嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）在血液肿瘤治疗领域取得了突破性的成果。靶向κ免疫球蛋白轻链、CD19和B细胞成熟抗原（BCMA）的CAR-T疗法已被用于治疗难治复发多发性骨髓瘤（RRMM）患者，其中抗BCMA CAR-T疗效最佳。但由于BCMA阴性或阳性复发导致了较短的无进展生存（PFS）时间，对靶向BCMA的嵌合抗原受体（CAR）结构进行改进、双靶CAR-T以及CAR-T联合小分子药物等多项措施也成为目前CAR-T治疗RRMM的热点。
版权归中华医学会所有。
未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
不断涌现的蛋白酶体抑制剂（PI）、免疫调节剂（IMiD）、单克隆抗体（CD38/SLAMF7）和嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）疗法使多发性骨髓瘤（MM）的治疗率先步入新药和免疫治疗时代[1,2,3,4,5]。MM的疗效也得到显著改善，尤其是CAR-T疗法，多项临床试验均显示出良好的疗效，其中靶向B细胞成熟抗原（BCMA）、CD19、CD38、SLAMF7等更是MM免疫治疗的研究热点，第61届美国血液学会（ASH）年会更新了多项MM CAR-T治疗相关临床试验结果。
LCAR-B38M是美国强生集团（J&J）与南京传奇生物科技有限公司共同开发的BCMA-CAR-T产品，在Ⅰb期临床研究（CARTITUDE-1研究，NCT03548207）[6]中，共入组25例难治复发多发性骨髓瘤（RRMM）患者，之前至少接受过3种（平均5种）治疗方法，中位年龄61岁，中位CAR-T输注数0.73×106/kg。中位随访时间3个月，可评估疗效患者21例，客观反应率（ORR）91%（19/21），其中4例获得严格意义的完全缓解（sCR），2例完全缓解（CR），7例较好的部分缓解（VGPR）和6例部分缓解（PR），缓解与BCMA水平无关。在15例可检测骨髓样本的患者中，达到10-5水平的微小残留病（MRD）阴性患者10例，10-4水平的MRD阴性患者2例。细胞因子释放综合征（CRS）发生率88%（22/25），22例CRS患者中3例发生神经系统不良反应（1级2例，3级1例），所有CRS在1~2 d内缓解。
同时，LEGEND-2研究（NCT03090659）也更新了LCAR-B38M治疗结果[7]。在该研究中，共有57例患者接受治疗，患者之前至少接受过3种（1~9种）疗法。其中CR率74%（42例）；39例患者获得MRD阴性，疗效与肿瘤细胞基线BCMA的表达水平无关。常见不良事件（AE）包括发热（91%）、CRS（90%）和血细胞减少等。在细胞回输4个月时，71%患者外周血中无法检出LCAR-B38M。本届会议上公布了17例患者的长期随访数据（22个月），其中仍有6例患者未发生进展，平均无病生存（mPFS）时间12个月，其中CR患者mPFS达18个月。在这17例患者中均出现了CRS，1~2级10例，3级及以上7例，其中3例患者使用白细胞介素6（IL-6）抗体妥珠单抗治疗。
bb2121是目前研究进展最快的抗BCMA-CAR-T治疗，目前已经进入Ⅲ期临床研究[8]。在入组的33例患者中，中位随访时间11.3个月（6.2~22.8个月），ORR 85%（28/33），其中CR率45%（15/33），12例患者（包括6例CR患者）在取得缓解后出现了疾病进展，mPFS时间11.8个月。安全性方面，76%（25/33）患者出现了CRS反应，其中1~2级为23例（70%），3级2例（6%），14例（42%）患者出现神经系统不良反应，1~2级13例，4级1例。
