明确18F-FDG PET-CT在淋巴瘤诊断、分期以及指导治疗中的临床应用价值。
收集2011年1月至2016年12月在甘肃省人民医院经病理确诊为淋巴瘤并同期行18F-FDG PET-CT以及增强CT检查的患者136例，比较两种检查方法的灵敏度、特异度、准确率、阳性预测值、阴性预测值，并分析18F-FDG PET-CT对淋巴瘤诊断、临床分期以及治疗方案选择的影响。
18F-FDG PET-CT诊断淋巴瘤的灵敏度、特异度、准确率、阳性预测值、阴性预测值分别为98.2%、82.1%、94.9%、95.5%、92.0%，增强CT分别为80.6%、67.9%、77.9%、90.6%、47.5%；二者诊断的灵敏度及特异度比较，差异有统计学意义（χ2=16.0，P<0.01）；18F-FDG PET-CT的准确率高于增强CT。与增强CT相比，18F-FDG PET-CT检查后20.6%（26/136）患者的临床分期上调，2.9%（4/136）下调。分期调整后11.8%（16/136）的患者改变了治疗方案。
18F-FDG PET-CT在淋巴瘤的诊断、分期以及指导治疗方面的价值高于增强CT，在淋巴瘤的诊疗中有广阔的应用前景。
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我国淋巴瘤发病率较高，女性为0.84/10万，男性为1.39/10万，整体约1.5/10万[1]。目前淋巴瘤诊断、分期以及疗效评价最常用的影像学检查方法为增强CT和磁共振成像（MRI），但因传统的检查手段对大小接近于正常的淋巴结、局部瘢痕组织及化疗后残存淋巴结等方面判断的局限性，使其应用价值受到限制。18F-FDG PET-CT是将三维立体成像与代谢成像结合起来的一种显像技术，弥补了常规影像学无法显示靶病灶生理代谢功能的不足，其全身显像观察范围大，在恶性肿瘤诊疗中有着独特的优势。近年对18F-FDG PET-CT显像在恶性肿瘤的诊断、分期、疗效评估以及预后评价等方面的研究日益增多，但关于其对淋巴瘤患者诊疗价值的研究报道相对较少且样本量小，对比增强CT的优势尚未明确。本研究回顾性对比分析18F-FDG PET-CT与增强CT在淋巴瘤诊断、分期及治疗决策方面的优势。
收集2011年1月至2016年12月在我院临床诊断且行18F-FDG PET-CT检查的淋巴瘤患者235例。纳入标准：活组织检查前同期行增强CT以及18F-FDG PET-CT检查；接受淋巴结或靶病灶活组织检查术，术后有准确的病理分型且有完整的临床资料；活组织检查前未行任何治疗。排除标准：未行病理检查；临床资料不完整。最终纳入患者136例，其中男性64例，女性72例；年龄8~89岁，中位年龄52.5岁；≥60岁38例（27.9%），<60岁98例（72.1%）；病理类型：霍奇金淋巴瘤（HL）34例（25.0%），非霍奇金淋巴瘤（NHL）102例（75.0%），包括弥漫大B细胞淋巴瘤38例（37.3%），NK/T细胞淋巴瘤20例（19.6%），滤泡性淋巴瘤12例（11.8%），间变大细胞淋巴瘤8例（7.8%），血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤8例（7.8%），T淋巴母细胞淋巴瘤4例（3.9%），外周T细胞淋巴瘤4例（3.9%），小淋巴细胞淋巴瘤6例（5.9%），套细胞淋巴瘤2例（2.0%）。
使用美国GE公司Discovery STE PET-CT仪。原料18H2O和FDG合成套药购自江苏华益公司，由GEMiniTrace回旋加速器生产出18F离子，再通过GEtracerlab FXF-N自动合成模块制备得到18F-FDG，放化纯>95%。患者检查前禁食6 h，控制血糖在8.0 mmol/L以下，按患者体质量静脉注射18F-FDG 3.7 MBq/kg，安静休息20 min后饮水600~800 ml，注药60 min后排尿，采集图像。由2位或2位以上经验丰富的18F-FDG PET-CT诊断医师独立阅片。应用视觉和半定量分析法进行图像分析判读。
