日予血浆置换2次，患者体温控制，意识好转。2015年7月15日、7月23日、7月30日、8月6日分别予4次利妥昔单抗375 mg/m2治疗，Hb逐步上升，2015年7月25日（+707天）脱离红细胞输注，激素共保留7个月，2016年2月4日（+901天）复查直接Coombs试验转阴（IgG及C3阴性），减停激素，其间未出现感染、溶血及皮肤慢性GVHD再发表现，多次监测STR、血常规显示良好，治疗经过见图1。
注：共输注24 U洗涤红细胞，末次输血时间为移植后第704天（AIHA发生后第12天），治疗包含静脉注射甲泼尼龙（MP）、人免疫球蛋白（IVIG）、血浆置换及利妥昔单抗，治疗后血红蛋白（Hb）水平持续升高并脱离输注
allo-HSCT后AIHA的发生为移植后免疫重建过程中中枢及外周免疫耐受失败所致。既往对allo-HSCT后AIHA的临床报道[2,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38]（表1）表明，allo-HSCT后发生AIHA的危险因素包括采用非亲缘关系的相合供者，采用HLA配型不相合供者，采用外周血来源的造血干细胞移植物，采用脐带血来源的造血干细胞移植物，行2次allo-HSCT，合并慢性GVHD；基础疾病为非恶性血液病，低龄患者，疾病确诊距离allo-HSCT实施时间偏短等。必须强调的是这些结论由样本数量不一的病例报告或者回顾性研究得出，结论在不同研究报告之间重复性差。由相对较大的回顾性研究得出的allo-HSCT后发生AIHA的危险因素包括在成年人allo-HSCT中采用非亲缘关系的相合供者[4,5]、供受者同性别[5]及合并慢性GVHD[4]；在儿童allo-HSCT中采用非亲缘关系的相合供者[6]；在脐带血移植中基础疾病为非恶性血液病及低龄患者[2]。
异基因造血干细胞移植后合并自身免疫性溶血性贫血（AIHA）病例汇总
异基因造血干细胞移植后合并自身免疫性溶血性贫血（AIHA）病例汇总
| 参考文献 | 例数 | 诊断 | 移植年龄（岁） | 发生AIHA时间（月） | 干细胞来源 | AIHA类型 | 一线治疗 | 结局 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Maeda等[2] | 20 | 血液恶性肿瘤 | 0.2~45 | 脐带血 | 未定型 | 激素 | 17例生存，3例死亡 | |
| Sanz等[4] | 12 | 2例ALL，4例AML，4例CML，1例CLL，1例HL | 22~52 | 1.4~22 | 3例骨髓，5例外周血，4例脐带血 | 4例温抗体型，8例冷抗体型 | 激素 | 2例生存，10例死亡 |
| Wang等[5] | 19 | 6例AML，5例MDS，2例NHL，2例AA，2例CML，2例CLL | 21~65 | 4~19 | 3例骨髓，16例外周血 | 19例温抗体型 | 激素 | 8例生存，11例死亡 |
| Ahmed等[6] | 16 | 3例ALL，1例AML，2例CML，2例MDS，1例NHL，7例非恶性肿瘤病 | 0.1~22 | 4~150 | 8例骨髓，7例外周血，1例脐带血 | 9例温抗体型，1例冷抗体型，6例未定型 | 激素 | 10例生存，6例死亡 |
| Chen等[7] | 9 | 6例CML，2例AA，1例MPD | 4~56 | 2~18 | 骨髓 | 5例温抗体型，4例冷抗体型 | 激素 | 4例生存，5例死亡 |
| Faraci等[8] | 15 | 4例ALL，2例AML，4例AA，2例HLH，1例LCH，2例LSD | 0.2~17.2 | 3~101 | 9例骨髓，2例外周血，4例脐带血 | 未定型 | 激素利妥昔单抗 | 14例生存，1例死亡 |