第二代抗BCMA-CAR-T（bb21217）是美国蓝鸟生物公司（Bluebird）与美国新基生物制药公司（Celgene）在bb2121基础之上联合开发的新一代CAR-T疗法。其通过结合一种PI3K抑制信号，使CAR-T呈现记忆样的表型，有望比第一代CAR-T疗效更持久，在临床前研究中表现出更强的抗骨髓瘤活性。2019年ASH年会该研究（NCT03274219）更新结果显示[9]，共有22例患者接受治疗，患者之前至少接受过7种[18例患者接受过自体造血干细胞移植（ASCT）]疗法，平均随访时间23周，在18例可评估疗效患者中，ORR为83%（15/18），其中6例患者随后出现了进展，仍有9例患者处于缓解中。安全性方面，CRS发生率为59%（13/22），其中1~2级为12例，3级1例；5例患者出现神经系统不良反应，1~2级3例，3级1例，4级1例。
bb21217是在bb2121基础之上进行的产品改良，以期能够使CAR-T的疗效更加持久，但从目前结果来看，15例缓解的患者在随访23周时有6例患者出现了进展，其疗效的优越性仍有待进一步观察。
BCMA-CAR-T治疗MM复发的主要原因之一是CAR-T在体内的持久性较为短暂。为提高CAR-T在体内的生存时间，武汉华中科技大学开发了一种全新的BCMA-CAR-T（CT103A），这是一个由慢病毒作为载体、采用CD8a作为铰链、携带全人源scFv的CAR信息。在本届ASH年会上报道了包含16例RRMM患者的研究结果（ChiCTR1800018137）[10]，其中包括4例既往接受过鼠源抗BCMA-CAR-T治疗后复发的患者。ORR为100%（16/16），最快的患者在2周内获得治疗反应。8例患者在输注后超过6个月均取得了VGPR、CR、sCR，其中6例患者CR/sCR，2例VGPR。在4例既往接受过鼠源抗BCMA-CAR-T治疗后复发的患者中，3例患者取得CR/sCR，1例达到VGPR。AE随访结果显示，CRS发生率为100%（16/16），其中1~2级为10例，3级5例，4级1例，无神经系统不良反应，但是1例患者在输注后19 d死于肺部感染。CR103A的研发目标是其体内持久性，12/16例患者在最后评估时仍可检出（中位随访195 d），其中1例患者体内CAR-T已存在超过314 d。该数据显示CT103A在经过大量预处理的RRMM患者中具有良好的安全性和疗效，值得进一步研究。
前期的BCMA-CAR-T治疗结果均令人鼓舞，但短期内免疫逃避及复发仍难以避免。来自武汉协和医院的团队构建了抗BCMA和抗CD38双靶的CAR-T治疗RRMM，该嵌合抗原受体包含了1个串联的抗CD38和抗BCMA单链可变片段，4-1BB共刺激信号和CD3ζ域，并针对RRMM患者进行了首次人类临床试验（注册号ChiCTR1800018143）[11]，从而避免因单靶丢失导致抗原阴性的复发，结果显示双靶CAR-T治疗极具前景。该研究Ⅰ期剂量递增试验的更新结果显示这种双靶点CAR-T疗法在RRMM患者中具有较高的ORR，且可长时间持续的sCR，同时可有效清除髓外病灶，安全性良好。患者在输注CAR-T（第0天）之前需接受FC的预处理清淋方案。输注的CAR-T的剂量梯度为0.5×106/kg、1.0×106/kg、2.0×106/kg、3.0×106/kg和4.0×106/kg，并且在每个剂量水平至少有2例患者参与。有16例患者接受了5个递增剂量的BM38-CAR-T治疗，其中10例（62.5%）患者伴高危细胞遗传学异常，5例（31.25%）患者伴髓外病变。中位随访时间36周，未观察到≥3级的剂量限制性不良反应和神经系统不良反应。16例患者中10例（62.5%）发生1~2级CRS，4例患者≥3级CRS，可通过妥珠单抗和支持治疗控制。几乎所有患者都出现了血液学不良反应，在输注第1个月后均得到缓解。14例患者获得PR及以上缓解，ORR 87.5%，其中8例（50.0%）患者达到sCR，2例（12.5%）患者达到VGPR，4例（25.0%）患者达到PR，并且14例（87.5%）患者达到了骨髓MRD阴性状态。sCR的最长持续时间超过51周，并且8例sCR患者中5例（62.5%）患者仍保持sCR，其中2例转化为VGPR，1例转化为PR。中位PFS时间未达到，9个月PFS率为75%。更令人鼓舞的是，5例（100%）患者的髓外病变消除。截止到观察日，仍可通过流式细胞术（FCM）和定量聚合酶链反应（q-PCR）检测到患者外周血中存在BM38 CAR-T。sCR患者CAR-T增殖高峰时间约在输注后的第2周，早于其他非sCR的患者扩增高峰（第3、4周）。CAR-T 4.0×106/kg因为具有最佳的治疗反应和可接受的不良反应，将作为最佳剂量进行扩展研究。
