探讨急性淋巴细胞白血病（ALL）患儿大剂量甲氨蝶呤（MTX）化疗后发生高甲氨蝶呤血症合并急性肾损害（AKI）接受血液净化治疗的效果。
收集首都医科大学附属北京儿童医院2010年5月至2018年8月50例发生高甲氨蝶呤血症（第45小时MTX血药浓度>20 μmol/L）合并AKI的ALL患儿，回顾性分析接受血液净化治疗后血药浓度下降速度、药物相关不良反应及临床转归。
50例患儿大剂量MTX化疗后第45小时中位MTX血药浓度为31.5 μmol/L（20.0~80.3 μmol/L），经血液净化治疗，48例（96%）生存，1例（2%）死亡，1例（2%）危重放弃治疗。血液净化后MTX血药浓度下降至正常所需中位时间为10.0 d（7.0~15.0 d），中位净化时长为32.5 h（2.0~168.0 h），中位净化时间为3.0 d（1.0~9.0 d）。不良反应中AKI发生率最高，达96%（48/50）。MTX血药浓度下降至正常所需时间与血肌酐增高倍数（r=0.371，P=0.009）、尿素氮增高倍数（r=0.486，P=0.001）、丙氨酸氨基转移酶（r=0.364，P=0.010）、谷氨酰转肽酶（r=0.344，P=0.010）、透析天数（r=0.532，P<0.01）呈正相关，与第45小时MTX血药浓度无相关性（r=0.110，P=0.248）。大剂量MTX化疗后第45小时至第69小时MTX血药浓度差与尿素氮增高倍数（r=-0.336，P=0.009）、血肌酐增高倍数（r=-0.260，P=0.035）呈负相关。
ALL患儿发生高甲氨蝶呤血症合并AKI，经最大剂量亚叶酸钙及水化碱化治疗不能有效降低MTX血药浓度，且缺乏有效解毒药物（羧肽酶）时，尽快给予充分血液净化治疗，尤其是连续性肾脏替代治疗，可以快速有效降低MTX血药浓度，减少不良反应的发生。
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在儿童急性淋巴细胞白血病（ALL）治疗中，大剂量甲氨蝶呤（HD-MTX）是预防和治疗中枢神经系统及睾丸白血病的主要方法。发生高甲氨蝶呤血症时，甲氨蝶呤（MTX）相关脏器功能损伤、骨髓抑制、继发感染等不良反应增加，从而延误化疗，甚至危及生命。叶酸代谢途径代谢酶及转运体异常与MTX不良反应有关，目前对于亚甲基四氢叶酸还原酶、多聚谷氨酰合成酶、还原性叶酸载体[1,2]等的研究已成为热点，但研究结果尚存争议，还不能以此作为预判患者MTX化疗耐受性、指导个体化用药的独立条件[3,4]。羧肽酶作为MTX特效解毒剂，能迅速将MTX转化为非活性代谢产物，经肾脏快速排泄，已被允许应用于肾衰竭所致的高甲氨蝶呤血症[5]。但羧肽酶只能酶解血液中游离的MTX，不能取代亚叶酸钙（CF）对细胞内MTX进行解救，且目前尚未进入国内市场，故当前国内医疗机构仍沿用传统的CF解救及水化碱化标准方案促进MTX代谢。一旦发生高甲氨蝶呤血症合并肾损害，不借助羧肽酶，如何能够更加快速有效降低血药浓度、缩短药物暴露持续时间、最大限度降低药物不良反应，成为临床工作重点。我院50例ALL患儿在HD-MTX治疗期间发生高甲氨蝶呤血症合并急性肾损害（AKI），同时接受CF解救、水化碱化和血液净化治疗，现总结报道如下。
选取我院2010年5月至2018年8月收治的50例ALL患儿，均入组BCH-ALL 2008方案，经诱导化疗达完全缓解，于HD-MTX化疗期间诊断高甲氨蝶呤血症、AKI，第45小时MTX血药浓度（MTX45 h）≥20 μmol/L，接受血液净化治疗。包括男性32例，女性18例，中位年龄6岁（1~14岁）。免疫分型为普B表型41例，前前B表型3例，前B表型2例，T细胞表型4例。
