探讨放大内镜联合高频超声内镜在胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤（GML）诊断及复发监测中的临床应用价值。
选择2016年10月至2019年10月江苏省中医院初诊GML患者15例，对其一般情况、临床表现、Lugano分期、胃镜下表现、放大内镜下表现、高频超声内镜下表现及幽门螺杆菌感染情况进行回顾性分析，并分析疗效及随访情况。
15例GML患者临床表现以上腹不适为主，其次为消瘦、贫血等。内镜下GML病灶多见于胃中1/3（10例），以弥漫型最常见（8例）；幽门螺杆菌阳性9例；放大内镜下观察病灶处树支状血管（TLA）阳性13例，治疗后复查TLA阳性2例。高频超声内镜观察病灶可见胃壁1~3层的层次结构欠清，呈低回声改变；治疗后复查高频超声内镜，1例患者可见胃壁1~5层结构消失，病理证实由GML转变为弥漫大B细胞淋巴瘤。
放大内镜联合高频超声内镜在GML的治疗效果评估及监测复发方面具有重要的临床应用价值；高频超声内镜可能在评估GML病情进展方面具有一定临床价值。
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胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤（GML）是原发于胃肠道的淋巴瘤，也是胃淋巴瘤最常见的类型之一。内镜检查是发现GML最主要和最直接的途径，如何准确地做出内镜下诊断对于疾病的诊治至关重要。本研究通过回顾性分析我院GML患者的临床资料及内镜表现，探讨放大内镜联合高频超声内镜对GML临床诊断及复发监测的价值。
选取2016年10月至2019年10月我院初诊GML患者15例，均行普通内镜及放大内镜、高频超声内镜检查，最终通过病理结合免疫组织化学结果确诊。本研究符合2013年修订的《赫尔辛基宣言》的要求，所有患者签署知情同意书。
放大内镜采用日本Olympus 260-z内镜系统。高频超声内镜器械为日本Olympus UMIR型腔内微型超声探头，频率（12.0~20.0）MHz。由有经验的消化内镜医师进行操作。
患者均先行普通内镜白光检查，因疑似GML而进一步行放大内镜及高频超声内镜检查。普通内镜检查前签署知情同意书，患者禁食6 h以上，检查前10 min口服达克罗宁胶浆或链霉蛋白酶去除胃内黏液。白光下主要观察病灶的部位、大小、形态。发现可疑病变后更换放大内镜并切换到放大内镜结合窄带成像（ME-NBI）模式，充分显示胃黏膜微细腺管结构及微血管的形态，然后在病变区域取活组织检查，进行病理组织学诊断。通过活组织检查孔道置入高频超声探头，切换超声图像，评估病灶层次结构。
记录GML患者的一般情况、临床表现、Lugano分期、普通内镜下表现、放大内镜下表现、超声内镜下表现、幽门螺杆菌（Hp）感染情况，随访病灶在放大内镜下及超声内镜下的变化。
应用SPSS 22.0软件进行统计学分析，计数资料比较采用Fisher确切概率法，以P<0.05为差异有统计学意义。
15例GML患者中男性6例，女性9例；中位年龄57岁（44~74岁）；临床表现缺乏特异性，包括上腹不适12例，消瘦8例，贫血8例，嗳气6例，黑便3例。
15例患者均未服用或停用质子泵抑制剂等药物，空腹行13C呼气实验进行Hp检测，结果显示9例患者Hp阳性。
15例患者病灶部位不一，胃上1/3有2例，胃中1/3有10例，胃下1/3有3例，不同部位间差异有统计学意义（P<0.01）。内镜下分类为浅表型1例，溃疡型4例，弥漫型8例，肿瘤型2例，不同分类间差异有统计学意义（P<0.05）。
