探讨异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）治疗复发难治急性髓系白血病（AML）的效果及影响预后的相关因素。
回顾性分析2011年6月至2018年10月于郑州大学附属肿瘤医院行allo-HSCT治疗的35例复发难治AML患者临床资料。分析移植物抗宿主病（GVHD）发生率、移植后总生存（OS）率、无病生存（DFS）率、移植相关死亡率及复发率，并分析影响预后的危险因素。
移植后所有患者均获得造血重建。100 d Ⅱ~Ⅳ度急性GVHD发生率为（22.9±7.7）%，3年慢性GVHD发生率为（49.5±10.6）%。移植后中位随访时间为14.1个月（4.2~89.4个月），18例生存（其中16例DFS），17例死亡；14例患者复发，中位复发时间为4.7个月（2.9~32.4个月）。移植后3年OS率、DFS率分别为（44.4±9.3）%、（43.0±9.5）%。单因素分析显示，移植前疾病未缓解、移植前不良遗传学危险度分组、移植后复发为影响OS的危险因素（均P<0.05）。移植前完全缓解组和移植前未缓解组的3年OS率分别为（63.2±12.0）%、（15.7±12.8）%（P=0.025），3年DFS率分别为（62.2±12.3）%、（15.3±12.7）%（P=0.028），3年复发率分别为（28.2±10.7）%、（80.6±15.7）%（P=0.057）。移植前遗传学高危组患者移植后3年复发率较中危组及低危组高，三组分别为100.0%、（45.0±12.1）%、（14.3±13.2）%（P=0.045）。移植后3年移植相关死亡率为（18.7±7.7）%。
allo-HSCT是挽救性治疗复发难治AML的有效手段，复发是影响生存的主要因素，移植前降低肿瘤负荷对减少复发和提高疗效至关重要。
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复发难治急性髓系白血病（AML）患者预后差，对于原发耐药或复发的AML患者，挽救性化疗获得第二次缓解的可能性低，患者4年总生存（OS）率约23%[1,2]。目前异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）是唯一可能治愈AML原发性诱导失败或复发及第二次缓解失败的方式[2,3,4,5]。多项研究证实，复发难治AML患者在完全缓解（CR）期接受allo-HSCT疗效优于在未缓解状态下移植者[6,7]。然而，复发难治AML患者往往存在白血病细胞耐药，再诱导化疗CR率低。有研究发现，在未缓解状态下移植也可使部分患者获益[4,8]。为探讨allo-HSCT治疗复发难治AML的效果及影响移植疗效的因素，我们对35例接受allo-HSCT患者的临床资料进行回顾性分析。
收集2011年6月至2018年10月在我院接受allo-HSCT治疗的复发难治AML患者35例，均符合复发难治AML的诊断标准[9]。复发AML诊断标准：CR后外周血再次出现白血病细胞或骨髓中原始细胞比例>0.05（除外巩固化疗后骨髓再生等其他原因）或髓外出现白血病细胞浸润。难治AML诊断标准：经过标准方案治疗2个疗程无效的初治病例；CR后经过巩固强化治疗12个月内复发者；12个月后复发但经过常规化疗无效者；2次或多次复发者；髓外白血病持续存在者。35例患者中男性23例（65.7%），女性12例（34.3%），接受移植时中位年龄33岁（6~53岁）；移植前疾病状态：第1次完全缓解（CR1）9例（25.7%），CR2 7例（20.0%），CR3 2例（5.7%），发病后持续未缓解（NR1）6例（17.1%），复发后接受化疗未缓解（NR2）10例（28.6%），复发后未接受化疗（NR3）1例（2.9%）。根据2017年版成年人AML（非急性早幼粒细胞白血病）中国诊疗指南中的预后危险度分组标准[10]：低危组7例（20.0%），中危组19例（54.3%），高危组9例（25.7%）。高危组中5例患者伴有FLT3-ITD阳性。