| Park等[9] | 1 | ALL | 1 | 3 | 脐带血 | 混合抗体 | 激素 | 生存 |
| Sokal等[10] | 1 | FA | 8 | 6 | 骨髓 | 温抗体型 | 激素 | 生存 |
| Klumpp等[11] | 1 | CML | 47 | 19 | 骨髓 | 混合抗体 | 激素 | 生存 |
| Tamura等[12] | 1 | AA | 36 | 1 | 骨髓 | 冷抗体型 | 激素 | 生存 |
| de Lord等[13] | 1 | AA | 26 | 10 | 骨髓 | 未定型 | 激素 | 死亡 |
| Drobyski等[14] | 7 | 1例ALL，2例AML，3例CML，1例MDS | 18~46 | 7~25 | T细胞去除-骨髓 | 6例温抗体型，1例冷抗体型 | 激素 | 3例生存，4例死亡 |
| Godder等[15] | 2 | ALL | 1、2 | 5.5、6 | 骨髓 | 温抗体型 | 激素 | 生存 |
| Horn等[16] | 8 | SCID | 0.4~5 | 3~14 | 4例T细胞去除-骨髓，4例外周血 | 6例温抗体型，2例混合抗体 | 激素 | 4例生存，4例死亡 |
| Mullen等[17] | 1 | LSD | 0.8 | 9 | 脐带血 | 温抗体型 | 激素 | 生存 |
| Au等[18] | 1 | CML | 22 | 11 | 骨髓 | 冷抗体型 | 激素 | 死亡 |
| Cwynarski等[19] | 9 | CML | 15~41 | 3~17 | T细胞去除-骨髓 | 8例温抗体型，1例冷抗体型 | 激素 | 7例生存，2例死亡 |
| Hartert等[20] | 1 | CML | 38 | 9 | 外周血 | 温抗体型 | 激素 | 生存 |
| Pratt等[21] | 1 | ALL | 8 | 7 | 骨髓 | 温抗体型 | 激素 | 生存 |
| Sevilla等[22] | 1 | 骨硬化病 | 1.5 | 12 | 脐带血 | 温抗体型 | 激素 | 生存 |
| Hongeng等[23] | 1 | β 地中海贫血 | 3 | 6 | 骨髓 | 混合抗体型 | 激素 | 生存 |
| Ship等[24] | 1 | WAS | 7 | 7 | 外周血 | 温抗体型 | 静脉注射用丙种球蛋白 | 生存 |
| Corti等[25] | 1 | LSD | 1.5 | 5 | 外周血 | 温抗体型 | 激素 | 生存 |
| O'Brien等[26] | 19 | 6例MPS I-IH，3例ALD，3例FA，2例HLH，1例MLD，1例AA，1例ALL，1例沃尔曼病，1例CML | 0.5~15 | 2~32 | 10例骨髓，9例脐带血 | 16例温抗体型，3例冷抗体型 | 激素 | 9例生存，10例死亡 |
| Raj等[27] | 2 | 1例NHL，1例AML | 41、48 | 9、2 | 外周血 | 温抗体型 | 激素 | 生存 |
| Chen等[28] | 1 | LCH | 1 | 6 | 脐带血 | 温抗体型 | 激素 | 生存 |
| Radhi等[29] | 1 | HLH | 0.3 | 1.5 | 脐带血 | 温抗体型 | 激素 | 生存 |
| Kako等[30] | 1 | MDS | 54 | 15 | 外周血 | 温抗体型 | 激素 | 生存 |
| Chao等[31] | 1 | ALD | 6 | 6 | 脐带血 | 温抗体型 | 激素 | 生存 |
| Page等[32] | 8 | LDS | <0.3 | 3~17 | 脐带血 | 温抗体型 | 激素 | 7例生存，1例死亡 |