患者于检查前均进行肠道清洁，并于扫描前1.5 h分次饮水约1 500 ml以充盈胃肠道。采用德国西门子SOMATOM Definition Flash双能CT机，患者采取仰卧位，先完成全腹平扫，再行全腹多期增强扫描。扫描范围为膈顶至盆底，扫描参数：采用自动mAs技术，A球管管电压80 kV，B球管管电压140 kV，准直器宽度0.6 mm，螺距0.7，重建层厚1.0 mm，床高159.5 mm。增强扫描经肘静脉团注法注射非离子型对比剂优维显（300 mgI/ml），剂量1 ml/kg，流率3.5 ml/s。数据传输到PACS工作站，行多平面重建，进一步观察肿瘤情况。
淋巴瘤的分期依据Ann Arbor分期标准。Ⅰ期：病变局限于单个淋巴结或淋巴结以外的单个器官或部位。Ⅱ期：病变侵犯横膈同侧的2个或2个以上的淋巴结区，或局限侵犯淋巴结以外的单个器官或部位。Ⅲ期：病变侵犯横膈两侧的淋巴结区，或同时侵犯淋巴结以外的单个器官或部位，或侵犯脾或两者都受侵。Ⅳ期：弥漫性病变，1个或多个淋巴结以外的器官或部位受侵，伴有或不伴有淋巴结受侵。
采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。以病理结果作为金标准，计算18F-FDG PET-CT和增强CT诊断的灵敏度、特异度、准确率、阳性预测值、阴性预测值。用配对资料的McNemar χ2检验分析灵敏度和特异度的差异性，并采用Kappa检验分析一致性。以P<0.05为差异有统计学意义。
136例淋巴瘤患者中，18F-FDG PET-CT检测阳性111例，增强CT检测阳性96例，两种方法诊断结果与病理诊断结果比较见表1。18F-FDG PET-CT诊断的灵敏度、特异度、准确率、阳性预测值、阴性预测值分别为92.8%、82.1%、94.9%、95.5%、92.0%，而增强CT诊断则分别为80.6%、67.9%、77.9%、90.6%、47.5%。两种方法诊断的灵敏度及特异度差异有统计学意义（χ2=16.0，P<0.01），进一步分析显示，18F-FDG PET-CT的灵敏度高于增强CT（χ2=17.1，P<0.01），而两种检查方法的特异度差异无统计学意义（χ2=2.3，P=0.130）。18F-FDG PET-CT诊断淋巴瘤的准确率高于增强CT。Kappa一致性检验显示，18F-FDG PET-CT和增强CT诊断结果一致性较好（κ=0.543，P<0.01）。18F-FDG PET-CT和增强CT共同诊断阳性患者所占比例为67.6%（92/136），病理结果证实，94.6%（87/92）为真阳性，5.4%（5/92）为假阳性。18F-FDG PET-CT阳性而增强CT阴性患者所占比例为14.0%（19/136），病理结果证实，此19例均为真阳性。18F-FDG PET-CT阴性而增强CT阳性患者所占比例为2.9%（4/136），病理结果证实，此4例均为真阴性。18F-FDG PET-CT和增强CT均阴性患者所占比例为15.4%（21/136），病理结果证实，90.5%（19/21）为真阴性，二种方法共同漏诊率为9.5%（2/21）。典型病例：1例患者因不明原因发热行18F-FDG PET-CT检查，提示颈部、锁骨下、腹膜后区主动脉旁多发肿大淋巴结，FDG代谢增高，最大标准摄取值（SUVmax）11.6，脾明显增大，FDG代谢异常增高，SUVmax 4.0；常规CT图像不能判断是否为恶性增生；行18F-FDG PET-CT后，发现全身多发淋巴结肿大伴代谢增高，诊断为淋巴瘤；最终病理活组织检查证实为HL（图1）。
136例淋巴瘤患者18F-FDG PET-CT和增强CT诊断结果与病理诊断结果比较（例）