BCH-ALL 2008方案：标危组MTX 2 g/m2，24 h持续静脉输液泵维持，1次/2周×4次；巯嘌呤片（6-MP）口服8周。中危组MTX 5 g/m2，24 h持续静脉输液泵维持，1次/2周×4次；6-MP口服8周。高危组MTX 5 g/m2，同时配伍高危组药物多药联合化疗。于MTX用药后第42小时给予CF 15 mg/m2，每6 h 1次静脉解救，持续水化碱化，第45小时首次监测MTX血药浓度。
化疗前评估满足：中性粒细胞绝对值（ANC）>1.0×109/L，血小板计数（Plt）>50×109/L；丙氨酸氨基转移酶（ALT）<400 U/L，天冬氨酸氨基转移酶（AST）<400 U/L；胆红素<3倍正常值上限；肾功能正常；临床无明确感染，黏膜完整。2012年5月开展连续性肾脏替代治疗（CRRT），治疗后患者于化疗前行肾图检查无异常。水化碱化至尿液pH值≥8.0，开始HD-MTX化疗；用药期间停服复方新诺明，避免应用奥美拉唑、氨基糖苷类抗生素等影响MTX代谢的相关药物。所有发生高甲氨蝶呤血症患儿暂停全部化疗，规律CF解救及水化碱化并予血液净化治疗。选用净化方法包括血液透析、血液滤过、血液灌流、血浆置换、CRRT[连续静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF）]。
观察血液净化时间、MTX血药浓度变化、不良反应、临床转归。不良反应评判参考美国国立癌症研究所常见不良反应判定标准[6]。AKI指7 d内肾功能急性下降。AKI后患慢性肾脏病和终末期肾脏病风险明显增加[7]。根据AKI分期标准[8]，AKI-1期：血肌酐升高绝对值>3 mg/L或较前升高>50%，尿量<0.5 ml·kg-1·h-1，持续时间>6 h；AKI-2期：血肌酐较前升高200%~300%，尿量<0.5 ml·kg-1·h-1，持续时间>12 h；AKI-3期：血肌酐较前升高>300%，尿量<0.3 ml·kg-1·h-1，持续时间>24 h。
采用SPSS 22.0软件对数据进行统计学分析。计量资料符合正态分布者，用均数±标准差（
±s）表示，两两比较采用t检验；不符合正态分布者，采用中位数（范围）表示，两两比较采用秩和检验。计数资料比较采用χ2检验。相关性分析采用Spearman相关性分析。P<0.05为差异有统计学意义。
50例ALL患儿中位MTX45 h为31.5 μmol/L（20.0~80.3 μmol/L），经血液净化治疗，48例（96%）生存，1例（2%）死亡，1例（2%）危重放弃治疗。MTX血药浓度下降至正常所需中位时间为10.0 d（7.0~15.0 d），中位净化时长32.5 h（2.0~168.0 h），中位净化时间3.0 d（1.0~9.0 d）。不同危险度ALL患儿MTX45 h、第45小时至第96小时中位MTX血药浓度差、血液净化时长及透析天数比较，差异均无统计学意义（P>0.05）（表1）。
不同危险度急性淋巴细胞白血病伴高甲氨蝶呤血症合并急性肾损害患儿血液净化治疗情况比较
不同危险度急性淋巴细胞白血病伴高甲氨蝶呤血症合并急性肾损害患儿血液净化治疗情况比较
| 危险度分组 | 例数 | 第45小时MTX浓度（μmol/L） | 第45小时至第96小时MTX浓度差（μmol/L） | 血液净化时长（h） | 透析天数（d） | 相关死亡或放弃治疗（例） |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 标危组 | 1 | 44.2 | 38.5 | 10.0 | 5.0 | 0 |