| 参考文献 | 例数 | 诊断 | 移植年龄（岁） | 发生AIHA时间（月） | 干细胞来源 | AIHA类型 | 一线治疗 | 结局 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Rokicka等[33] | 1 | CML | 21 | 5.5 | 脐带血 | 混合抗体型 | 激素 | 死亡 |
| Nakata等[34] | 1 | AML | 54 | 7.5 | 骨髓 | 温抗体型 | 激素 | 生存 |
| Rovira等[35] | 2 | AML | 26、28 | 6、7 | 脐带血 | 温抗体型 | 激素 | 死亡 |
| O'Connell等[36] | 1 | CK | 4 | 6 | 骨髓 | 激素 | 生存 | |
| Sanz等[37] | 15 | 5例ALL，4例AML，4例CML，1例CLL，1例MM | 18~47 | 0.8~18 | 脐带血 | 3例温抗体型，12例冷抗体型 | 激素利妥昔单抗 | 5例生存，10例死亡 |
| Im等[38] | 1 | AA | 9 | 11 | 外周血 | 温抗体型 | 激素 | 死亡 |
| 本研究 | 1 | AA | 22 | 23.2 | 骨髓、外周血 | 温抗体型 | 激素 | 生存 |
注：ALL为急性淋巴细胞白血病；AML为急性髓系白血病；CML为慢性粒细胞白血病；CLL为慢性淋巴细胞白血病；HL为霍奇金淋巴瘤；MDS为骨髓增生异常综合征；NHL为非霍奇金淋巴瘤；AA为再生障碍性贫血；MPD为骨髓增殖性疾病；HLH为噬血细胞性淋巴组织细胞增生症；LCH为朗格汉斯细胞组织细胞增生症；LSD为脂质体贮存障碍；FA为范可尼贫血；SCID为严重联合免疫缺陷病；WAS为维-奥综合征；MPS I-IH为黏多糖病I-H型；MLD为异染性脑白质营养不良；ALD为脑白质肾上腺萎缩症；CK为先天性角化不良；MM为多发性骨髓瘤
allo-HSCT后AIHA的诊断目前国内外尚无统一标准。既往对allo-HSCT后AIHA的临床报道表明，诊断allo-HSCT后AIHA需满足4个条件：（1）患者呈现出溶血性贫血的临床表现。临床表现变化范围较大，从几乎无症状到患者出现明显的面色苍白、乏力并伴有黄疸、血红蛋白尿；（2）具备溶血时特征的实验诊断依据，包括网织红细胞计数、间接胆红素和乳酸脱氢酶上升及血红蛋白、结合珠蛋白下降等；（3）直接Coombs试验阳性同时合并或不合并间接试验阳性；（4）根据allo-HSCT后自身免疫病的定义，诊断allo-HSCT后AIHA需满足供者完全嵌合状态（嵌合度>95%）。此外，通过对既往文献复习和统计（表1），allo-HSCT后AIHA发生的中位时间为移植后7个月（0.8个月至12.5年）。其中IgM冷抗体型AIHA发生时间较早，IgG温抗体型AIHA发生时间较晚，其发生时间分别为移植后2~8个月和6~18个月[7]。
allo-HSCT后合并出现溶血性贫血（HA）的原因较多[3]。确诊allo-HSCT后AIHA需与这些原因所致的HA进行逐一鉴别。（1）供受者血型主要不合所致的急性溶血反应：临床表现为在供者移植物输注给受者后发生急性血管内溶血，可通过去除移植物中红细胞及血浆置换等方法减低受者体内血清凝集素滴度进行预防。可以根据供受者血型及溶血发生时机与allo-HSCT后AIHA进行鉴别。（2）供受者血型次要不合所致的过路淋巴细胞综合征（PLS）：PLS是供受者血型次要不合移植后出现的一种明显溶血反应，相对常出现在O供A移植类型后的1~3周，由供者的免疫活性细胞产生针对受者红细胞的血清凝集素致病，病情可严重直至受者红细胞被供者型完全取代，且有不可预知性。（3）移植相关的血栓性微血管病（TA-TMA）：除了可呈现HA的临床表现外，亦可合并存在血小板下降、高血压、蛋白尿、血肌酐上升、可溶性补体膜攻击复合物上升、外周血见到破碎红细胞等。