探讨多发性骨髓瘤周围神经病变（MMPN）患者的临床和神经电生理异常表现。
回顾性分析2010年3月至2018年6月山西省人民医院诊断的35例MMPN患者的临床资料。所有患者均进行神经电生理检测，包括神经传导速度（NCV）及皮肤交感反应（SSR）。
MMPN患者最常见周围神经受累的表现为感觉异常（25例，71%），包括根性疼痛（3例，9%）、双下肢或上肢痛觉减弱（18例，51%）、运动障碍（15例，43%）、双下肢膝反射或踝反射减低或消失（13例，37%）以及自主神经障碍症状（20例，57%）。感觉神经传导速度（SCV）异常和（或）运动神经传导速度（MCV）异常共29例（83%）。上肢NCV异常13例，上肢潜伏期延长5例，波幅降低10例；下肢NCV异常8例，下肢潜伏期延长6例，波幅降低4例。SSR检查发现17例（49%）异常。仅上肢SSR异常8例，上肢潜伏期延长2例，波幅降低7例，波形消失1例；仅下肢SSR异常6例，下肢潜伏期延长1例，波幅降低4例，波形消失2例；上下肢SSR均异常3例。
MM最常见的周围神经系统损害表现为"袜子和手套样"分布的感觉减退，自主神经也可累及；NCV检查是诊断MMPN的一种基本方法，SSR对于检测MMPN自主神经障碍有重要作用。
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收集2010年3月至2018年6月山西省人民医院诊断的35例MMPN病例。参照2015年MMPN诊疗中国专家共识[3]，MMPN诊断标准如下：（1）明确的MM病史。（2）诊断骨髓瘤疾病时或药物治疗中及之后出现相关临床症状和体征。（3）以下神经系统检查中任何1项或1项以上异常，①感觉神经检查（痛觉、温度觉、触觉、振动觉等）；②运动神经检查（肌力、踝反射、桡反射等）；③自主神经相关检查（发汗试验、眼心试验、皮肤划痕试验等）；④神经电生理检查中神经传导速度（NCV）1项或1项以上减慢。（4）诊断MM后均行全身检查以除外其他疾病引起的周围神经病变。35例MMPN患者中，男性23例，女性12例，就诊时病程13~37个月；合并高血压病5例，脑卒中史1例，甲状腺功能减退1例，脑膜瘤1例。
采用Dantec Keypoint肌电诱发电位仪刺激和记录，受试者安静放松，采取仰卧位，检测时皮肤温度保持在34℃左右，具体检测方法以及电生理正常、异常标准均参照文献[4]相关内容。
35例患者均行双侧NCV检测（包括上肢正中神经、尺神经，下肢腓总神经、胫神经），采用顺向法进行测定。神经传导测定包括运动神经传导及感觉神经传导，前者包括复合肌肉动作电位、末端运动潜伏期、运动神经传导速度（MCV），后者包括感觉神经动作电位及感觉神经传导速度（SCV）。
35例患者均行SSR检测，一般采用电刺激，记录电极采用皮肤表面电极，置于掌心和足心，参考电极置于双侧手掌中央和足底中央，地线置于腕横纹处，刺激电极置于正中神经。双侧上、下肢同时记录。通过对右侧腕部的刺激得到SSR波形，SSR的潜伏期即为第1个正波或负波的潜伏期，波幅用两峰之间的值进行计算。刺激时限0.2 ms，刺激强度10~30 mV，带通0.1~100.0 Hz，扫描速度1 000 ms/格，灵敏度0.1~2.0 mV/格。刺激2~5次，间隔至少60 s，取最好的一次进行测量。
35例患者中，双下肢麻木8例（23%），双上肢麻木4例（11例），四肢麻木10例（29%），根性疼痛3例（9%），口干8例（23%），便秘9例（26%），腹泻3例（9%）；体征表现为双下肢或上肢轻度感觉异常18例（51%），双下肢膝反射或跟腱反射减低或消失13例（37%）；感觉异常呈"袜子和手套样"分布和腱反射减低或消失是周围神经受累最常见的体征。20例（57%）患者出现自主神经系统障碍，其中有8例患者未主诉肢体麻木等症状，有5例患者无自主神经系统障碍，但NCV及SSR检测发现异常。
