探讨初次骨髓完全缓解（CR）时血象恢复不良[血小板计数（Plt）<100×109/L或中性粒细胞绝对值（ANC）<1.0×109/L]急性髓系白血病（AML）患者的临床特征和预后因素。
回顾性分析2010年1月至2015年9月郑州大学第一附属医院血液科收治的302例初次骨髓CR的AML患者（M3除外）病例资料，根据初次获骨髓CR时血象恢复情况分为血象CR组（Plt≥100×109/L且ANC≥1.0×109/L）和血象未达CR组（Plt<100×109/L或ANC<1.0×109/L），比较两组患者临床特征和预后差异，并通过单因素和多因素分析对血象未达CR的AML患者复发和生存情况进行分析。
血象CR组216例（71.5%），血象未达CR组86例（28.5%），两组年龄、就诊时高白细胞患者比例、外周血原始细胞比例、法美英协作组（FAB）分型、细胞遗传学危险度分层和FLT3-ITD/NPM1基因突变比较差异均无统计学意义（均P>0.05）。血象CR组就诊时骨髓原始细胞数和首疗程化疗获骨髓CR比例高于血象未达CR组（均P<0.05），初次骨髓CR时微小残留病（MRD）阳性比例低于血象未达CR组（P=0.004），且初次骨髓CR时血象CR组骨髓增生程度更活跃（P=0.001）。血象CR组3年复发率低于血象未达CR组（P=0.003），总生存（OS）率和无病生存（DFS）率高于血象未达CR组（P=0.002，P=0.040）。多因素分析显示，对于血象未达CR的AML患者，高危染色体核型、诱导疗程数≥2个、初次骨髓CR时外周血中性粒细胞未恢复是复发率、OS率和DFS率的共同独立危险因素（均P<0.05）。FLT3-ITD基因突变阳性是OS率的独立危险因素（P<0.001），就诊时外周血原始细胞比例≥0.60是DFS率的独立危险因素（P=0.047）。
初次骨髓CR时血象未达CR的AML患者预后较差，且高危染色体核型、诱导疗程数≥2个、中性粒细胞恢复不良者可能预后更差，应视为高危人群，考虑更积极的治疗。
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骨髓是否完全缓解（CR）是影响急性髓系白血病（AML）患者预后的重要因素。2001年Sievers等[1]首先报道了AML患者初次获骨髓CR时血象恢复程度对疗效评价的意义，随后荷兰学者研究显示，骨髓CR伴血象不完全恢复AML患者有较短的生存时间和较高的复发率[2]，此后国内外相关研究也证实了这一结论[3,4,5,6,7,8]。但国内针对初次骨髓CR时血象恢复不良AML的预后因素报道较少。本研究对302例初次获骨髓CR的AML患者进行回顾性分析，探讨血象恢复不良AML的临床特征和预后因素。
回顾性分析2010年1月至2015年9月郑州大学第一附属医院收治的302例初次骨髓CR的AML患者（M3除外）病例资料。其中男性160例（53.0%），女性142例（47.0%），中位年龄42岁（11~78岁）。所有患者经细胞形态学、免疫学、细胞遗传学和分子生物学（MICM）确诊[9]。
采用G显带法，根据《人类染色体国际命名体制（ISCN 1995）》进行染色体核型描述。分子生物学检测采用荧光原位杂交（FISH）或聚合酶链反应（PCR）。
诱导方案选择包含蒽环/蒽醌类、阿糖胞苷和（或）高三尖杉酯碱（HHT）的联合化疗：柔红霉素45~60 mg/m2，第1天至第3天；去甲氧柔红霉素8~10 mg/m2，第1天至第3天；HHT 4 mg/m2，第1天至第3天；阿糖胞苷100~200 mg/m2，第1天至第7天。获得部分缓解（PR）者采用原方案再诱导治疗，未达缓解（NR）者换用其他化疗方案。CR后采用中大剂量阿糖胞苷单药或联合蒽环类、HHT、氟达拉滨等方案巩固强化治疗。共50例患者在≥2个疗程巩固治疗后行自体造血干细胞移植（auto-HSCT）或亲缘全相合或单倍体异基因造血干细胞移植（allo-HSCT），auto-HSCT预处理采用MAC方案，allo-HSCT预处理采用改良BU/CY方案，采用环孢素、吗替麦考酚酯等预防移植物抗宿主病（GVHD）[10,11]。