确诊依赖肾脏活组织检查，预后不佳。（4）疾病复发或移植物被排：基础疾病本身即可致HA的阵发性睡眠性血红蛋白尿、慢性淋巴细胞白血病、地中海贫血等以及供受者血型为主要不合的移植类型，在疾病复发或移植物被排时，或因基础病本身或因受者残存浆细胞产生针对供者来源红细胞的血清凝集素导致溶血发生。对受者基础疾病、供受者血型信息的掌握及嵌合度的动态监测有助于进行鉴别诊断。（5）药物或者感染诱发的HA：移植过程中使用的药物如氟达拉滨或病程中如微小病毒B19感染可诱发HA。
针对allo-HSCT后AIHA最佳治疗方案目前缺乏足够的循证医学依据，也尚未达成共识。关于其治疗后的疗效评估及预后分析，数据基本上全部来自文献中的病例报道及回顾性病例研究。在这些报道中，针对allo-HSCT后AIHA的治疗基本沿用了针对健康人群中发生的原发性AIHA的治疗方案与原则[39]，但不同研究间存在结果差异。如有研究报道allo-HSCT后AIHA的病死率接近50%[5]，有研究结果则显示病死率很低[8]。
我们对自1987年至2017年文献中关于allo-HSCT后AIHA的临床研究结果进行了汇总分析，共包括185例患者（表1）[2,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38]。其中温抗体型104例（73%），冷抗体型20例（14%），混合抗体型18例（13%），未定型43例。绝大部分患者常规予糖皮质激素口服或静脉注射甲泼尼龙每天1~2 mg/kg作为一线治疗，但是仅3例（1.6%）患者治疗有效。单用或含有利妥昔单抗的治疗方案为一线用药15例，其中14例有效。一线治疗无效的167例患者采用二线治疗，包括丙种球蛋白、利妥昔单抗、多种免疫抑制剂（硫唑嘌呤、霉酚酸酯、阿仑单抗、艾库组单抗、硼替佐米、西罗莫司等）、血浆置换、脾切除术、2次或3次allo-HSCT等。其中最为常用的二线治疗为丙种球蛋白和利妥昔单抗。在167例进入二线治疗的患者中，63例接受了单用或含有利妥昔单抗的治疗，其中45例（71.42%）有效。然而，很多难治性allo-HSCT后AIHA患者因为机会性感染、原发病复发及严重的自身溶血而导致死亡。185例患者中，死亡73例（40%），生存112例。基础疾病为恶性病的117例allo-HSCT后AIHA患者中，死亡55例（47%）；基础疾病为非恶性病的68例中死亡18例（26%）。在148例年龄明确的患者中，83例患儿中29例（35%）死亡，65例成年患者中38例（58%）死亡。总之，allo-HSCT后AIHA患者对含利妥昔单抗的治疗方案反应率相对较高；成年人及基础疾病为恶性病的allo-HSCT后AIHA患者死亡率高；患者对利妥昔单抗反应不佳是预后差的最大危险因素。
allo-HSCT后AIHA在诸多方面有别于原发性AIHA。糖皮质激素是原发性AIHA的一线治疗选择，治疗反应率近80%[39]，而allo-HSCT后AIHA绝大部分呈现出糖皮质激素耐药。有报道显示allo-HSCT后AIHA起病时近一半患者正在接受免疫抑制治疗[5]，而在原发性AIHA中这恰是有效的二线治疗手段。采用免疫抑制剂治疗allo-HSCT后AIHA时，要谨慎权衡可能带来的移植后疾病复发问题，这在原发性AIHA中是不存在的；采用硼替佐米、西罗莫司等成功治疗allo-HSCT后AIHA的研究，提示彻底解决allo-HSCT后AIHA绝不是简单清除产生自身抗体的淋巴浆细胞那么简单[9]。因此，未来针对allo-HSCT后AIHA开展前瞻性的临床研究，评估以利妥昔单抗为基础治疗方案的疗效及安全性将具有很大的临床价值。此外，深入研究allo-HSCT后AIHA的发病机制，找到更加特异、安全、个体化的治疗方法，将进一步完善其治疗模式和策略。
无
