原发性粒细胞肉瘤（GS）是一种罕见的由未成熟髓系细胞形成的髓外实体瘤，无骨髓及髓外其他部位受累，又称孤立性GS，常为一种先兆的恶性体征，确诊后如果不予及时有效的治疗，几乎都会进展为白血病或骨髓增生异常性疾病，进展后的患者很少生存超过1年^[1,2]。由于GS罕见及其病情复杂性，治疗经验少，预后差。近年来，造血干细胞移植（HSCT）成为有望改善GS预后的新思路。我们应用非血缘异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）成功治疗1例同时累及纵隔及胸椎的原发性GS患者，随访6年持续缓解，现报道如下。

患者，男性，43岁。于2010年8月初患者无明显诱因出现胸背部阵发性疼痛，反复发作，进行性加重，疼痛与呼吸、运动无关。8月19日就诊于我院胸外科。入院后行血常规、肝功能、甲胎蛋白、癌胚抗原、糖类抗原（CA-199）、心电图、腹部彩色超声检查均正常。脊柱磁共振成像（MRI）检查示：T7、T8水平椎管内外占位。8月24日行胸椎前后路联合肿瘤切除植骨内固定术。术后病理活组织检查示：标本切面质地均匀细腻，浅绿色，边界不清。光学显微镜下见中等大小椭圆形或圆形的肿瘤细胞呈弥漫分布，胞质少，弱嗜碱性，核卵圆形，核染色质细，核仁少见，核分裂易见，肿瘤细胞之间有少量的嗜酸性粒细胞；免疫组织化学示：肿瘤细胞LCA（+），MPO（+），CD34（+），CD68（+），Ki-67（67%+），CD138（-），ALK（-），EMA（-），CK（-），CD20（-），PAX-5（±），CD79a（-），CD10（-），CD30（-），CD3（-），CD5（-），bcl-6（-），诊断为后纵隔及胸椎GS。9月27日转入我科，血象及骨髓象检查均正常。染色体核型分析：46，XY。白血病43种融合基因检测均阴性，诊断为原发性后纵隔及胸椎GS。10月、11月先后2次予DA方案化疗（柔红霉素40 mg/m²，第1天至第3天；阿糖胞苷100 mg/m²，第1天至第3天）。2011年1月复查血常规正常，骨髓细胞学检查，原始粒细胞0.03，调整化疗方案，给予EMA方案化疗1个疗程。2011年2月复查骨髓细胞学检查：原始粒细胞0.07，再予EMA方案巩固化疗1个疗程。患者无亲缘全相合供者，于中华骨髓库找到一HLA配型10/10相合供者。3月30日行非血缘allo-HSCT。预处理方案采用美法仑+环磷酰胺+抗人T淋巴细胞免疫球蛋白（BuCy+ATG）。输注外周血单个核细胞4.59×10⁸/kg，CD34⁺细胞1.8×10⁶/kg。预防移植物抗宿主病（GVHD）采用环孢素A+霉酚酸酯+甲氨蝶呤三联方案。移植预处理期间患者出现恶心、呕吐、胃痛、胃部烧灼感，予对症治疗后好转。骨髓抑制期出现口腔溃疡疼痛、咽痛，发热，予抗感染及对症支持治疗后好转。移植后第13天中性粒细胞绝对值>0.5×10⁹/L，血小板计数>20×10⁹/L，脱离输注血小板，造血重建。移植后第1、3、6、9、12、24、36、48、72个月复查患者血象及骨髓象均正常，DNA短串联重复序列多态性分析（STR-PCR）均为供者型。脊柱MRI检查无原发病复发征象。随访至2017年11月30日（移植后80个月），无GVHD发生，无GS体征，血象、骨髓象均正常，生命质量好。

