探讨PML-RARα不同亚型的急性早幼粒细胞白血病（APL）患者的临床特征及预后。
收集福建医科大学附属协和医院2013年2月至2016年7月收治的78例初诊APL患者的临床资料，分析PML-RARα不同亚型患者的临床特征及预后。
78例患者中，女性32例，男性46例，中位年龄40岁（13~68岁）。最常见的PML-RARα融合基因为L型（48.7%，38/78），其次为S型（46.2%，36/78）和V型（5.1%，4/78）。S型患者中白细胞计数>10×109/L（高危）者最多见（61.1%，22/36），与V型、L型比较，差异有统计学意义（χ2=7.683，P<0.05）。78例中，合并CD34阳性8例（10.2%），合并FLT3-内部串联重复（ITD）突变17例（21.8%），合并DNMT3A突变12例（15.4%），附加染色体异常9例（11.5%）；3种不同亚型间CD34阳性、FLT3-ITD、DNMT3A以及附加染色体异常发生率差异无统计学意义（P>0.05）。S型患者治疗期间发生维甲酸综合征（RAS）最多见（21/36），L型及V型较少发生（χ2=7.633，P<0.05）。PML-RARα不同亚型患者间完全缓解率以及无病生存率差异均无统计学意义（P>0.05）。
PML-RARα不同亚型APL患者临床特点不尽相同，L型最常见，V型、S型中高危者多见，S型治疗期间合并RAS多见，不同亚型对完全缓解率及无病生存率无影响。
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急性早幼粒细胞白血病（APL）是急性白血病的一种特殊亚型，其特点为染色体t（15；17），第15号染色体上的PML基因和第17号染色体上的RARα基因融合后形成PML-RARα融合基因，抑制早幼粒细胞的分化，从而形成以异常早幼粒细胞增多为主的白血病[1,2]。在PML-RARα融合基因中，RARα基因长度为15~20 kb，其断裂位点为第2内含子，而PML基因的断裂部位集中在3个不同区域，分别是内含子6、外显子6和内含子3，分别与RARα基因融合形成L型（BCR1，约55%）、V型（BCR2，约5%）和S型（BCR3，约40%）3种APL亚型[3,4]。国内外关于PML-RARα融合基因3种亚型的研究结果不一[5,6]，且国内相关研究病例数偏少[7]。本研究旨在进一步探讨PML-RARα融合基因3种亚型与APL的临床特征和预后的关系。
2013年2月至2016年7月我科收治的APL患者78例，其中男性46例，女性32例，年龄13~68岁，中位年龄40岁。其中L型38例（48.7%），V型4例（5.1%），S型36例（46.2%）。全部病例均经细胞形态学、免疫分型、细胞遗传学以及分子生物学检查，符合APL诊断标准[8]。初诊时白细胞计数（WBC）（0.5~117.3）×109/L，血红蛋白（Hb）43~129 g/L，血小板计数（Plt）（6~190）×109/L，纤维蛋白原（FIB）0.5~4.7 g/L，乳酸脱氢酶（LDH）140~1 032 U/L。根据Sanz评分进行危险度分层[9]，初诊WBC≤10×109/L且Plt>40×109/L为低危组（22例），WBC≤10×109/L且Plt≤40×109/L为中危组（20例），WBC>10×109/L为高危组（36例）。
诱导治疗方案为全反式维甲酸（ATRA）（每天20 mg/m2）及亚砷酸（每天0.16 mg/kg，最大剂量10 mg/d），WBC≥10×109/L时联合去甲氧柔红霉素（每天8 mg/m2）或柔红霉素（每天45 mg/m2）化疗。诱导治疗期间根据临床表现、血常规及凝血功能检查，给予红细胞、血小板及血浆输注等对症支持治疗；诱导治疗期间若出现发热、体质量增加、头痛、肌肉骨骼疼痛、呼吸窘迫、胸腔积液、肺间质浸润、水肿等维甲酸综合征（RAS）的表现时给予糖皮质激素治疗。
对所有患者均进行血常规、骨髓常规、染色体、融合基因以及预后相关基因突变检测。采用实时荧光定量聚合酶链反应（RT-PCR）检测PML-RARα融合基因，分析比较L型、V型和S型三组间的临床特点、治疗反应以及预后。疗效判定参考国际协作组AML疗效判定标准[10]。
应用SPSS 23.0统计软件。计量资料为非正态分布，以中位数表示，组间比较采用秩和检验；计数资料组间比较采用χ2检验；生存分析采用Kaplan-Meier法，并进行log-rank检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
PML-RARα不同亚型患者血常规、凝血功能、LDH比较见表1。结果显示，不同亚型患者WBC、凝血酶原时间差异均有统计学意义（均P<0.05）。
