抵抗细胞凋亡是许多血液肿瘤的关键致癌机制。bcl-2是内源性细胞凋亡通路的重要抗凋亡蛋白，因此靶向抑制bcl-2成为目前抗血液肿瘤的研究热点之一。维奈托克（venetoclax）是一种选择性bcl-2抑制剂，现已被用于治疗慢性淋巴细胞白血病（CLL）、急性髓系白血病（AML）和套细胞淋巴瘤（MCL）。文章综述了bcl-2家族在调节细胞凋亡中的作用，以及维奈托克在相关血液肿瘤中的应用进展。
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细胞凋亡是机体清除损伤、衰老与突变细胞的主要方式。抵抗受bcl-2家族调控的细胞凋亡是许多血液肿瘤的一个关键致癌机制[1]。自酪氨酸激酶抑制剂（TKI）在慢性粒细胞白血病（CML）的治疗上取得成功以来，研发分子靶向药一直是抗肿瘤治疗领域的研究热点之一。在血液肿瘤靶向治疗方面，以维奈托克（venetoclax）为代表的首个选择性bcl-2抑制剂在慢性淋巴细胞白血病（CLL）、急性髓系白血病（AML）、套细胞淋巴瘤（MCL）等血液肿瘤中显现出较好疗效。
bcl-2家族由抗凋亡和促凋亡蛋白组成。抗凋亡蛋白的特征是至少含有1个bcl-2同源结构域（BH）；抗凋亡蛋白的成员有bcl-2、MCL-1、bcl-xL、bcl-w和BFL-1。促凋亡蛋白可分为两类：一类是含有3个BH结构域的bak和bax；另一类是仅含有BH3结构域的"仅有BH3蛋白"，其成员有BAD、BID、BIK、BIM、BMF、HRK、PUMA和NOXA。结构的差异使得仅有BH3蛋白与抗凋亡蛋白之间的亲和力不同，比如BID、BIM、PUMA可与所有的抗凋亡蛋白结合，NOXA主要与MCL-1结合，而BAD只与bcl-2、bcl-xL、bcl-w结合。
细胞凋亡正常情况下受到严格的基因调控，一旦失调可导致肿瘤、自身免疫病等疾病的发生。细胞凋亡主要通过两种途径实现：一是由位于细胞表面的死亡受体Fas与其配体FasL的相互作用介导的外源性途径；二是受bcl-2家族调控的线粒体介导的内源性途径。内源性细胞凋亡一旦启动，仅有BH3蛋白激活被bcl-2等抗凋亡蛋白隔离的bax和bak，使bax、bak二聚体化，在线粒体内外膜接触部位组装成孔状结构，线粒体外膜通透性（MOMP）增加，内膜外表面的细胞色素C循孔状结构进入细胞质，与凋亡蛋白酶激活因子1（APAF-1）结合，使前体Caspase-9活化，Caspase-9进而激活Caspase-3，引发细胞凋亡。
在细胞凋亡进程中，bax/bak激活被认为是细胞凋亡的"临界点"，一旦跨越该"临界点"，细胞凋亡将不可逆。肿瘤细胞正是通过表达过量的抗凋亡蛋白阻止bax/bak激活。在CLL、AML、非霍奇金淋巴瘤（NHL）等血液肿瘤中，常发现bcl-2过表达。
各种血液肿瘤中bcl-2过表达的机制不同：（1）超过70%携带del（13q）的CLL存在miRNA-15/16的失活突变，该突变导致bcl-2 mRNA降解受抑制[3]；（2）异柠檬酸脱氢酶1/2（IDH 1/2）基因突变的AML，由于表观遗传学改变，导致bcl-2过表达[4]；（3）约20%多发性骨髓瘤（MM）携带与bcl-2过表达相关的t（11；14）[5]；（4）在滤泡淋巴瘤（FL）和弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）中，t（14；18）将18q21上的bcl-2基因与14q32上的免疫球蛋白重链（IgH）基因融合，导致bcl-2过表达[6]；（5）MCL常由于18q21扩增而过表达bcl-2[7]；（6）TP53基因突变是许多恶性肿瘤的高危因素，而bcl-2家族位于TP53的下游，因此TP53基因突变可导致bcl-2过表达[8]。
