分析RUNX1-RUNX1T1融合基因阳性急性髓系白血病（AML）患者的临床特征及预后。
收集并回顾性分析运城市中心医院2012年1月至2018年2月收治的25例RUNX1-RUNX1T1阳性AML患者临床资料，包括患者性别、年龄、血常规、流式细胞术（FCM）、细胞遗传学结果及RUNX1-RUNX1T1融合基因表达水平等资料，采用Kaplan-Meier法进行生存分析。
25例患者中4例失访，中位总生存（OS）时间为15.6个月（3.0~29.3个月）。21例患者均检出t（8；21）染色体异常，11例伴有其他染色体异常。5例患者获完全缓解（CR）停止治疗后，复查融合基因定量提示升高，但FCM及骨髓穿刺均未提示复发，而1~6个月后再次复查FCM及骨髓穿刺均提示复发，再行诱导缓解治疗。Kaplan-Meier生存分析显示，年龄、初诊白细胞计数、血红蛋白、血小板计数与OS时间均无关（均P>0.05）；性别及是否1个疗程治疗达CR是OS时间的影响因素（均P<0.05）。1个疗程达CR者中位OS时间为18.2个月，1个疗程未达CR者中位OS时间为8.9个月，差异有统计学意义（P<0.05）。
性别及是否1个疗程达CR对RUNX1-RUNX1T1融合基因阳性AML患者的OS有影响。融合基因表达水平检测比FCM检测能够更早地监测复发。
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t（8；21）（q22；q22）易位见于5%~10%的急性髓系白血病（AML）患者，2016年世界卫生组织（WHO）标准将其归类为AML伴重现性细胞遗传学异常的一种，其诊断标准为存在t（8；21）染色体异常或RUNX1-RUNX1T1融合基因[1]，此类型AML预后相对较好，但复发率可达30%。临床特征与患者总生存（OS）有关，骨髓细胞形态学、流式细胞术（FCM）、常规细胞遗传学分析（CCA）、白血病相关融合基因检测及基因测序技术等可早期监测复发。我们对25例RUNX1-RUNX1T1融合基因阳性AML患者进行回顾性分析，探讨其临床特征及预后。
收集运城市中心医院2012年1月至2018年2月经细胞形态学、免疫学、细胞遗传学、分子生物学（MICM）诊断分型标准[2]确诊的AML共213例，其中初诊RUNX1-RUNX1T1融合基因阳性患者25例纳入本研究。所有患者在初诊时均完善了血常规、骨髓细胞形态学、FCM、CCA、融合基因检查，采用实时荧光定量聚合酶链反应（qRT-PCR）对RUNX1-RUNX1T1融合基因转录本水平进行定量测定。
取肝素抗凝患者骨髓3~5 ml，裂解红细胞，常规进行相关抗体标记，磷酸盐缓冲液（PBS）洗涤，采用美国BD公司FACS Calibur多色流式细胞仪检测急性白血病相关流式标记，主要包括髓过氧化物酶（MPO）、CD33、CD38、CD34、CD13、CD117、CD15、CD16、CD64、人类白细胞抗原（HLA）-DR、CD11b、CD2、CD3、CD5、CD7、CD19、CD79α、CD56、CD22、TDT。复查AML残留的相关流式标记包括MPO、CD33、CD34、CD38、CD13、CD117、CD15、CD19、CD56、HLA-DR。
取肝素抗凝患者骨髓2~5 ml，常规培养24 h后，进行R显带或G显带分析染色体核型。根据人类细胞遗传学国际命名体制（ISCN 2013）描述核型。在复诊血常规或骨髓检查提示复发后再次检测。
取患者骨髓标本2~5 ml，Ficoll淋巴细胞分离液分离骨髓单个核细胞，提取RNA后反转录合成cDNA，通过qRT-PCR反应测定RUNX1-RUNX1T1融合基因水平，监测时间为初诊时、第2次治疗前，随后每3~4个月监测1次。
诱导治疗方案为蒽环类药物（柔红霉素、米托蒽醌或去甲氧柔红霉素）联合阿糖胞苷或高三尖杉酯碱联合阿糖胞苷。完全缓解（CR）后给予巩固化疗，方案包括中大剂量阿糖胞苷或标准剂量阿糖胞苷联合蒽环类化疗方案。复发或持续不缓解患者根据病情选择FLAG、地西他滨联合CAG或HA+蒽环类药物挽救治疗方案。
随访截至2018年4月30日，4例失访。OS时间指从确诊至随访结束或死亡的时间。
采用SPSS 23.0统计学软件分析数据，计数资料比较采用χ2检验，生存分析采用Kaplan-Meier法，进行log-rank检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
患者的中位年龄为35岁（18~64岁），其中男性9例，女性12例，男女比例为0.75∶1，中位白细胞计数（WBC）9.13×109/L [（1.58~38.6）×109/L]，中位血红蛋白（Hb）78 g/L（49~135 g/L），中位血小板计数（Plt）24×109/L[（11~90）×109/L]。
21例患者均检出t（8；21）染色体异常，其中不伴其他染色体异常者10例，伴其他染色体异常者11例，包括伴-9者2例，+7者2例，-X者1例，-Y者6例，其中3例是复染染色体核型存在+2、+4、-1、-8、-10、-16染色体异常。