PML-RARα融合基因不同亚型急性早幼粒细胞白血病患者临床指标比较（中位数）
PML-RARα融合基因不同亚型急性早幼粒细胞白血病患者临床指标比较（中位数）
| PML-RARα亚型 | 例数 | WBC（×109/L） | Hb（g/L） | Plt（×109/L） | PT（s） | APTT（s） | FIB（g/L） | LDH（U/L） |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| L型 | 38 | 4.29 | 78.0 | 27 | 15.5 | 36.1 | 1.70 | 292.0 |
| V型 | 4 | 51.38 | 90.5 | 38 | 16.0 | 38.8 | 1.57 | 312.5 |
| S型 | 36 | 17.22 | 78.0 | 34 | 17.0 | 39.6 | 1.65 | 338.0 |
| H值 | 7.683 | 0.719 | 0.874 | 6.421 | 1.981 | 0.337 | 0.462 | |
| P值 | 0.021 | 0.698 | 0.646 | 0.040 | 0.371 | 0.845 | 0.794 |
注：WBC为白细胞计数；Hb为血红蛋白；Plt为血小板计数；PT为凝血酶原时间；APTT为活化部分凝血酶原时间；FIB为纤维蛋白原；LDH为乳酸脱氢酶
78例APL患者均进行免疫表型、基因突变以及附加染色体检测，其中，8例（10.2%）合并CD34阳性，17例（21.8%）合并FLT3-内部串联重复（ITD）突变，12例（15.4%）合并DNMT3A突变，9例（11.5%）检测到附加染色体异常[包括+8、add（8）、add（14）、inc（10）、add（4）]（表2）。
PML-RARα融合基因不同亚型急性早幼粒细胞白血病患者免疫分型、基因突变及附加染色体异常比较（例）
PML-RARα融合基因不同亚型急性早幼粒细胞白血病患者免疫分型、基因突变及附加染色体异常比较（例）
| PML-RARα亚型 | 例数 | CD34阳性 | FLT3-ITD突变 | DNMT3A突变 | 附加染色体异常 |
|---|---|---|---|---|---|
| L型 | 38 | 3 | 7 | 9 | 3 |
| V型 | 4 | 0 | 2 | 0 | 0 |
| S型 | 36 | 5 | 8 | 3 | 6 |
| χ2值 | 1.944 | 2.12 | 4.113 | 1.944 | |
| P值 | 0.378 | 0.346 | 0.128 | 0.378 |
注：ITD为内部串联重复
PML-RARα不同亚型患者APL危险度分层比较：L型中，低中危多见（68.4%，26/38），S型中，高危多见（61.1%，22/36），差异有统计学意义（P=0.039）（表3）。
PML-RARα融合基因不同亚型急性早幼粒细胞白血病危险度分层比较（例）
PML-RARα融合基因不同亚型急性早幼粒细胞白血病危险度分层比较（例）
| PML-RARα亚型 | 例数 | 中低危 | 高危 |
|---|---|---|---|
| L型 | 38 | 26 | 12 |
| V型 | 4 | 2 | 2 |
| S型 | 36 | 14 | 22 |
| χ2值 | 6.513 | ||
| P值 | 0.039 | ||
78例患者接受诱导治疗后，除7例因颅内出血早期死亡外，其余均获得完全缓解（CR），L型、V型、S型患者诱导治疗的CR率分别为89.5%、75.0%、94.4%，差异无统计学意义（P>0.05）。诱导治疗期间34例（43.6%）出现RAS，不同亚型间发生率差异有统计学意义（P<0.05）（表4）。
PML-RARα融合基因不同亚型急性早幼粒细胞白血病患者诱导治疗情况比较（例）
PML-RARα融合基因不同亚型急性早幼粒细胞白血病患者诱导治疗情况比较（例）
| PML-RARα亚型 | 例数 | 完全缓解 | 早期死亡 | RAS | 脑出血 |
|---|---|---|---|---|---|
| L型 | 38 | 34 | 4 | 13 | 4 |
| V型 | 4 | 3 | 1 | 0 | 1 |
| S型 | 36 | 34 | 2 | 21 | 3 |
| χ2值 | 1.885 | 1.803 | 7.633 | 1.092 | |
| P值 | 0.390 | 0.406 | 0.022 | 0.579 |
注：RAS为维甲酸综合征
