继发性白血病（SL）是指继发于化疗、放疗、肯定的环境或职业接触及前期存在有骨髓增生异常的白血病。1970年，Smit和Meyler^[1]首次报道了SL。和原发急性白血病相比，SL以老年人更为多见；在遗传学上，发生染色体核型异常更为多见，且多为高度复杂核型；涉及的基因突变更多，治疗更为棘手，预后更差。我们分析了15例初诊SL患者的临床特点，进一步探讨SL可能的发病机制及治疗手段。

SL致病因素十分复杂。目前认为，离子辐射、化疗、肯定的环境或职业因素（接触苯、汽油、有机溶剂等）是其主要的致病因素。在本研究中ALL仅有1例（淋巴瘤病史），14例均为AML（包含1例乳腺癌化疗后继发APL）。15例患者中，实体肿瘤13例、血液系统肿瘤（淋巴瘤）1例，2例有明确的环境或职业接触史。一项来自德国的大型回顾性研究表明^[2]，SL患者中实体瘤较血液系统肿瘤更为多见（71%比27.5%）；实体肿瘤中以乳腺癌为最多见（52%），血液系统肿瘤中以非霍奇金淋巴瘤（NHL）居多（46%）。本组病例少，与上述文献结果有所差异，13例实体肿瘤中以消化系统肿瘤（胃癌、食管癌、结直肠癌）最多（8例），其次为乳腺癌（4例）。继发性APL并不常见，国内目前多为个案报道^[3,4]，尚缺乏大型研究数据。Rashidi和Fisher^[5]认为继发性APL的发生与拓扑异构酶Ⅱ抑制剂和辐射明显相关，79%合并弥散性血管内凝血（DIC），但其缓解率（80%）、总体生存期（18个月）与原发性APL并无明显差异。本组有1例继发于乳腺癌化疗后的APL，虽经积极诱导化疗（亚砷酸+维甲酸），仍在2周内死于颅内出血。该病例检测出FLT3-ITD、p53突变，临床表现为高白细胞血症、严重出血倾向，预后极差。

相对于原发AML，SL患者染色体核型异常的发生率更高，主要为5号和7号染色体结构异常，多表现为-5、5q-、-7、7q-。本研究中所有病例均有明确的化疗史、放疗史或职业病史。目前认为，烷化剂是最重要的SL相关化疗药物，它可与DNA分子内的碱基发生交联导致基因突变，使5号、7号染色体长臂完全或部分缺失，进一步激活癌基因Ras，并使抑癌基因p53发生变异。p53突变在SL发生中具有重要作用^[6]。p53活动异常致使DNA修复能力下降，导致基因组不稳定和易感性增加，发生白血病，其累积剂量与SL的发生率呈显著正相关^[7]。本组超过半数病例（8/15）检测到染色体核型异常，且多为高度复杂（6/8）染色体核型。在高度复杂染色体核型中，均检测到7号染色体缺失或部分缺失，且2例检测到p53突变，与上述文献报道一致。

本组AML 14例中，AML-M₂ 7例（7/14）。目前，仍鲜见研究证实初始疾病、治疗方法与SL的关系^[8]。大多数SL患者确诊时，年龄偏大，合并疾病及并发症多，一般情况差。既往反复的细胞毒性药物或放疗使骨髓造血储备能力下降，化疗后更易发生严重的危及生命的并发症，无法耐受化疗，且耐药率更高，所以SL患者缓解率及无事件生存期均显著降低。对于SL，特别是老年白血病患者，目前国内外尚无统一的治疗方法，但普遍提倡个体化治疗。本组15例患者中位年龄62岁（40~77岁），已达到老年白血病的标准。15例患者基础疾病既有实体肿瘤（乳腺癌、胃癌、食管癌、结直肠癌等），也有血液系统肿瘤（淋巴瘤），合并疾病及并发症较多，包括消化系统功能缺陷、心力衰竭、肺功能减退等。接受包括支持治疗、诱导化疗及减低剂量化疗后序贯微移植治疗，特别需要提到的是微移植治疗。2011年，艾辉胜教授团队^[9]报道了应用MA（米托蒽醌、阿糖胞苷）方案联合重组人粒细胞集落刺激因子动员的人类白细胞抗原不全相合供者外周血干细胞（G-PBSC）输注治疗老年AML的疗效，在治疗后较长时期内，可在受者体内检测到微嵌合（1%）的供者细胞，故将此方法命名为"微移植"。近年来，化疗联合序贯微移植治疗已成为治疗老年AML、骨髓增生异常综合征患者的一种新兴方法，并获得了越来越多的成功经验，患者耐受尚可，甚至有患者获得40周以上的生存期^[10]。本组3例患者接受了地西他滨+HAG诱导化疗后序贯1次或多次微移植治疗。

本组结果显示，SL以老年人更多见，且合并疾病、并发症多，治疗更棘手，总体生存期更短，预后更差。同时，更容易发生分子生物学及细胞遗传学异常，但两者并不平行。部分患者可检测到明显的染色体异常，但并未检测到常见的AML相关基因突变；同样，有的SL患者检测到AML相关的预后基因突变，但染色体核型正常。这可能与某些基因位点未在本研究检测范围内有关。对于SL患者，建议同时完善预后基因突变（若有条件，可行二代测序法）及染色体核型检测，更加明确地判断疾病预后。治疗方案上，应综合患者年龄、体能状况、合并疾病及并发症等情况而进行个体化治疗。对于高龄、耐受差、有积极治疗意愿的SL患者，减低剂量的化疗序贯微移植治疗是一个不错的尝试。