该结果提示双靶特异性BM38 CAR-T治疗在RRMM患者中具有高ORR，尤其是具有更高比例和更长持续时间的sCR，并且能有效地消除髓外病灶。未观察到神经不良反应，CRS和其他不良反应可控。这些初始数据为支持双靶BM38CAR-T疗法在RRMM治疗中的进一步研究提供了有力证据。
基于单靶CAR-T治疗的局限性，扩大MM靶点的覆盖范围，消除部分分化程度较低的MM细胞，可能会增加CAR-T疗效，针对BCMA和CD38双靶CAR-T疗法在RRMM治疗中显示出了更高的ORR和更持久的疗效，针对BCMA和CD19的双特异性CAR-T临床研究也显示出良好疗效[12]。该研究2019年3月至7月，共有5例以前接受过多种疗法的成年RRMM患者（年龄50~59岁），接受CAR-T单次输注，2例患者剂量为1×106/kg（DL1），3例患者剂量为2×106/kg（DL2），并且剂量递增仍在进行中。中位随访时间68 d（截至2019年7月30日为27~144 d）。5例患者对治疗均有效：1例患者达sCR，3例达VGPR，1例达到PR。其中1例患者在第15天达到了sCR状态，并且持续129 d。3例患者发生1级CRS，无患者出现神经系统不良反应。这项临床试验显示了BCMA-CD19双特异性CAR-T在治疗RRMM中的良好安全性和疗效，长期获益和对复发的影响值得期待。
CD19在最终分化为浆细胞之前由B细胞表达，并与骨髓瘤细胞的侵袭和耐药性有关。已经有临床研究（NCT 03196414）针对RRMM患者的连续输注CD19和BCMA特定CAR-T的安全性和有效性进行评估，显示出具有实质性的抗骨髓瘤活性和良好的耐受性，第61届ASH年会上更新了该研究的最新临床数据[13]。该研究共纳入28例接受联合CD19和BCMA自体CAR-T输注的RRMM患者，在第0天输注CD19-CAR-T为1×107/kg，BCMA-CAR-T输注剂量范围为（2.0~6.8）×107/kg，第1天40%，第2天60%，在造血恢复后对部分患者进行IMiD维持治疗，包括口服沙利度胺50 mg/d或来那度胺10 mg/d，中位随访时间16个月（3~28个月）。1例患者失访，随访27例患者中，ORR为92.6%，24例（88.9%）达PR以上缓解。其中CR或sCR为11例（40.7%），VGPR为8例（29.6%），PR为5例（18.5%），MR为1例（3.7%），疾病稳定（SD）1例，疾病进展（PD）1例。随访期间4例患者因骨髓瘤进展而死亡。中位PFS时间8个月，中位总生存（OS）时间16个月。28例（100%）患者均发生CRS，其中1~2级19例（67.9%），3级7例（25.0%），4级2例（7.1%）。CRS与IL-6、干扰素γ（IFN-γ）、IL-10和C反应蛋白（CRP）水平升高相关，尤其是IL-6升高达到基线的数千倍。
另一项来自苏州大学的对于高危MM患者在ASCT后接受CD19和BCMA特异性CAR-T治疗研究（NCT 03455972）在本届年会上也吸引了学者的关注[14]。该研究对患者输注干细胞前使用美法仑联合环磷酰胺（BuCy）或大剂量美法仑进行预处理，移植后将CAR-T-19（为1×107/kg）在第0天输注，BCMA-CAR-T分剂量（40%和60%）分别于移植后第14、20天输注，中位随访时间13个月（1~23个月）。共有32例患者完成CAR-T输注，ORR为100%（32/32），其中72%（23/32）患者达到CR及以上疗效。1或2级的CRS 31例（97%），仅1例（3%）出现3级CRS，无移植相关死亡或神经系统不良反应发生。该研究亚组分析结果显示，第1组接受ASCT和CAR-T治疗作为一线治疗；第2组由于PD或复发后的诱导失败或重新诱导而在第二线接受了ASCT和CAR-T治疗；第3组在疾病进展或复发后三线或以上接受挽救性ASCT和CAR-T治疗。第1组CR率78%，第2组100%，第3组44%。1、2、3组的1年PFS率分别为100%、100%、68%（P<0.05），2年OS率为100%、100%、64%（P<0.05）。