| 中危组 | 41 | 30.6（20.0~80.3） | 21.9（8.6~69.6） | 31.0（2.0~168.0） | 3.0（1.0~8.0） | 2 |
| 高危组 | 8 | 40.9（25.9~56.6） | 19.7（8.3~51.9） | 65.0（4.0~84.0） | 3.5（2.0~9.0） | 0 |
| Z值 | 1.447 | -0.332 | 1.353 | 1.327 | - | |
| P值a | 0.150 | 0.755 | 0.184 | 0.203 | - |
注：MTX为甲氨蝶呤；中危、高危组各指标均为中位数（范围）；a因标危组仅1例，故仅对中危和高危组进行秩和检验；"-"表示无数据
50例高甲氨蝶呤血症患儿治疗后血药浓度变化见图1。经CRRT治疗后，第69小时中位MTX血药浓度快速下降至7.0 μmol/L（3.0~41.6 μmol/L），第93小时后血药浓度开始下降缓慢。全组最高MTX45 h为80.34 μmol/L，发生于1例9岁男性中危前B-ALL患儿，ALT 970.1 U/L，血肌酐206.5 μmol/L，肾小球滤过率为41.8 ml·min-1·（1.73 m2）-1，予CRRT治疗8 d，净化总时长104 h，MTX血药浓度于12 d后降至0.1 μmol/L。
因标危高甲氨蝶呤血症患儿仅1例，对中危和高危患儿治疗后各时间点中位MTX血药浓度变化进行比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）（表2）。
中危和高危组急性淋巴细胞白血病伴高甲氨蝶呤血症合并急性肾损害患儿血液净化治疗后不同时间中位甲氨蝶呤血药浓度变化比较（μmol/L，中位数）
中危和高危组急性淋巴细胞白血病伴高甲氨蝶呤血症合并急性肾损害患儿血液净化治疗后不同时间中位甲氨蝶呤血药浓度变化比较（μmol/L，中位数）
| 危险度分组 | 45 h | 69 h | 93 h | 117 h | 141 h | 165 h | 189 h |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 中危组 | 30.6 | 7.0 | 3.5 | 1.9 | 1.5 | 1.1 | 0.7 |
| 高危组 | 40.9 | 9.9 | 3.4 | 1.9 | 1.9 | 1.6 | 1.2 |
| Z值 | 1.447 | 1.224 | 0.041 | -0.460 | 0.757 | 1.353 | 1.312 |
| P值 | 0.150 | 0.223 | 0.938 | 0.661 | 0.464 | 0.184 | 0.193 |
注：因标危组仅1例，故仅对中危和高危组进行分析；中危组41例，高危组8例
本组患儿AKI发生的中位时间为HD-MTX治疗的第3天（第3天至第5天）。50例患儿中48例（96%）发生AKI，AKI-1期、AKI-2期、AKI-3期分别为7例（14%）、5例（10%）、36例（72%）。2例患者虽监测血肌酐未升高，但临床呕吐、腹泻表现突出，并出现少尿。AKI-1、AKI-2期与AKI-3期相比，中位MTX45 h差异无统计学意义（33.2 μmol/L比29.6 μmol/L，Z=-1.107，P=0.268）。MTX血药浓度下降至正常所需时间与血肌酐增高倍数（r=0.371，P=0.009）、尿素氮增高倍数（r=0.486，P=0.001）、透析天数（r=0.532，P<0.01）呈正相关，与MTX45 h无相关性（r=0.110，P=0.248）。第45小时至第69小时MTX浓度差与尿素氮增高倍数（r=-0.336，P=0.009）、血肌酐增高倍数（r=-0.260，P=0.035）呈负相关。生存的48例患儿接受血液净化后血肌酐降至正常所需中位时间1.5 d（1.0~11.0 d），后期无进展为慢性肾损害病例。