136例淋巴瘤患者18F-FDG PET-CT和增强CT诊断结果与病理诊断结果比较（例）
| 病理诊断 | 例数 | 18F-FDG PET-CT诊断 | 增强CT诊断 | ||
|---|---|---|---|---|---|
| 阳性 | 阴性 | 阳性 | 阴性 | ||
| 阳性 | 108 | 106 | 2 | 87 | 21 |
| 阴性 | 28 | 5 | 23 | 9 | 19 |
| 合计 | 136 | 111 | 25 | 96 | 40 |
18F-FDG PET-CT检查后，20.6%（28/136）患者的临床分期上调，2.9%（4/136）下调（表2）。其中，由增强CTⅠ期变成18F-FDG PET-CTⅡ期8例，为18F-FDG PET-CT发现除CT报告以外的同侧直径<1 cm的肿大淋巴结，且摄取较正常组织升高；Ⅰ期变成Ⅲ期2例，为18F-FDG PET-CT发现腹膜后较小且摄取增高的淋巴结；Ⅱ期变成Ⅲ期12例，为18F-FDG PET-CT于纵隔两侧发现代谢增高的淋巴结；Ⅱ期变成Ⅳ期2例，为18F-FDG PET-CT发现肝脏占位且代谢升高，结外器官受侵；Ⅱ期变成Ⅰ期2例，为18F-FDG PET-CT发现受侵淋巴结区未见代谢增高，考虑炎性增大淋巴结；Ⅲ期变成Ⅳ期4例，因18F-FDG PET-CT发现了肝脏及肺部淋巴瘤浸润性病灶且伴代谢增高；Ⅳ期变成Ⅲ期2例，均为18F-FDG PET-CT判断肺以及肝脏为良性病变，不存在高代谢，不考虑淋巴结浸润，且结合后期临床资料，排除受侵。分期改变后，16例（11.8%）患者调整了治疗方案、治疗周期及放疗范围。典型病例：1例Ⅱ期变成Ⅳ期的患者，行常规CT检查提示鼻咽部右后壁增厚，腮腺区、双侧腋窝、双侧腹股沟淋巴结肿大，肝脏未见病灶；后行18F-FDG PET-CT检查提示鼻咽腔右侧壁软组织增厚，FDG代谢增高，SUVmax 2.08，双侧腋窝多发淋巴结肿大，较大淋巴结有FDG轻度增高，SUVmax 0.69，肝脏多发结节，FDG代谢异常增高，SUVmax 5.8，考虑有活性的肿瘤组织存在，肝脏受侵；后经临床随访，化疗后病灶明显缩小，临床诊断HL肝脏受侵，分期上调为Ⅳ期，并因此改变了治疗方案（图2）。
136例淋巴瘤患者采用18F-FDG PET-CT及增强CT两种影像学检查方法进行临床分期的结果比较（例）
136例淋巴瘤患者采用18F-FDG PET-CT及增强CT两种影像学检查方法进行临床分期的结果比较（例）
| 18F-FDG PET-CT分期 | 增强CT分期 | 合计 | |||
|---|---|---|---|---|---|
| Ⅰ | Ⅱ | Ⅲ | Ⅳ | ||
| Ⅰ | 28 | 2 | 0 | 0 | 30 |
| Ⅱ | 8 | 18 | 0 | 0 | 26 |
| Ⅲ | 2 | 12 | 32 | 2 | 48 |
| Ⅳ | 0 | 2 | 4 | 26 | 32 |
| 合计 | 38 | 34 | 36 | 28 | 136 |
世界卫生组织（WHO）将淋巴瘤分为HL和NHL，其中NHL包括B细胞淋巴瘤和NK/T细胞淋巴瘤[2]。淋巴瘤最主要的治疗方式为化疗和放疗，合理规范治疗方案的制订依赖于准确的病理诊断以及影像学分期。目前在淋巴瘤的诊断、分期及治疗评估方面应用最广泛的影像学方法为增强CT和MRI，但因二者仅为解剖显像，使应用价值受到限制。18F-FDG PET-CT将PET与CT图像有机融合，在形态学和功能学两方面同时检测机体存在或潜在的异常。淋巴瘤为全身性疾病，且大多数为多区域淋巴结以及多个结外组织受侵，故18F-FDG PET-CT有独特优势[3]。PET-CT对淋巴瘤患者阳性病灶诊断的准确率明显高于CT[4]。Fueger等[5]研究显示，18F-FDG PET-CT对淋巴瘤诊断的准确率高达99.8%，高于单纯PET的92.2%和单纯CT的94.7%。故美国国立综合癌症网络（NCCN）指南（v.2.2016）中提出18F-FDG PET-CT应包括在部分淋巴瘤常规检查中。但18F-FDG PET-CT价格昂贵，且在淋巴瘤诊断分期以及治疗决策中的价值尚无定论，故临床应用受到一定的限制。