oblimersen是一种反义寡脱氧核苷酸，体外可抑制B淋巴瘤细胞株的增殖[9]。在Ⅲ期临床试验中，与氟达拉滨+环磷酰胺方案治疗复发或难治（R/R）CLL相比，增加oblimersen并不能改善患者的5年总生存（OS）率[10]，因此终止了该药的临床应用。
棉酚类化合物（AT-101）在体外能诱导原代CLL细胞凋亡，然而在Ⅰ期临床试验中发现可导致所有CLL患者转氨酶升高；Ⅱ期临床试验中联合利妥昔单抗治疗R/R CLL，并不优于单用利妥昔单抗，因此中止了该药的进一步试验[9]。
BH3类似物通过结合过量的抗凋亡蛋白发挥抗肿瘤作用[2]。obatoclax在体外能诱导原代CLL细胞凋亡，但在Ⅰ期临床试验中以单药治疗26例R/R CLL患者，仅1例有效，且出现剂量限制性神经毒性[8]。在R/R CLL的Ⅱ期临床试验中，并不优于氟达拉滨+利妥昔单抗方案[8]。此外，曾有研究使用obatoclax治疗经典霍奇金淋巴瘤（cHL）、骨髓增生异常综合征（MDS）、FL和MCL，但均以失败告终[8]。ABT-737及其口服等效物navitoclax的抑制靶点为bcl-2、bcl-xL、bcl-w，在体外显示出良好的抗血液肿瘤细胞活性[9]。但在R/R CLL的Ⅰ期临床试验中，由于抑制bcl-xL（为巨核细胞/血小板的一个重要促生存因子）而导致了严重的血小板减少[11]，因此中止了该药的临床试验。
维奈托克在体外能诱导原代CLL细胞、AML细胞以及NHL细胞凋亡，且与TP53突变状态无关；它还是一种口服制剂，与navitoclax相比，对bcl-xL的亲和力降低了3个数量级，因此血小板减少的发生率明显降低[12]。
第一个以维奈托克单药治疗116例R/R CLL的Ⅰ期临床试验结果显示[13]：客观缓解率（ORR）79%，完全缓解（CR）率20%，其中del（17p）患者ORR 71%，CR率16%；氟达拉滨耐药患者ORR 79%，CR率16%。常见不良反应为中性粒细胞减少（41%）、贫血（12%）、血小板减少（12%），严重不良反应为肿瘤溶解综合征（TLS，3例），导致1例死亡和1例透析。在以维奈托克单药治疗158例del（17p）R/R CLL的Ⅱ期临床试验中[14]，ORR为77%，CR为20%；中性粒细胞减少40%、贫血15%，血小板减少15%，与Ⅰ期临床试验结果相似。这两项研究促使美国食品和药物管理局（FDA）和欧洲药品管理局（EMA）加速批准维奈托克治疗伴有del（17p）的R/R CLL。尚有Ⅱ期临床试验表明，即使对BTK抑制剂（如依鲁替尼）或PI3K抑制剂（如idelalisib）治疗后的R/R CLL，维奈托克仍然有效，ORR分别为65%和67%，CR率仅分别为9%和8%[15,16]。
尽管维奈托克在R/R CLL的治疗中显示出良好的有效性，但其较低的CR率也暴露出其作为单药治疗的短板。因此随后人们开展了维奈托克+抗CD20单抗方案和传统的烷化剂+抗CD20单抗方案对比一系列临床试验，研究对象也从R/R CLL扩大到了初治CLL患者，结果表明与传统方案相比，该方案提高了患者的ORR、CR率，延长了无进展生存（PFS）时间，而不良反应并未增加[17,18,19]。因此，在2020年第4版CLL的美国国立综合癌症网络（NCCN）指南中，已将维奈托克纳入到伴或不伴del（17p）/TP53突变CLL的一线用药之中。
研究发现维奈托克能在纳米摩尔浓度下杀死AML细胞及小鼠移植物[9]。一项Ⅱ期临床试验以维奈托克单药治疗32例AML，结果ORR 19%，其中突变组（IDH1/2）的CR/CRi率33%；未观察到TLS[4]。