13例GML在放大内镜下可见特征性表现[1]：腺管消失处微血管呈树支状稀疏分布（TLA）（图1）。12例背景黏膜可见亮蓝脊，病理证实存在萎缩和肠化。
15例GML患者在超声内镜下可见胃壁1~3层的层次结构欠清，呈低回声改变，4、5层结构完整（图2）。
根据Lugano分期标准[2]，Ⅰ期患者13例，均行根除Hp治疗，其中2例患者Hp根除失败，追加放疗；Ⅲ期患者2例，行外科手术治疗。
GML虽然相对发病率较低，但因其临床表现多样，误诊率高，诊断周期长，临床中很容易延误病情。随着内镜技术的发展，我们对于GML的认知在逐步提高。本研究中可见GML患者在性别上无差异，临床表现多种多样，诊断主要依赖于内镜及病理检查，符合该疾病的临床特征。
GML内镜下表现多样，本研究中内镜下病灶多位于胃中1/3，常呈弥漫型。有研究表明弥漫型患者可能较早出现临床症状，能较早通过相关检查发现，但弥漫型患者也可能较早发生淋巴转移，要引起足够的重视[3]。患者临床表现无特异性，病灶形态不一，而内镜下精准活组织检查病理组织学诊断是GML诊断的金标准，如果活组织检查不到位，很容易漏诊。TLA在GML中具有特异性，可辅助诊断GML[1]。本研究中13例GML患者可见TLA，证实了TLA的诊断价值，同时我们在随访监测中再次应用放大内镜观察，结果显示随着患者病情趋向稳定，TLA阳性率下降，提示病情得到控制。我们通过放大内镜观察GML患者胃内背景黏膜，12例存在萎缩和肠化，提示GML患者发生胃肿瘤的概率高于健康人群，与相关研究结果一致[4,5]。
超声内镜在淋巴瘤浸润深度和淋巴结侵袭的判断方面相对精确，可为疾病治疗方案的制订提供必要的信息，并且可以与早期和进展期胃癌进一步鉴别。超声表现大多为低回声，但也有少部分患者是高回声。本研究中GML在高频超声内镜下具有典型的图像改变，可见胃壁1~3层的层次结构欠清，呈低回声改变。高频超声内镜对于GML的辅助诊断有重要意义[6]。同时可在超声内镜引导下进行针对性活组织检查，必要时可采用内镜下黏膜切除术（EMR）或内镜黏膜下剥离术（ESD）等方法帮助确诊。在随访中对于GML与弥漫大B细胞淋巴瘤的转变，高频超声内镜可以有效捕捉信息，指导诊疗及预测预后。因此，合理有效地将放大内镜与超声内镜结合，对于GML的诊断及随访有重要临床意义。但本研究因病例数较少，结论需要扩大病例数、延长随访时间进一步证实。
GML与Hp感染密切相关，长期Hp感染可导致淋巴细胞增生，形成GML，结合个体易感性，一部分低度恶性GML可转变为高度恶性[7]。本研究1例患者在随访过程中GML向弥漫大B细胞淋巴瘤转化，也证实对于一些患者淋巴瘤恶性度会变化，因此早期发现低度恶性GML可以遏制淋巴瘤的恶化[8]。因此，Lugano分期Ⅰ期GML应积极行根除Hp治疗。Witkowska和Smolewski[9]研究证实10%~20%的GML对Hp根除治疗无反应，这些患者常存在染色体易位，如存在t（11；18）、t（1；14）、t（14；18），应考虑其他治疗。对于抗Hp治疗无应答的局限性GML可采用放射治疗。同时，GML分期和治疗多样化、个体化，应建立密切随访监测体系，及时发现病情变化，提高诊治效率[10]。GML整体预后较好，有研究显示其5年总生存率为86%，10年总生存率为80%[11]。如果发生组织学类型转变，生存率将下降，因此GML患者仍需要密切随访。
本研究存在一定局限性，样本数量较少，且随访时间短，希望通过多中心长期随访联合放大内镜及超声内镜来更好地认识和诊断GML。
所有作者均声明不存在利益冲突