35例供者中，男性23例（65.7%），女性12例（34.3%），中位年龄33岁（11~55岁）。其中同胞全相合供者17例（48.6%），亲缘单倍体供者7例（20.0%），非血缘供者11例（31.4%）；30例（85.7%）接受外周血造血干细胞（PBSC）移植，5例（14.3%）接受PBSC与骨髓混合移植；供受者ABO血型相合21例（60.0%），不合14例（40.0%）。
所有患者均采用强化清髓性预处理方案：采用白消安（Bu）+环磷酰胺（Cy）+去甲氧柔红霉素（IDA）方案5例，采用BCFAI[Bu+Cy+氟达拉滨（Flu）+阿糖胞苷（Ara-C）+IDA]方案13例，采用BCFA/BMFA（Bu+Flu+Ara-C+Cy/Bu+Flu+Ara-C+美法仑）方案17例。
GVHD的分级采用美国西雅图标准[11,12]，所有患者均采用环孢素联合短程甲氨蝶呤及吗替麦考酚酯预防GVHD的发生。非血缘供者及亲缘单倍体供者加用抗胸腺细胞球蛋白预防GVHD。
患者连续3 d外周血中性粒细胞绝对值>0.5×109/L的首日为白细胞植活时间。在未输注血小板的情况下，患者持续1周外周血血小板计数>20×109/L的首日为血小板植活时间。
植活后根据病情每2~4周进行骨髓检查，采用骨髓涂片、流式细胞术及实时荧光定量聚合酶链反应（PCR）进行MRD的监测。
采用门诊和电话随访。随访截止日期为2018年11月1日。主要观察终点及定义：OS时间为从移植日开始至死亡或末次随访的时间；无病生存（DFS）时间为从移植日开始至复发或末次随访的时间；移植相关死亡时间为从移植日开始至非复发死亡的时间；复发时间为从移植日开始至骨髓或外周血白血病细胞≥0.05或髓外复发的时间。次要观察终点：造血重建、GVHD、移植相关并发症等。
采用SPSS 24.0统计学软件进行数据分析。采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，采用log-rank检验进行组间生存情况的单因素分析。以P<0.05为差异有统计学意义。
所有患者均获得造血重建，中位粒细胞植活时间为12 d（9~21 d），中位血小板植活时间为13 d（10~31 d）。
18例（51.4%）患者发生急性GVHD（aGVHD），其中Ⅰ度11例（31.4%），Ⅱ~Ⅳ度7例（20.0%）；100 d aGVHD的发生率为（51.4±8.4）%，其中100 d Ⅱ~Ⅳ度aGVHD的发生率为（22.9±7.7）%。13例（37.1%）患者发生慢性GVHD（cGVHD），其中广泛性6例（17.1%），局限性7例（20.0%）；3年cGVHD的发生率为（49.5±10.6）%，其中3年广泛性cGVHD的发生率为（29.5±11.3）%。
至随访终点，中位随访时间为14.1个月（4.2~89.4个月），共18例（51.4%）患者生存，其中16例（45.7%）为DFS；17例（48.6%）死亡。移植后3年OS率、DFS率分别为（44.4±9.3）%、（43.0±9.5）%（图1）。移植前CR组和未缓解组的3年OS率分别为（63.2±12.0）%、（15.7±12.8）%（P=0.025）（图2）；3年DFS率分别为（62.2±12.3）%、（15.3±12.7）%（P=0.028）。移植前遗传学高、中、低危组的3年OS率分别为0、（40.5±12.3）%、（85.7±13.2）%（P=0.035）（图3）；3年DFS率分别为0、（41.5±12.4）%、（83.3±15.2）%（P=0.067）。患者的年龄、性别、初诊白细胞计数、移植前有无髓外浸润、移植方式、供者年龄、供者来源、回输CD34+细胞数、移植后是否发生aGVHD、移植后是否发生cGVHD对移植后OS和DFS均无影响（均P>0.05）。移植后复发和非复发组3年OS率分别为（10.7±9.4）%、（72.0±10.7）%（P=0.002），提示移植后复发是影响患者OS的危险因素。