化疗结束后第3、4周复查骨髓，疗效评价参照文献[12]。初次骨髓CR患者根据化疗开始第28天血常规中性粒细胞绝对值（ANC）和血小板计数（Plt）水平分组。血象CR组：（1）无白血病浸润的临床症状和体征，工作、生活接近正常；（2）骨髓原始细胞比例<0.05；（3）未见Auer小体；（4）无髓外白血病浸润；（5）脱离红细胞输注；（6）外周血ANC≥1.0×109/L；（7）外周血Plt≥100×109/L。血象未达CR组：（1）骨髓原始细胞比例<0.05；（2）未见Auer小体；（3）无髓外白血病浸润；（4）外周血ANC<1.0×109/L或Plt<100×109/L。微小残留病（MRD）：根据初诊时免疫表型对初次骨髓CR时骨髓液采用流式细胞术（FCM）进行检测，发现残留白血病细胞≥1×10-2时定义为MRD阳性。
所有患者随访截至2017年9月30日。复发指获得骨髓CR者出现骨髓原始细胞比例>0.05或外周血重现性白血病细胞或髓外白血病浸润。总生存（OS）时间为确诊之日至随访截止的时间。无病生存（DFS）时间为获得骨髓CR至复发或死亡或随访截止的时间。
采用SPSS 21.0软件进行统计学分析，偏态分布的定量资料采用中位数（范围）描述，组间比较采用Kruskal-Wallis非参数检验；定性资料比较采用χ2检验或Fisher确切概率法；采用Kaplan-Meier法进行生存分析；单因素分析采用Log-rank检验，多因素分析采用Cox回归模型，以P<0.05为差异有统计学意义。
302例初次获骨髓CR的AML患者中，血象CR组216例（71.5%），血象未达CR组86例（28.5%）。就诊时高白细胞患者33例（10.9%），骨髓中位原始细胞比例0.60（0.20~0.98），中位外周血原始细胞比例0.45（0~1）。可供核型分析者258例，细胞遗传学危险度分层[13]：低危63例（24.4%），中危112例（43.4%），高危83例（32.2%）；基因突变FLT3-ITD+/NPM1+ 17例（5.6%），FLT3-ITD+/NPM1- 20例（6.6%）；首疗程诱导治疗获骨髓CR 213例（70.5%）。血象CR组就诊时骨髓原始细胞数和首疗程化疗获骨髓CR比例高于血象未达CR组（均P<0.05），初次骨髓CR时MRD阳性比例低于血象未达CR组（P=0.004），且初次骨髓CR时血象CR组骨髓增生程度更活跃（P=0.001）。患者一般临床特征分析结果见表1。
初次骨髓完全缓解（CR）时血象CR与未达CR急性髓系白血病患者临床特征比较
初次骨髓完全缓解（CR）时血象CR与未达CR急性髓系白血病患者临床特征比较
| 项目 | 全部患者（302例） | 血象CR（216例） | 血象未达CR（86例） | 统计量值 | P值 | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 年龄[岁，中位数（范围）] | 42（11～78） | 42（11～78） | 39（15～69） | Z=0.559 | 0.576 | |
| 白细胞计数[例（%）] | ||||||
| ≥100×109/L | 33（10.9） | 19（8.8） | 14（16.3） | χ2=3.538 | 0.068 | |
| <100×109/L | 269（89.1） | 197（91.2） | 72（83.7） | |||
| 骨髓原始细胞[中位数（范围）] | 0.60（0.20～0.98） | 0.62（0.20～0.98） | 0.47（0.20～0.96） | Z=- 2.335 | 0.020 | |
| 外周血原始细胞[中位数（范围）] | 0.45（0～1） | 0.43（0～1） | 0.48（0～0.96） | Z=- 1.138 | 0.255 | |
| 细胞遗传学危险度分层[例（%）]a | ||||||
| 低危 | 63（24.4） | 45（24.2） | 18（25.0） | |||
| 中危 | 112（43.4） | 81（43.5） | 35（48.6） | χ2=0.894 | 0.640 | |
| 高危 | 83（32.2） | 60（32.3） | 19（26.4） | |||
| FLT3⁃I TD/NPM1突变[例（%）] | ||||||
| FLT3⁃ITD+/NPM1+ | 17（5.6） | 12（5.6） | 5（5.8） | |||