该研究结果提示高危MM的ASCT后联合输注抗CD19和抗BCMA-CAR-T是安全有效的，特别是作为一线早期或晚期移植的联合疗法，即使是原发性耐药性疾病或早期疾病进展，仍可取得令人满意的效果。
有研究发现GSI可以BCMA表面结合，降低可溶性BCMA水平，增强了BCMA-CAR-T的抗肿瘤效果。在Ⅰ期试验（NCT03502577）中，研究者首次将表达完全人类BCMA单链抗体的CAR-T与口服GSI（JSMD194）相结合，以期提高CAR-T细胞的疗效及持久性[15]。患者在CAR-T治疗前接受GSI（JSMD194）单一治疗，在5 d内间隔48 h服用3种口服剂量（25 mg）。第5天取骨髓液，将肿瘤细胞上BCMA的表达与基线进行比较。然后在淋巴清除化疗后，输注BCMA-CAR-T，起始量为5×107个BCMA-CAR-T，联合JSMD194 25 mg，每周3次，共3周。该研究共纳入7例患者，其中1例患者对使用不同结构的BCMA-CAR-T之前的治疗无反应，1例患者在使用BCMA双特异性抗体的临床试验中再次进展。口服JSMD194治疗3次后，浆细胞表达BCMA由75%增加到99%（口服前7.6%~98.0%，口服后75.0%~100.0%），可溶性BCMA减少，BCMA抗原结合量由平均718个受体/细胞增加到13 355个受体/细胞，中位数增加20倍（7.55~156.68倍）。在6例可评价的患者中，ORR 100%（5例VGPR，1例PR），5例MRD阴性。截至2019年7月15日，无患者复发，中位随访时间5个月（1~11个月），1例患者在CAR-T治疗后第33天死于CRS和真菌感染。最常见的≥3级非血液学AE为中性粒细胞减少性发热（70%）。CRS发生率100%，主要为1~2级，神经系统不良反应发生率为70%。
CAR-T治疗后BCMA抗原丢失可能是肿瘤逃逸的途径。该研究中证明了用JSMD194抑制γ分泌酶可以增加治疗患者骨髓瘤细胞表面BCMA的密度，减少可溶性BCMA。γGSI与BCMA-CAR-T结合可导致快速反应，包括先前BCMA-CAR-T治疗失败的患者，但对于反应的持久性则需要更长时间的随访才能确定。
在既往使用CAR-T治疗的MM患者中可以观察到CD8+T细胞上的程序性死亡受体1（PD-1）表达，可能会导致免疫耐受的发生。这也可能为CAR-T治疗中耐药和复发的机制，为了克服CAR-T治疗后复发，研究者联合使用基因工程NY-ESO-1特异性T细胞GSK3377794和pembrolizumab治疗RRMM患者（NCT03168438），2019年ASH年会上报道了初步研究结果[16]，入组患者为HLA-A*02：01、HLA-A*02：05和（或）HLA-A*02：06阳性以及NY-ESO-1/LAGE-1a阳性的RRMM患者，试验分为两组：GSK3377794单独作为单次输注（第1组），GSK3377794作为单次输注后应用pembrolizumab 200 mg静脉注射，每3周1次（第2组）。患者经FC方案化疗后输注（1~8）×109转导的T细胞，在完成治疗阶段后，患者将转入长期随访研究（NCT03391778），继续进行长达15年的安全和生存监测。在50例接受HLA筛查的患者中，25例（50%）HLA-A*02：01、05和（或）06检测为阳性，其中57%（12/21）的患者NY-ESO-1和（或）LAGE-1a呈阳性，证明了这种抗原在MM中的高表达。到目前为止，已有3例患者接受了GSK3377794的治疗，初步显示出其治疗HLA/抗原阳性RRMM的可行性，进一步的研究结果值得期待。
虽然靶向CD19、BCMA以及双靶点的CAR-T疗法已在RRMM患者中显示出令人瞩目的效果，但不能最终治愈MM，CAR-T治疗仍具有相当大的发展空间，如何延长疗效的持久性并减少不良反应值得进一步研究。
所有作者均声明不存在利益冲突