16例患者RUNX1-RUNX1T1融合基因表达水平持续低于0.01%，FCM提示为正常免疫表型，未见异常免疫表型。5例患者复查CR后停止治疗，均在3个月后复查融合基因定量提示较最后一次缓解时升高，但FCM及骨髓穿刺均未提示复发，1~6个月后再次复查FCM及骨髓穿刺均提示复发，再行诱导缓解治疗，其中2例在诱导缓解期并发感染性休克死亡，另外3例再次治疗后重新获得CR。
中位随访时间为14个月（3~30个月），患者中位OS时间为15.6个月（3.0~29.3个月）。Kaplan-Meier生存分析显示，年龄、初诊WBC、Hb、Plt与OS时间均无关（均P>0.05）；性别、是否1个疗程达CR是OS时间的影响因素（均P<0.05）（表1）。1个疗程达CR者中位OS时间为18.2个月，1个疗程未达CR者中位OS时间为8.9个月，差异有统计学意义（P<0.05）（图1）。
RUNX1-RUNX1T1融合基因阳性急性髓系白血病患者总生存（OS）影响因素分析（月）
RUNX1-RUNX1T1融合基因阳性急性髓系白血病患者总生存（OS）影响因素分析（月）
| 临床特征 | 例数 | 中位OS时间 | χ2值 | P值 | |
|---|---|---|---|---|---|
| 年龄（岁） | |||||
| ≤35 | 11 | 15.6 | 0.283 | 0.594 | |
| >35 | 10 | 15.4 | |||
| 性别 | |||||
| 男 | 9 | 10.8 | 4.941 | 0.025 | |
| 女 | 12 | 15.4 | |||
| 初诊白细胞计数（×109/L） | |||||
| ≤10 | 11 | 16.0 | 0.059 | 0.808 | |
| >10 | 10 | 15.6 | |||
| 初诊血红蛋白（g/L） | |||||
| ≤80 | 12 | 17.4 | 1.293 | 0.255 | |
| >80 | 9 | 17.9 | |||
| 初诊血小板计数（×109/L） | |||||
| ≤30 | 11 | 15.6 | 2.394 | 0.122 | |
| >30 | 10 | 16.0 | |||
| 1个疗程达完全缓解 | |||||
| 是 | 15 | 18.2 | 2.394 | 0.002 | |
| 否 | 6 | 8.9 | |||
部分成熟型AML-M2亚型特异性遗传学标志为t（8；21）（q22；q22），形成RUNX1-RUNX1T1融合基因，复发的发生率可达到30%，本研究中复发率23.8%，略低于文献报道，可能和样本数少有关。AML患者以青壮年为主，本组中位年龄为35岁（18~64岁），男女比例为0.75∶1，与庞丽萍等[3]的报道基本一致。
国外研究报道FCM检测微小残留病（MRD）能更好预测单纯接受化疗AML患者的预后[4,5]。2017年欧洲白血病网关于AML诊治的推荐已经将MRD缓解列入AML的疗效评估标准。本研究发现相较于FCM，通过qRT-PCR技术动态监测RUNX1-RUNX1T1融合基因表达水平，是更精准的MRD监测方法，因为PCR方法灵敏度可达104，而FCM检测国内仅能达到103。Lane等[6]报道，缓解期患者骨髓中RUNX1-RUNX1T1融合基因表达水平增加1个对数级，其复发风险增加8倍。MRD监测的目的是评估疗效，从而将治疗反应情况作为重要的危险分层指标，早期识别出具有高危复发风险的患者，尽早采取有效措施。随访患者的结局，RUNX1-RUNX1T1融合基因表达水平较前升高的患者不同时间段均会出现FCM、形态学提示的复发。如何将RUNX1-RUNX1T1融合基因定量标准化作为复发的参考，以及上升多少对数级需要临床干预，仍需要进一步研究。本组结果显示是否1个疗程达到CR与OS有关，提示患者早期缓解与预后有关，目前国外大数据分析提示，合并c-kit、FLT3-ITD基因突变提示预后较差，建议加入酪氨酸激酶抑制剂或FLT3抑制剂治疗[7]。有研究显示初诊时白细胞计数>10×109/L患者预后差[8]，本研究未得出此结论。同时，本研究结果显示不同性别间OS有差异，是例数少还是其他原因，需要进一步总结分析。
一条染色体的全部或部分缺失或附加染色体是常见的细胞遗传学异常[9,10,11]，目前尚未明确其特异的致癌基因或肿瘤抑制基因[12,13,14,15]。约75%的t（8；21）AML患者伴有附加染色体异常，包括性染色体丢失、男性丢失Y染色体、女性丢失X染色体及9q22染色体的丢失，本组均检出t（8；21）染色体异常，11例伴有其他染色体异常，其中6例伴有Y染色体缺失。因例数较少，伴有其他染色体异常是否对预后有影响需进一步证实。
总之，本研究结果显示，患者性别及是否1个疗程达CR对RUNX1-RUNX1T1融合基因阳性AML患者的OS有影响。相较于FCM检测，融合基因表达水平检测能较早监测复发。
所有作者均声明不存在利益冲突