从初诊到随访截止（2018年7月），中位随访时间36个月，3年总生存（OS）率为100%（除外7例因诱导治疗颅内出血而早期死亡的患者）；L型、V型、S型的预期中位无病生存（DFS）时间分别为55、41、54个月，3种亚型的中位DFS时间差异无统计学意义（P=0.655）。
APL是一种特殊类型的急性髓系白血病，伴有特征性核型改变和基因融合，即t（15；17）（q22；q21），形成PML-RARα融合基因，其蛋白产物导致细胞分化阻滞和凋亡不足，是APL发生的主要分子机制[11]。患者常合并凝血功能异常，易发生严重出血。PML-RARα阳性的APL发病人群以青中年为主，平均发病年龄44岁[12]，本研究中患者发病的中位年龄为40岁，与报道相符。
PML基因断裂点不同，产生了3种不同类型的PML-RARα融合基因。本研究主要针对PML-RARα阳性APL不同亚型的临床特点、治疗反应以及预后等方面进行研究。有研究认为不同种族患者间3种亚型的发生率不同，国外的一项多中心临床研究数据显示拉丁美洲APL患者中L型、V型、S型发生率分别为78%、11%、11%，非拉丁美洲则为52%、5%、43%[13]，而本研究中L型、V型、S型的发生率分别为48.7%、5.1%、46.2%，与非拉丁美洲患者更接近，与国内报道一致。因此目前认为APL患者中PML基因断裂的部位与种族遗传或者环境因素有关，不同的致病因素导致APL基因断裂点的不同[1]。因此分析APL患者的亚型分布及特点很有临床意义。本研究分析了78例患者的资料，发现PML-RARα不同亚型的APL患者临床特征存在一定差异。
Jurcic等[14]通过对63例APL患者的PML-RARα亚型进行回顾性分析，认为S型APL患者DFS时间和OS时间均较L型APL患者缩短，预后不良，可作为独立的预后指标。本研究结果表明，明确诊断的78例APL患者中，诊断时S型中WBC>10.0×109/L者占61.1%（22/36），L型占31.6%（12/38），S型、V型的白细胞总数明显高于L型，差异有统计学意义。根据危险度分层，初诊WBC>10×109/L属于高危组，而两组诱导CR率及中位DFS时间比较差异均无统计学意义。因此PML-RARα亚型可作为APL的独立的预后因素。
本研究中8例（10.3%）患者表达CD34，与文献[15]报道的16.28%的APL可见CD34阳性表达接近。8例CD34阳性的APL患者中有1例因脑出血早期死亡，与CD34阴性患者相比，差异无统计学意义。但部分报道显示CD34阳性的APL患者预后不良[16]，且ATRA对CD34阳性的APL患者治疗效果差，早期死亡率及复发率高，还需进一步研究证实，考虑可能与随访时间较短有关。
本研究结果显示PML-RARα阳性APL中FLT3-ITD突变率为21.8%，与文献[17]报道的12%~38%一致；国外报道S型FLT3-ITD突变率较L型和V型高，认为合并FLT3-ITD突变与疾病不良预后有关[18]，但本研究3种亚型预后差异无统计学意义，这种差异可能与种族差异有关，不排除样本量较少引起的误差。本研究中9例（11.5%）伴附加染色体异常，但并未发现附加染色体异常与治疗反应及预后相关。
APL患者的治疗缓解率高，DFS时间长，本研究中78例患者根据危险分层分别采用不同的方案进行诱导治疗，均获得CR。ATRA诱导治疗过程中43.5% APL患者出现RAS，与国内报道的46.4%相一致[19]。RAS是APL诱导治疗中常见的并发症，也是影响APL患者预后的一个重要因素，危险度越高则发生率越高。本研究36例S型APL患者中21例发生RAS，L型及V型少见，不同亚型比较差异有统计学意义，这个结果与其根据危险度分层时S型中高危者多见相符。
APL患者的预后可能与WBC、PML-RARα融合基因、达CR时间、CD34、HLA-DR免疫表型、不良预后基因突变以及巩固维持治疗方案等相关，虽本组患者中S型、V型的患者白细胞高于L型患者，但仍有其他影响因素对患者的预后造成影响，可能是导致组间CR率和DFS差异无统计学意义的原因之一。而且近年来对APL诊断、治疗、病情监测及预后判断等方面均取得了长足进展，高危APL的巩固方案强，医患宣教工作到位，医生治疗规范，患者治疗配合度高，也是本组患者高危组与中低危组CR率及DFS无差异的一个重要原因。
总之，PML-RARα不同亚型的APL患者临床特征并不完全一致，其中L型最常见，V型及S型患者初诊时WBC高，其中S型患者高危组最多见，且在诱导分化治疗中RAS的发生率最高。PML-RARα不同亚型不影响APL患者的诱导CR率以及DFS。对PML-RARα不同亚型APL患者临床特征的研究，有助于在现有危险度分层的基础上进一步评估患者的预后，从而指导个体化治疗。
所有作者均声明不存在利益冲突