去甲基化药物（HMA）可降低AML细胞MCL-1的表达水平[8]，表明维奈托克与HMA之间存在协同作用。DiNardo等[20]在一项ⅠB期临床试验中评估了该方案在57例（年龄≥65岁）初治AML患者的疗效和安全性，结果CR/CRi率61%，明显优于HMA单药治疗（地西他滨25.6%、阿扎胞苷27.8%），未发生TLS。DiNardo等[21]研究也进一步证实了维奈托克+ HMA在老年AML患者中具有良好的安全性和有效性。此外，Wei等[22]在一项ⅠB~Ⅱ期试验还证实了维奈托克+低剂量阿糖胞苷（LDAC）在82例（年龄≥60岁）初治AML患者的安全性和有效性，CR/CRi率52%，中位OS时间10.1个月，发生2例实验室TLS。因此，2020年第3版AML的NCCN指南中已推荐将维奈托克+HMA/LDAC方案用于治疗（年龄≥60岁）初治AML患者。
近期完成的Ⅲ期临床试验以OS为主要终点进一步评估维奈托克+LDAC的长期疗效[23]：与对照组（安慰剂+LDAC）相比，试验组（维奈托克+LDAC）能降低25% AML患者的死亡风险，中位OS时间延长3.1个月（7.2个月比4.1个月）；延长随访6个月，中位OS时间延长4.3个月（8.4个月比4.1个月）；试验组获得了更好的治疗反应（CR/CRi率：48%比13%）和生命质量（输血依赖减少：37.6%比16.2%）。另一项正在进行的临床试验VIALE-A（NCT02993523）（维奈托克+阿扎胞苷治疗不耐受标准化疗的初治AML）现已完成全球入组。
有研究以维奈托克单药治疗多种NHL亚型的Ⅰ期临床试验结果显示[8]，DLBCL 34例（ORR 18%，CR率12%）、FL 29例（ORR 38%，CR率14%）、MCL 28例（ORR 75%，CR率21%），由CLL转化而来的DLBCL 7例（ORR 43%，CR率0）、华氏巨球蛋白血症（WM）4例（ORR 100%，CR率0）、边缘区淋巴瘤（MZL）3例（ORR 67%，CR率0）；常见不良反应为1~2级血细胞减少；仅3例发生实验室TLS。该研究表明虽然维奈托克对MCL疗效显著，但同样面临CR率低的问题。因此探索维奈托克联用其他化疗方案成为一个趋势。在随后维奈托克+依鲁替尼治疗MCL的Ⅱ期临床研究中[24]，于第16周时采用不同方法评估疗效。（1）CT：CR率42%（远超单用依鲁替尼在同一时间的9%）；（2）PET-CT：CR率62%，ORR 71%；（3）流式细胞术：微小残留病（MRD）阴性67%；（4）ASO-PCR：MRD阴性38%；发生2例实验室TLS。因此，在2020年第1版B细胞淋巴瘤的NCCN指南中已将维奈托克纳入到MCL的一线用药之中。
尚有ⅠB期研究以维奈托克+利妥昔单抗/G-CHOP方案治疗56例NHL（FL占43%、DLBCL占32%）结果显示：ORR 87.5%，R-CHOP组CR率79.2%，G-CHOP组CR率78.1%；发生3例TLS[25]。表明了该方案在NHL治疗中的潜力，目前维奈托克+利妥昔单抗/G-CHOP方案现已完成Ⅱ期临床试验（NCT02055820）。
细胞凋亡能否正常进行受bcl-2家族各成员表达水平的调控，维奈托克在CLL、AML、MCL治疗上取得了明显的疗效，但在其他存在bcl-2过表达的血液肿瘤中（如MM、FL），维奈托克的疗效却不太满意，其中的机制尚未阐明。未来的研究除了对bcl-2过表达在其他血液肿瘤中的致病作用做进一步探讨外，还应在临床实践中探索维奈托克与其他化疗方案可能的组合策略，从而使更多的血液肿瘤患者获益。
所有作者均声明不存在利益冲突
