乳腺癌治疗后继发的急性白血病预后差，中位生存期短，国内外仅有少数报道，目前尚无统一的治疗方案，虽异基因造血干细胞移植治疗可改善该类疾病预后，但受经济条件、部分患者丧失移植机会等因素限制而无法实施，且移植相关死亡率高，因此寻找新的治疗方法很有必要。我院采用地西他滨联合复方黄黛片治疗1例继发性急性白血病患者，疗效与中大剂量化疗相当，中位生存期与造血干细胞移植（HSCT）相当，且不良反应轻，患者容易耐受，现报道如下。

患者，女性，63岁，因头晕、乏力1个月于2017年1月10日入我院。患者2014年1月因右乳腺癌行改良根治术，术后化疗6次（培美曲塞750 mg+奥沙利铂150 mg），未放疗，既往无毒物和射线接触史，家族中无恶性肿瘤病史。入院查体：贫血貌，全身可见散在瘀点、瘀斑，全身浅表淋巴结未触及肿大，胸骨无压痛。血常规示：白细胞计数（WBC）2.6×10⁹/L，血红蛋白（Hb）53 g/L，血小板计数（Plt）39×10⁹/L，幼稚细胞0.06。骨髓穿刺示：原始细胞0.15；骨髓活组织检查示：三系均有不同程度发育异常，伴纤维组织增生；免疫分型示：原始细胞约占有核细胞的16.7%，表达CD13、CD33、CD34、CD117、CD123，部分细胞表达人类白细胞抗原（HLA）-DR、CD15、CD56、CD64，不表达髓过氧化物酶（MPO）、CD38，考虑骨髓增生异常综合征（MDS）可能；染色体检测示：41，XX，add（4）（q21），-5，del（6）（p23），-7，-12，-17，-18[20]，诊断为难治性贫血伴原始细胞增多（MDS-RAEB）。2017年1月19日予地西他滨10 mg第1天至第3天单药治疗，同时予以输血等对症支持治疗。2017年2月3日复查血常规示：WBC 2.4×10⁹/L，Hb 59 g/L，Plt 29×10⁹/L，幼稚细胞0.17。骨髓穿刺示：原始细胞0.21，急性髓系白血病（AML）（M₅可能）；免疫分型示：原始细胞向髓系细胞延伸的分布区域可见异常细胞，约占有核细胞的24.4%，表达HLA-DR、CD13、CD33、CD117、CD123，部分细胞表达CD15、CD56、CD64，不表达CD38、MPO，考虑AML-M₅可能；白血病融合基因检测阴性，染色体仍为复杂合型，诊断为AML-M₅。PET-CT结果示：右乳腺癌术后，右肺高代谢结节考虑转移。两肺胸膜下多发小结节转移待排除，纵隔淋巴结转移，多发骨转移。考虑患者年龄较大，一般状况差，乳腺癌全身转移，骨痛明显，无法耐受中大剂量化疗，遂分别于2月8日、3月4日予地西他滨（10 mg，第1天至第3天）联合复方黄黛片（3次/d，2片/次，第1天至第14天）抗肿瘤治疗，并输血支持治疗，治疗后患者血象逐渐恢复。4月18日检查血常规示：WBC 4×10⁹/L，Hb 117 g/L，Plt 173×10⁹/L；骨髓穿刺示：幼稚细胞占0.01，骨髓增生极度减低，粒细胞红细胞比例2.4∶1，粒系核右移，血小板散在少见；免疫分型示：CD34（+）、CD117（+）、HLA-DR（bright）、CD33（bright）、CD13（+）的细胞约占有核细胞的0.58%，提示AML完全缓解（CR）。后患者分别于4月18日、5月4日、6月1日、7月4日接受地西他滨联合复方黄黛片治疗，其间复查血常规及骨髓均在正常范围。8月4日患者再次出现血两系下降，WBC 3.0×10⁹/L，Hb 93 g/L，Plt 150×10⁹/L；骨髓穿刺示干抽；骨髓活组织检查示：骨髓纤维化伴粒系异常增生；免疫分型示：CD34（+）、CD117（+）、HLA-DR（bright）、CD33（bright）、CD13（+）的细胞约占有核细胞的13.04%，染色体未见分裂象，诊断为AML复发。复发后予原方案治疗效果差，11月经治疗无效死亡。

乳腺癌治疗后继发的急性白血病被称为治疗相关性急性白血病（t-AL），t-AL在国内外均有少量报道^[1]。Renella等^[2]随访6 360例乳腺癌患者6.6年后发现，接受化疗的乳腺癌患者发生治疗相关性AML（t-AML）是普通人群的3.5倍。乳腺癌治疗后继发的急性白血病比原发的急性白血病预后更差，其CR率、CR持续时间、中位生存时间、造血干细胞移植（HSCT）疗效都不如原发急性白血病^[3]。

t-MDS/AML占AML总病例数的10%~20%，中位生存期仅6~8个月^[4]。研究显示，HSCT治疗可显著改善t-AML患者的预后^[5]，但移植相关死亡率较高^[6]。Yakoub-Agha等^[6]评价了70例t-MDS/AML患者接受异基因HSCT后的疗效，预计2年生存率为30%，无事件生存率为28%，复发率42%，移植相关死亡率49%。国际血液和骨髓移植研究分析中心（CIBMTR）^[7]对异基因HSCT治疗t-MDS/AML进行了大系列回顾性分析结果显示，从确诊t-MDS至行HSCT的中位时间约6个月，而t-MDS/AML中位生存期仅8个月。

t-MDS/AML的预后不良因素包括5号染色体异常、Plt减少、原发肿瘤持续存在等。Espírito等^[8]随访了231例AML患者，t-AML为38例，其中28例先前存在实体肿瘤（乳腺癌占39.5%），10例先前存在血液系统肿瘤。与原发性AML患者相比，t-AML患者年龄较大，且更常携带细胞遗传学异常，预后及总体生存时间更短。然而，在年轻或急性早幼粒细胞白血病（APL）患者中，原发性AML与t-AML总生存时间无差异。该报道同样证实了年龄和细胞遗传学是评估t-AML预后的重要指标。

到目前为止，鲜见更好的治疗方法可以使得t-MDS/AML患者中位生存期延长，研究显示，地西他滨对于MDS及t-AML有一定疗效^[9,10]。对于MDS-RAEB患者，采用地西他滨联合三氧化二砷比地西他滨单药有效率更高，中位生存期显著延长^[11]。复方黄黛片作为一种口服的复方砷剂，主要成分是雄黄、青黛、丹参，已被国家食品药品监督管理局批准用于APL的治疗。有研究显示^[12]，口服复方黄黛片治疗APL疗效与静脉输注三氧化二砷相当。基于上述研究，我们采用地西他滨联合复方黄黛片治疗t-MDS/AML，其不良反应远远低于中大剂量化疗，但其疗效及中位生存期与HSCT相当，且治疗过程中患者耐受性好。另外本例患者存在多种预后不良因素，如发病时5号染色体异常、Plt减少、原发肿瘤持续存在，但经2个疗程治疗后，患者脱离输血，并取得CR，且CR持续4个月，总生存时间10个月。

总之，地西他滨联合复方黄黛片治疗t-MDS/AML，不仅避免了中大剂量化疗引起的细胞毒作用，亦改善了患者的预后，但受病例数的影响，其有效率、复发率、生存率等有待进一步研究。