肝损害：32例（64%）发生肝损害，发生中位时间为HD-MTX治疗的第7天（第3天至第12天）。其中ALT≥400 U/L 8例（16%），γ谷氨酰转肽酶（γGGT）升高≥2倍者16例（32%），中位恢复正常时间为1周（1~5周）。MTX血药浓度下降至正常所需时间与ALT（r=0.364，P=0.010）、γGGT（r=0.344，P=0.010）呈正相关。透析天数与ALT（r=0.284，P=0.023）、γGGT（r=0.487，P<0.01）呈正相关。骨髓抑制：中性粒细胞缺乏19例（38%），其中ANC<0.1×109/L者3例（6%），除死亡及危重放弃治疗的2例患者外，均在1周内回升至0.5×109/L以上；血小板减少33例（60%），其中Plt<10×109/L者2例（4%）；贫血41例（82%），均为轻至中度贫血。皮肤黏膜损害：33例（66%）发生皮肤黏膜损害，表现为口腔、肛周黏膜炎。2例患者诊断坏死性表皮松解症，预后差。其中1例（MTX45 h 31.9 μmol/L）死于大肠杆菌败血症、多脏器衰竭；另1例（MTX45 h 53.1 μmol/L）合并嗜麦芽败血症、肺炎、消化道出血，放弃治疗。感染：肺炎4例（8%），肠道感染6例（12%），败血症2例（4%）。神经系统不良反应：2例（4%）治疗期间出现抽搐，1例（2%）出现头痛，1例（2%）出现左上肢无力，均予对症治疗后症状消失。
MTX通过还原性叶酸载体和膜叶酸受体（MFR）进入细胞，在FPGS作用下形成多聚谷氨酸甲氨蝶呤（MTXPG），MTXPG又被多聚谷氨酸水解酶（FPGH）水解，合成酶和水解酶两者平衡后，MTXPG竞争性与二氢叶酸还原酶（DHFR）结合，阻断二氢叶酸向四氢叶酸转化，影响核酸生成[9]。MTX的相对分子质量为454.4，血浆蛋白结合率约50%，80%~90%经肾脏代谢，少部分经胆汁排泄。当MTX血药浓度24 h为5~10 μmol/L，48 h>1 μmol/L，72 h>0.1 μmol/L，即可发生不良反应[10]。
我院对于MTX45 h<20 μmol/L患者，采用传统CF解救及水化碱化至MTX血药浓度<0.1 μmol/L，并严密监测并发症及时给予对症支持治疗，所有患者均转归良好。对于MTX45 h>20 μmol/L合并AKI患者，为尽快降低MTX血药浓度，最大限度减低严重并发症发生风险，采取传统解救方案联合血液净化治疗。
本组50例患儿中，早期有11例采取了血液透析联合血液滤过、血液灌流、血浆置换不同组合模式的血液净化治疗，而非CRRT治疗。随着我院应用血液净化技术的逐渐成熟，其余39例患者均采用CVVHDF治疗模式。1例患儿为高甲氨蝶呤血症相关死亡，1例患儿因高甲氨蝶呤血症合并严重并发症放弃治疗。这2例患儿均为开展CVVHDF技术前，采用血液透析滤过联合血液灌流，每日接受血液净化时间相对较短。2例患儿都发生于第1个疗程HD-MTX治疗期间，MTX45 h分别为53.1 μmol/L和27.9 μmol/L，并非浓度最高；MTX血药浓度下降至正常时间分别为8 d和10 d，对比本组病例并无显著延迟，后期都发生了骨髓抑制、感染、多脏器衰竭，2例患儿都发生了坏死性表皮松解症，提示皮肤免疫损伤重。本组39例接受CVVHDF治疗患儿，无一例死亡。认为死亡可能并非单纯受MTX增高程度及代谢延迟时间的影响，还受其他因素如细胞因子风暴、过度炎性反应、感染、多脏器损害等影响，而CVVHDF不仅可持续清除中分子物质及炎症介质，滤器膜对炎症介质还有一定的吸附作用，可有效阻断全身炎症反应综合征的发生[11]，从而降低了高甲氨蝶呤血症带来的全身炎性反应及相关并发症。