| FLT3⁃ITD+/NPM1- | 20（6.6） | 15（6.9） | 5（5.8） | χ2=1.790 | 0.708 | |
| FLT3⁃ITD-/NPM1+ | 45（14.9） | 29（13.4） | 16（18.6） | |||
| FLT3⁃ITD-/NPM1- | 220（72.9） | 160（74.0） | 60（69.8） | |||
| 法美英协作组分型[例（%）] | ||||||
| M0 | 10（3.3） | 4（1.9） | 6（7.0） | |||
| M1 | 14（4.6） | 8（3.7） | 6（7.0） | |||
| M2 | 184（60.9） | 134（62.0） | 50（58.1） | - | 0.185 | |
| M4 | 30（9.9） | 22（10.2） | 8（9.3） | |||
| M5 | 62（20.5） | 46（21.3） | 16（18.6） | |||
| M6 | 2（0.7） | 2（0.9） | 0 | |||
| 诱导疗程数[个（%）] | ||||||
| 1 | 213（70.5） | 161（74.4） | 52（60.2） | χ2=5.203 | 0.012 | |
| ≥2 | 89（29.5） | 55（25.6） | 34（39.8） | |||
| 骨髓CR时骨髓增生级别[例（%）] | ||||||
| 活跃 | 239（79.1） | 182（84.3） | 57（66.2） | χ2=10.981 | 0.001 | |
| 低下 | 63（20.9） | 34（15.7） | 29（33.8） | |||
| 骨髓CR时微小残留病阳性[例（%）] | 127（42.1） | 86（39.8） | 41（47.7） | χ2=11.092 | 0.004 | |
注：血象CR为骨髓CR伴血小板计数（Plt）≥100×109/L和中性粒细胞绝对值（ANC）≥1.0×109/L；血象未达CR为骨髓CR伴Plt<100×109/L或ANC<1.0×109/L；-为Fisher确切概率法；a可供核型分析者共258例
302例获骨髓CR的AML患者中位随访16个月（4~88个月），149例（49.3%）复发，136例（45.0%）死亡，其中89例（65.4%）死于复发，41例（30.1%）死于化疗后骨髓抑制期出血或感染，6例（4.5%）死于意外或心脑血管疾病等。血象CR组3年复发率、DFS率和OS率分别为47.1%、36.2%和49.6%，血象未达CR组分别为52.9%、32.3%和43.0%。血象CR组总复发率低于未达CR组，DFS率和OS率均高于血象未达CR组，两组差异均有统计学意义（P值分别为0.003、0.040和0.002）（图1）。
注：血象CR为骨髓CR伴血小板计数（Plt）≥100×109/L和中性粒细胞绝对值（ANC）≥1.0×109/L；血象未达CR为骨髓CR伴Plt<100×109/L或ANC<1.0×109/L
对于初次骨髓CR时血象未达CR的AML患者，就诊时外周血原始细胞比例≥ 0.60、高危染色体核型、FLT3-ITD基因突变阳性、首疗程诱导治疗未获骨髓CR、初次获骨髓CR时外周血中性粒细胞未恢复、初次获骨髓CR时骨髓增生低下、初次获骨髓CR时MRD阳性是影响复发率、OS率和DFS率的共同危险因素；年龄≥60岁和初次骨髓CR时骨髓原始细胞≥0.02是影响复发率和DFS率的危险因素（表2）。
影响初次骨髓完全缓解（CR）时血象未达CR急性髓系白血病患者复发率、无病生存率和总生存率的单因素分析结果
影响初次骨髓完全缓解（CR）时血象未达CR急性髓系白血病患者复发率、无病生存率和总生存率的单因素分析结果
| 因素 | 复发率 | 无病生存率 | 总生存率 | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| HR（95 % CI） | P值 | HR（95 % CI） | P值 | HR（95 % CI） | P值 | |
| 年龄≥60岁 | 4.537（1.265～9.871） | 0.003 | 6.138（1.672～12.387） | 0.002 | 2.271（0.817～6.283） | 0.146 |