35例患者中有29例（83%）NCV检测到正中神经、尺神经或胫神经、腓总神经的1条或多条存在SCV异常或MCV异常。上肢NCV异常13例，上肢潜伏期延长5例，波幅降低10例；下肢NCV异常8例，下肢潜伏期延长6例，波幅降低4例。因考虑MM患者多数伴有凝血等异常，故未进行针极肌电图检查。
35例患者中有17例（49%）SSR检查发现异常。仅上肢SSR异常8例，上肢潜伏期延长2例，波幅降低7例，波形消失1例；仅下肢SSR异常6例，下肢潜伏期延长1例，波幅降低4例，波形消失2例；上下肢SSR均异常3例。
MM通常起病隐匿，首发症状多样，如头晕[5]、乏力、肢体麻木、腹痛[6]、腰腿疼痛[7]等，因其易侵袭多个器官，故临床表现多样，有时根据患者的首发症状并不容易直接考虑到本病的可能，易就诊于神经内科、消化科或骨科，发生误诊或漏诊[8]。MMPN是指在MM病程中出现任何形式的周围神经病变（如损伤、炎症或变性），临床出现感觉神经、运动神经及自主神经受损的症状或体征[3]。
根据MMPN诊疗中国专家共识[5]，MMPN按照发生的原因主要分为两大类：由骨髓瘤疾病本身所致和药物治疗相关周围神经病变。本研究35例MMPN患者中大部分为治疗相关周围神经病变。患者出现周围神经症状一般从远端末梢神经开始，双上肢或下肢远端麻木感、烧灼感，典型症状是四肢远端"袜子和手套样"分布的感觉缺失，感觉异常、迟钝和麻木。本研究20例有自主神经系统障碍的患者中，表现为口干、便秘或腹泻更为常见。所有患者行SSR检查，49%发现异常。35例患者中有8例未诉肢体麻木等症状，5例无自主神经系统障碍，但NCV及SSR检测发现异常，从而指导临床早诊断、早治疗。
目前研究认为，MMPN除继发于浆细胞病变本身外，随着新的靶向药物如沙利度胺和硼替佐米的应用，药物所致周围神经病变已成为主要原因。研究证实，长春新碱主要是通过干扰以微管为基础的轴突运输而导致周围神经病变，而沙利度胺和硼替佐米导致周围神经病变的机制不明[9]。
自主神经系统的检查方式中SSR也是评估交感神经系统疾病的一种方法，已被用于检测各种中枢和外周神经病变、交感神经系统紊乱等疾病，如糖尿病周围神经病变、干燥综合征、脊髓损伤、Crohn病、运动神经元病等[10]。SSR通过兴奋交感神经，诱发皮肤深层汗腺的同步活动，测量的是皮肤电压。SSR潜伏期反映引起发汗的神经冲动在整个反射弧的传导时程，SSR波幅反映有分泌活性汗腺的密度，二者是反映外周交感神经活性的相对可靠指标。从SSR通路中可以看出，交感神经节后纤维支配汗腺的为C类纤维，为无髓小纤维神经的一种[11]。本研究发现MMPN患者SSR异常主要表现为波幅低平或消失伴或不伴潜伏期延长，部分MMPN患者有四肢远端麻木、疼痛、少汗等小纤维受损的症状，而神经电生理NCV结果正常，提示SSR有可能提供小纤维损害的电生理证据，用于弥补NCV只能检测大的有髓神经纤维受损的不足。因此，SSR可用于自主神经功能的评价，是一种诊断MM自主神经病变实用而简单的方法。
综上所述，由于MMPN病因的多样性和不确定性，当患者没有或仅有轻微的自主神经障碍症状时，SSR能及时发现，其可作为MMPN自主神经检查的补充。本研究病例数相对较少，且影响SSR结果的因素较多，如身高、肢体长度等，检查变异性相对较大，因此，尚有待大样本、多次重复研究来进一步研究。
所有作者均声明不存在利益冲突