接受CRRT治疗患者中，24例血肌酐在24 h内降至正常，6例血肌酐恢复时间>1周。总结后者，部分因客观因素未能第一时间开始CVVHDF治疗或在停用CVVHDF后血肌酐再次回升。统计学结果提示，MTX下降至正常所需时间与尿素氮、血肌酐升高倍数、血液净化时长呈正相关，与MTX45 h无相关性。第45小时至第69小时MTX血药浓度差与尿素氮、血肌酐升高倍数呈负相关。提示MTX恢复正常的因素与肾损害的严重程度以及恢复速度有关。故一旦诊断高甲氨蝶呤血症合并AKI，应尽早开始CRRT治疗，使MTX血药浓度快速降至毒性范围以下，同时应保障充分净化时长，确保血液净化治疗的有效性。关于CRRT结束指征，目前尚无明确指南，本组在参考MTX药物毒性浓度定义、综合考虑血液净化费用、治疗不良反应等多重因素后，多采取在MTX血药浓度降至1~2 μmol/L停止血液净化治疗，继续CF解救至MTX血药浓度<0.1 μmol/L。
关于血液净化的选择：血液透析利用弥散原理，可清除血液中相对分子质量较小的水溶性的毒物。血液滤过模仿肾小球滤过和肾小管的重吸收功能，可清除体内过多的水分及大部分中小分子溶质。血液灌流通过吸附作用清除毒物及机体代谢产物，适合清除脂溶性中大分子物质。游离的MTX属于小分子物质，通过血液透析可被清除。对于与蛋白和酶结合的MTX分子、胆红素等中大分子，选用了血液滤过或血液灌流清除。在本组中未能接受CRRT治疗的11例患儿中，对于部分合并严重肝损害、高胆红素血症者，7例采用血液透析+滤过，3例采用血液透析+灌流，1例采用血液透析+滤过+灌流。血浆置换：可以滤过80%以上大分子物质，可用于清除血浆中蛋白结合率高的毒物及红细胞破坏产物或蛋白结合性内源性毒素，同时还可清除炎症因子，补充血浆中有益成分。全组中3例患儿MTX血药浓度下降缓慢，临床状态差，恶心呕吐、腹泻等消化道反应重，合并严重肝损害、高胆红素血症，接受了血浆置换，1例为血液透析+滤过+灌流+血浆置换，2例为CVVHDF+血浆置换。CVVHDF是CRRT众多模式中的一种，具有持续性、缓慢性特点，血流动力学相对稳定。还具有以下优势：（1）清除无选择性，不仅可以清除代谢毒素，还可以排除细胞因子、炎症介质、氧自由基、趋化因子等；（2）具有纠正酸碱、水电失衡，平衡机体免疫等作用；（3）可修复内皮细胞，具有保护心、肝、脑、肺、肾等重要脏器作用[12]。因此，CVVHDF逐渐成为我院高甲氨蝶呤血症合并AKI患儿血液净化治疗的首选。
因血液净化技术复杂，净化过程中可能出现循环不稳定、水电解质紊乱、凝血功能异常、导管相关出血、血栓、感染等，治疗费用高，故血液净化仅适用于高甲氨蝶呤血症合并AKI患者，而非单纯高甲氨蝶呤血症的一线治疗。
总之，当ALL患儿发生高甲氨蝶呤血症合并AKI，经最大剂量CF解救、水化碱化仍无法有效降低MTX血药浓度，又缺少羧肽酶等有效解毒剂时，积极进行及时充分的持续性血液净化治疗可以替代肾脏快速代谢MTX和水分，亦能有效清除炎性因子，最大限度阻断全身炎性反应，减轻或避免系统性多脏器损害的发生，是一种行之有效的治疗方法。
所有作者均声明不存在利益冲突