| 就诊时外周血原始细胞比例≥0.60 | 3.581（1.106～9.271） | 0.021 | 3.012（1.395～10.416） | 0.006 | 2.971（1.487～9.981） | 0.008 |
| 就诊时骨髓原始细胞比例≥0.60 | 1.351（0.137～4.359） | 0.625 | 2.327（0.759～6.435） | 0.802 | 3.310（0.286～9.914） | 0.999 |
| 就诊时高白细胞数 | 2.331（0.543～5.501） | 0.977 | 1.734（0.893～8.951） | 0.960 | 1.905（0.408～7.354） | 0.761 |
| 高危染色体核型 | 1.938（1.259～2.846） | <0.001 | 2.103（1.496～3.259） | <0.001 | 1.844（1.048～2.603） | <0.001 |
| FLT3⁃ITD基因突变阳性 | 3.195（1.290～10.803） | <0.001 | 2.573（1.088～9.015） | <0.001 | 5.447（2.065～14.967） | <0.001 |
| 法美英协作组分型 | 1.968（0.352～4.103） | 0.104 | 2.218（0.416～5.374） | 0.139 | 1.390（0.257～3.958） | 0.130 |
| 诱导疗程数≥2个 | 2.572（1.493～5.015） | <0.001 | 2.408（1.481～4.417） | 0.001 | 2.609（1.385～5.157） | 0.001 |
| 初次骨髓CR时中性粒细胞未恢复 | 2.669（1.450～5.015） | <0.001 | 2.301（1.277～4.451） | <0.001 | 2.196（1.203～4.879） | <0.001 |
| 初次骨髓CR时骨髓原始细胞比例≥0.20 | 3.529（1.854～7.781） | 0.023 | 2.976（1.194～7.522） | 0.021 | 2.259（0.490～6.607） | 0.282 |
| 初次骨髓CR时微小残留病阳性 | 3.351（1.883～10.987） | <0.001 | 2.901（1.804～9.947） | <0.001 | 3.509（1.993～10.030） | 0.020 |
| 初次骨髓CR时骨髓增生低下 | 2.304（1.459～6.023） | 0.013 | 1.980（1.142～5.248） | 0.018 | 2.067（1.384～6.987） | 0.009 |
| 造血干细胞移植 | 1.562（0.354～4.695） | 0.107 | 3.478（0.592～7.603） | 0.211 | 3.324（0.766～8.823） | 0.090 |
将单因素分析结果中P<0.05的因素纳入多因素Cox回归分析，结果显示，对于血象未达CR的AML患者，高危染色体核型、诱导疗程数≥2个、初次骨髓CR时外周血中性粒细胞未恢复是复发率、OS率和DFS率的共同独立危险因素（均P<0.05）；FLT3-ITD基因突变阳性是OS率的独立危险因素（P<0.05），就诊时外周血原始细胞比例≥0.60是DFS率的独立危险因素（P<0.05）（表3）。
影响初次骨髓完全缓解（CR）时血象未达CR急性髓系白血病患者复发率、无病生存率和总生存率的多因素分析结果
影响初次骨髓完全缓解（CR）时血象未达CR急性髓系白血病患者复发率、无病生存率和总生存率的多因素分析结果
| 因素 | 复发率 | 无病生存率 | 总生存率 | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| HR（95 % CI） | P值 | HR（95 % CI） | P值 | HR（95 % CI） | P值 | |
| 就诊时外周血原始细胞比例≥0.60 | 1.106（0.064～2.985） | 0.189 | 1.826（1.008～3.307） | 0.047 | 1.503（0.819～3.264） | 0.115 |