原发性GS发病率极低，占GS的1%~2%，好发于10岁以下及20~44岁，男性多见，常见于淋巴结、皮肤、软组织等，多为1个部位受累。本例同时累及纵膈及胸椎的原发性GS极为罕见。临床表现缺乏特异性，主要为局部肿块浸润和压迫临近组织器官所致的症状，误诊率高。确诊主要依靠病理组织形态学和免疫组织化学检测。根据髓细胞从原始细胞到分化较成熟的粒细胞所占的比例不同，GS的病理形态可分为原始细胞型、未成熟型及分化型，临床上以后两型多见。迄今为止，鲜见报道GS的病理形态分型与治疗及预后有相关性。分化差的GS在病理形态上极难同恶性淋巴瘤、未分化癌、小圆细胞肿瘤等鉴别，误诊率高达50%~70%，结合免疫组织化学检测可以明显提高诊断的准确性。GS的肿瘤细胞至少表达1种以上粒系相关抗原如MPO、Lysozyme、CD68、CD43、CD34、CD15、CD117、LCA。其中，MPO、Lysozyme及CD68阳性对GS的诊断最有意义。MPO对粒细胞及其肿瘤有高度特异性和敏感性，是识别GS最有价值的标志物。Lysozyme及CD68是单核-巨噬细胞系统系列的重要标志，可表达于幼稚的髓系细胞，且Lysozyme不表达于淋系，有助于GS和淋巴瘤之间的鉴别。此外，GS可伴有细胞遗传学改变，最常见的是t（8；21），还有报道inv（16）、11q23、t（9；11）、t（8；17）、t（8；16）、t（1；11）、+8、8q-等染色体核型异常，并能检测到AML1-ETO、bcr-abl、CBFβ-MYH11等融合基因，但是这些细胞遗传学改变在原发性GS预后中的意义尚不明确^[3]。有学者认为伴有急性髓系白血病（AML）特异性融合基因或遗传学改变的原发性GS患者进展为AML的时间可能更早，预后不良^[4]。

由于原发性GS的罕见及复杂性，目前尚无公认的最佳治疗方案。国内外早期报道，原发性GS患者应用手术或局部放射治疗后，症状可明显改善，但不能延缓疾病进展，长期预后差。早期化疗，特别是应用AML的化疗方案可延缓原发性GS向白血病、骨髓增生异常综合征（MDS）、骨髓增殖性疾病（MPN）转化，延长生存期^[5,6]。但GS容易对化疗耐药，复发率高。放化疗联合治疗GS，其疗效并不优于单纯化疗^[7,8]，因此放疗仅作为姑息性治疗。近年来HSCT在造血系统疾病治疗中广泛应用，为治疗GS提供了新思路。Pileri等^[9]研究表明与接受标准化疗的患者相比，HSCT能够显著延长GS患者的生存期。无论是原发性GS还是白血病性GS，移植组的疗效均优于非移植组^[10]。目前国内外已有多例关于化疗联合自体HSCT治疗原发性GS的病例报道^[11,12]，治疗效果较好并延长了患者的无病生存期。但原发性GS向白血病、MPN、MDS等转化的概率很高，骨髓很容易受累，特别是伴有细胞遗传学不良预后的患者，自体移植后复发风险高。allo-HSCT有望根治本病、改善预后，特别是对于存在细胞遗传学不良预后的患者可从中获益，但目前国内外相关报道极少。Li等^[13]报道1例原发性乳腺GS的患者行根治术后，接受AML化疗方案治疗4个疗程，然后进行同胞全相合HSCT，术后随访6个月，仍处于完全缓解。本例采用非血缘allo-HSCT治疗原发性GS在国内鲜见报道。原发性纵隔及胸椎GS极为罕见，发病时同时累及2个部位，预后更差，早期确诊后若能及时得到有效治疗，可以降低GS向白血病的转化率并延长生存期。鉴于此，本组在患者手术后尽早按照AML的化疗方案进行治疗，延缓了疾病进展，为移植争取了时机。最终在转化为白血病前成功接受了非血缘allo-HSCT。移植过程中并发症少，患者耐受好。现随诊80个月，无GS症状体征，原发病持续缓解，且移植后生命质量好，进一步证实allo-HSCT是治愈原发性GS的有效手段。

综上所述，原发性GS是一种罕见疾病，预后差，单纯局部治疗是不够的。对于有压迫症状的患者可先行手术切除，然后按照AML方案进行化疗，系统的化疗有助于延长总生存期，有条件者建议及早进行allo-HSCT。