至随访终点，14例（40.0%）患者复发，中位复发时间为4.7个月（2.9~32.4个月），其中12例患者在移植后1年内复发；2例患者为髓外复发合并血液学复发，12例为单纯血液学复发。14例复发患者中，12例死亡，复发至死亡的中位时间为1.8个月（0.1~14.3个月），移植后3年复发率为（47.6±10.0）%（图4）。移植前未缓解组患者的移植后3年复发率高于移植前CR组[（80.6±15.7）%比（28.2±10.7）%]，但差异无统计学意义（P=0.057）；移植前遗传学高危组患者的移植后3年复发率高于中危组和低危组[分别为100.0%、（45.0±12.1）%、（14.3±13.2）%]，差异有统计学意义（P=0.045）。
5例（14.3%）患者因复发以外的原因死亡。其中，3例死于肺部感染，1例死于闭塞性细支气管炎，1例死于血栓性微血管病（TMA）。移植后3年移植相关死亡率为（18.7±7.7）%（图5）。
近年来，尽管对新诊断的AML患者进行了强化诱导和巩固治疗以及靶向治疗等新型药物的引入，AML的缓解率得到了一定程度的提高，但仍有大约一半的年轻患者及80%~90%的老年患者复发[13,14,15]，并且近半数获得CR的患者最终因复发而死亡[16]。多项研究表明，allo-HSCT是治愈复发难治AML的唯一挽救性治疗手段[17,18,19]，可提高患者的长期生存率、降低复发率[20]。来自国际血液和骨髓移植研究中心（CIBMTR）的大样本（病例数超过2 000例）数据显示，移植后3年OS率为19%，其中预后较好组3年OS率达42%[6]。我国苏秀华等[19]研究显示，99例复发难治AML患者allo-HSCT后3年OS率达45%，本研究结果与之类似。
移植前疾病状态可以影响移植的疗效。Nemecek等[21]对58例复发难治AML患者分析发现，移植时处于缓解状态的患者5年无白血病生存（LFS）率为58%，复发率为42%；而移植前未缓解患者5年LFS率为22.5%，复发率为55%。Tian等[7]报道101例接受allo-HSCT的难治复发AML患者，移植前获得CR患者和未缓解患者的5年OS率分别为46%、18%。本研究移植前CR组和未缓解组OS结果与上述文献报道一致，结合本研究DFS及复发结果，提示移植前获得CR可以降低复发率、改善生存。由于复发难治AML患者往往存在白血病细胞耐药问题，再诱导化疗CR率低，有研究发现在未缓解状态下移植也可使部分复发难治AML患者获益[4,8,17]。Zhang等[22]分析了58例行allo-HSCT的复发难治AML患者，移植前CR组（35例）、移植前未缓解组（25例）5年DFS率分别为53.4%、51.6%（P=0.740），提示移植前缓解状态与allo-HSCT的预后无相关性。目前，对于复发难治AML患者，是再次诱导治疗达CR后再行移植还是直接进行挽救性移植，仍存在较大争议[23]。有学者认为，对于复发较晚、无不良细胞遗传学和分子学特征以及原始细胞比例较低的患者，再诱导治疗预期CR率超过50%，可在移植前尝试再诱导化疗[24]。对于早期复发、有不良细胞遗传学改变或FLT3突变的高危患者，再诱导化疗的CR率不足20%，以allo-HSCT作为挽救治疗更为合理[25,26]，因为一味强求CR而反复化疗导致的脏器损伤和感染会增加移植风险。因此，对于原发诱导失败和复发的患者，在CR期进行移植疗效较好，对于再诱导化疗预期CR率低的患者，应直接行挽救性allo-HSCT。