| FLT3⁃ITD基因突变阳性 | 3.134（0.986～9.167） | 0.062 | 2.376（0.749～8.293） | 0.058 | 5.445（2.260～13.120） | <0.001 |
| 诱导疗程数≥2个 | 2.453（1.304～4.615） | 0.005 | 2.239（1.203～4.166） | 0.011 | 2.536（1.294～4.973） | 0.007 |
| 初次骨髓CR时中性粒细胞未恢复 | 2.530（1.297～4.936） | 0.006 | 2.220（1.161～4.246） | 0.016 | 2.056（1.007～4.196） | 0.048 |
| 高危染色体核型 | 1.842（1.148～2.955） | 0.011 | 2.079（1.305～3.312） | 0.002 | 1.639（1.037～2.589） | 0.034 |
2001年Sievers等[1]首先提出血小板未完全恢复CR的概念并报道了AML外周血恢复程度对治疗效果评价的意义值得关注。2010年美国MD Anderson肿瘤中心[5]在一项回顾性分析中发现，以阿糖胞苷为基础治疗的AML患者，初次骨髓CR时血象恢复CR组具有更长DFS时间，且3年和5年OS时间均长于血象未达CR组。2015年Chen等[7]在研究AML患者MRD对预后的影响时发现，获骨髓CR时，血象CR组MRD水平低于血象未达CR组。2017年国内一项回顾性分析同样发现血象CR组长期预后明显优于血象未达CR组[8]。我们分析了初次骨髓CR时血象未达CR患者临床特征及预后因素，希望发现有助于血象恢复不良AML患者预后进一步分层的指标。
本研究结果显示，血象CR组3年复发率低于血象未达CR组，OS率和DFS率高于血象未达CR组，这与国内外相关研究结果一致[3,4,5,6,7,8]。另外，在血象未达CR患者中，中性粒细胞恢复不良者预后更差，且多因素分析结果显示，初次骨髓CR时中性粒细胞恢复不良是血象未达CR患者复发率、OS率和DFS率的共同独立预后因素，提示对于获得骨髓形态学缓解而中性粒细胞未恢复的AML患者需考虑更积极治疗，如粒细胞刺激因子等积极对症支持治疗等。本研究发现，是否行造血干细胞移植对血象未达CR的AML患者长期生存的影响差异无统计学意义，考虑可能与本研究为回顾性研究，是否移植为非随机事件，且患者常因经济因素和身体状态等失去移植机会有关。
本研究单因素分析显示，年龄和骨髓CR时骨髓增生级别对血象未达CR患者长期生存的影响有统计学意义，但在多因素分析中，上述因素并不是影响血象未达CR患者复发率、OS率和DFS率的独立预后因素，由于本研究为回顾性研究，该结果尚需前瞻性研究证实。2005年de Greef等[4]以柔红霉素+阿糖胞苷为诱导治疗初治AML患者，结果显示骨髓CR时骨髓增生级别并不影响AML患者OS，而同期外周血恢复状态更有预后价值，这与本研究多因素分析结果一致。
高危染色体核型和FLT3-ITD基因突变阳性与AML不良预后有关[14,15,16]。本研究发现，高危染色体核型是影响血象未达CR患者复发率、OS率和DFS率的独立预后因素，FLT3-ITD基因突变阳性是血象未达CR患者OS率的独立预后因素，对复发率和DFS率的影响仅在单因素分析中有统计学意义，但仍然可以说明FLT3-ITD基因突变阳性对血象未达CR的AML患者的预后价值。与Chen等[7]的研究结果一致，骨髓CR时MRD水平和骨髓原始细胞数影响患者长期生存，但多因素分析并未显示上述因素为独立预后因素。
本研究为回顾性研究，存在一定缺陷：样本数据不够完整，部分患者缺少细胞遗传学分析结果，样本年龄偏小，治疗方案不统一，且在临床工作中，血象恢复状态不同者后续化疗强度可能不同，对复发率、OS率和DFS率可能存在一定影响。但本研究结果与国外大样本前瞻性研究结果相似。
总之，初次骨髓CR时血象恢复不良是影响AML患者预后的不利因素，同时血象恢复不良患者的预后也存在明显异质性，与血小板恢复状态相比，初次获骨髓CR时中性粒细胞是否恢复是除了就诊时血液学、细胞遗传学、分子生物学和诱导治疗疗程数之外，影响初次骨髓CR时外周血恢复不良AML预后的独立因素，提示中性粒细胞恢复不良AML患者应被视为高危人群，考虑更积极的治疗。
无