本研究结果显示，18F-FDG PET-CT诊断的灵敏度高于增强CT，且诊断的准确率高于增强CT，假阳性率和假阴性率均低于增强CT。因18F-FDG PET-CT对增强CT不能发现的小淋巴结、结外病变和早期局限性病灶有独特的优势，所以有着更高的准确率，但假阳性也不可避免，分析原因主要是18F-FDG PET-CT检查中，当淋巴结稍微增大伴FDG代谢稍增高时，易被认为是真阳性，不会进一步进行影像以及临床评估。另外，结核也可以表现为多发淋巴结肿大并代谢增高，在18F-FDG PET-CT上表现和肿瘤较难鉴别。而18F-FDG PET-CT漏诊的主要原因为肿瘤病灶体积较小且代谢较低，无法作出恶性判断。而CT对淋巴瘤的诊断受肿瘤病灶体积大小的影响更大，且无法显示病灶代谢情况，扫描范围也较18F-FDG PET-CT局限，故漏诊率更高。
恶性淋巴瘤患者治疗方案制订的依据包括组织病理学、分期和疾病的危险因素评估。其中分期是最主要的决定因素，而合理的影像学检查对淋巴瘤的分期是至关重要的。文献[6,7]显示，18F-FDG PET-CT在淋巴瘤分期中的价值远远高于常规增强CT，故NCCN指南（v.1.2017）推荐18F-FDG PET-CT应用于淋巴瘤患者的分期和疗效评估。但18F-FDG PET-CT作为新的诊断技术，仍处于进一步研究中。18F-FDG PET-CT检查能在治疗前发现常规检查不能发现的病灶，并能排除部分非淋巴瘤病灶，从而改变了10%~36%患者的临床分期，并且改变了8%患者的治疗方案[8]。本研究结果显示，行18F-FDG PET-CT检查后有23.5%的患者改变了临床分期，并有11.8%患者调整了治疗方案、治疗周期以及放疗范围。分期改变主要原因为18F-FDG PET-CT发现了常规影像学检查未发现或不能明确的病灶。分期上调可使患者得到更合理的治疗，改善疾病控制率，从而改善患者预后。分期下调降低了治疗强度和负担，并减少了早期淋巴瘤患者的过度治疗以及因此导致的相关不良反应甚至死亡。
目前淋巴瘤的分期通常使用Ann Arbor分期法，它是以淋巴结区和结外器官的侵犯为单位，以横膈为主要分界点，是一种相对粗略的分期方法，因此尽管18F-FDG PET-CT有着更高的敏感性[3]，但是临床分期的调整率并不是很高。同时，由于多种淋巴瘤Ⅰ~Ⅱ期和Ⅲ~Ⅳ期的治疗方案并无太大差别，故即使18F-FDG PET-CT的高敏感性改变了患者的临床分期，也仅有11.8%的患者需要调整治疗方案，而且大多数仅仅是修正治疗周期和放疗的部位。因此，18F-FDG PET-CT在精确临床分期和指导治疗方面的优势还未能充分展现，需要进一步的研究来提供理论支持。
18F-FDG PET-CT检查已被广泛应用于淋巴瘤的诊疗中，它可以无创地进行全身扫描，在诊断分期及治疗方案制订方面有着重要的临床参考价值[9]。目前研究显示虽然它不足以取代病理活组织检查，但其病理符合率远远高于现有的其他影像学检查手段，并可以发现其他影像学检查方法不能发现的病灶，其在诊断、分期及指导治疗方面的临床价值是其他传统检查方法无法比拟的。当然18F-FDG PET-CT对淋巴瘤诊断的局限性也是不可避免的，除了价格较高以外，在检查中仍存在一定的假阳性，对临床诊治有一定的误导。但相信随着核医学工作者对新型显像剂及新型参数的不断探索，18F-FDG PET-CT在淋巴瘤诊断、分期、治疗、疗效监测及随访等方面将发挥更大的作用。
所有作者均声明不存在利益冲突