对于复发难治AML患者，移植前遗传学危险度分组对预后有影响。Schneidawind等[27]对62例复发难治AML患者的移植疗效进行分析，发现中危-1组患者移植后2年OS率高于中危-2组（70%比34%，P=0.03）及高危组（70%比38%，P=0.06）。Todisco等[4]研究也发现，预后良好/中危-1组患者移植后3年OS率较中危-2/高危组患者高（20%比11%，P=0.014 2）。我国张利宁等[28]研究显示，预后良好/中等组患者移植后2年OS率高于预后不良组患者（40.4%比0，P=0.015）。在本研究中，低危和中危组患者移植后3年OS率均高于高危组患者，且高危组患者移植后3年复发率也较高。因此，复发难治AML患者的遗传学危险度分组也是影响移植患者预后的因素。
在进行危险因素分析时，我们比较了移植方式对移植疗效的影响，结果发现，非血缘供者组、同胞全相合供者组、亲缘单倍体组患者移植后OS、DFS无差异。Ruggeri等[29]研究显示，对于接受allo-HSCT治疗的复发难治AML患者，同胞全相合和非血缘受体移植的2年OS率分别为25%和33%，2年LFS率分别为21%和26%，差异无统计学意义。Liu等[8]回顾性分析了133例未缓解状态下接受移植的复发难治AML患者，无关供者、亲缘供者和单倍体相合移植组的3年OS率、DFS率差异均无统计学意义。对于高危的恶性血液病患者，单倍体移植较同胞相合移植具有更好的抗白血病效应[30]，且复发率较非血缘移植低[31]。苏秀华等[19]研究了99例行allo-HSCT的复发难治AML患者，亲缘供者组移植后3年OS率达45.1%。董征等[32]报道了30例接受单倍体移植的复发难治白血病患者，移植后3年复发率为16.7%，OS率为50%。因此，对于复发难治AML患者，非血缘移植、同胞全相合移植及单倍体移植均是可选择的治疗手段。由于复发难治AML患者病情变化快，缓解后易复发，移植等待期较短，单倍体造血干细胞移植相比同胞全相合、非血缘移植更易获得、等待期更短，为此类患者带来了希望。
随着移植技术的进步，allo-HSCT为复发难治AML患者带来了长期生存的可能，移植相关死亡率显著下降，然而原发病的复发率并未降低。复发是复发难治AML患者移植失败的重要原因，与患者的高白血病负荷有关[33]。Schneidawind等[27]的研究表明，复发难治AML患者allo-HSCT后影响生存的最主要因素是复发。本组患者3年的复发率为（47.6±10.0）%，复发死亡占总体死亡的70.6%（12/17）。白血病患者移植后复发的防治重在监测和预防，监测白血病缓解状态下MRD的动态变化可预测白血病复发，因此移植后定期监测尤为重要[34]。移植前疾病状态≥CR2及高危的细胞遗传学异常是移植后复发的高危因素[35]。对高危复发患者应加强预处理，以最大限度杀灭肿瘤细胞，降低移植前肿瘤负荷，本研究所有患者均采用了强化清髓性预处理方案。Liu等[8]研究发现提高预处理强度可以提高未缓解状态下复发难治AML患者的移植疗效。目前，临床上治疗移植后复发的策略有限，有研究报道移植后给予预防性淋巴细胞输注（DLI）诱导移植物抗白血病效应，可以降低复发率，提高移植疗效。Jaiswal等[36]报道了41例接受allo-HSCT治疗的复发难治AML患者，接受预防性DLI治疗的患者移植后18个月无进展生存率（61.9%比25%，P=0.02）、OS率（70.5%比35%，P=0.03）较未接受组高，而疾病进展率明显降低（21.4%比66%，P=0.01）。因此，对于高危复发难治AML患者，移植前应加强预处理方案，移植后可给予预防性DLI或谨慎提前减停免疫抑制剂，严密监测患者MRD和GVHD发生情况，予以针对性化疗、二次移植、DLI或者联合应用。
综上，allo-HSCT是目前唯一可能治愈复发难治AML的方法。原发诱导失败和复发的患者在CR期进行移植疗效较好，但对于早期复发、遗传学危险度分组高危患者，再诱导化疗预期CR率低，应直接行挽救性allo-HSCT，同时采用强化清髓性预处理方案，移植后给予预防性DLI诱导移植物抗白血病效应，可降低移植后复发率，提高生存率。由于本研究病例较少，相关结论还有待更多大样本前瞻性研究予以证实。
所有作者均声明不存在利益冲突
