高级别B细胞淋巴瘤（HGBL）传统上被用作侵袭性B细胞淋巴瘤的统称，这种B细胞淋巴瘤在形态学上表现出高级别特征，包括多个有丝分裂象、星空图案、较高的Ki-67等。但2016年世界卫生组织（WHO）淋巴瘤分类重新定义的HGBL包括伴有myc、bcl-2和（或）bcl-6重排的HGBL，也称为双重打击淋巴瘤（DHL）或三重打击淋巴瘤（THL）和不伴myc、bcl-2、bcl-6重排的HGBL，也称为HGBL，非特指型（HGBL-NOS）。HBGL具有高度侵袭性、疾病进展快、预后差、对常规化疗方案反应差等特点。准确地识别HGBL很重要，因为它可能会改变临床治疗方案。但经济有效的诊断方法及合理的治疗方案尚未达成一致的共识。文章对HGBL的生物学特征、诊断评估和最新治疗进展进行综述。
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2008年世界卫生组织（WHO）淋巴瘤分类中的"B细胞淋巴瘤，无法分类，特征介于弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）和伯基特淋巴瘤（BL）之间"已被摒弃。而2016年WHO淋巴瘤分类通过强调一些具有临床重要性的分子（如myc、bcl-2、bcl-6、CCND1等）而将上述淋巴瘤重新定义归类[1]，经细胞遗传学或荧光原位杂交（FISH）检测发现同时具有myc、bcl-2和（或）bcl-6重排的高级别B细胞淋巴瘤（HGBL）被称为双重打击淋巴瘤（DHL）或三重打击淋巴瘤（THL）。HGBL-NOS在形态学上与DHL和THL重叠，但遗传学上缺乏myc、bcl-2和（或）bcl-6重排。HGBL是一种成熟的具有侵袭性的高度异质性淋巴瘤，占所有非霍奇金淋巴瘤（NHL）的1%~2%[2]，FISH检测技术的普及使得DHL/THL的检出率明显提高，对所有侵袭性B细胞淋巴瘤进行FISH检测是值得提倡的，但考虑到经济成本等因素其是不合理的，筛选哪些进行FISH检测没有标准。myc、bcl-2和bcl-6共同重排增加了其对标准化疗方案的耐药性，回顾性研究表明，强化诱导方案可以使其获得更好的无进展生存（PFS），但总生存（OS）率未见明显改善[3,4]。目前尚无足够的证据强烈建议或反对进行造血干细胞移植（HSCT）。新型分子靶向药物获得了较多关注，但在HGBL治疗中的作用尚未确定，有待于开展更多的前瞻性临床试验。
同时伴有myc、bcl-2或myc、bcl-6重排的HGBL被称为myc/bcl-2 DHL或myc/bcl-6 DHL。myc是位于8q24上的原癌基因，可通过编码转录因子控制细胞周期、增殖、代谢及生物合成等[5]。myc蛋白表达异常在淋巴瘤的发生过程中很重要，可由多种机制引起，包括染色体易位、基因扩增、插入突变等[6]。bcl-2的失调机制与myc相似，通过染色体易位、基因扩增、NF-κB信号增加等导致bcl-2蛋白表达增加，产生很强的抗凋亡活性，从而促进癌细胞的增殖[7]。位于3q27的bcl-6是生发中心发育的关键调节因子，染色体易位、启动子突变或bcl-6正常调控的通路上出现基因损害，均可导致bcl-6蛋白表达失调[8]。myc、bcl-2、bcl-6重排在DHL/THL的发病中具有生物协同作用，共同导致了疾病的侵袭性行为及不良预后。
回顾性研究表明60%~65%的DHL患者同时存在myc、bcl-2易位，14%~20%的患者仅涉及myc、bcl-6，其他患者同时存在myc、bcl-2和bcl-6癌基因重排[9,10]。DHL患者的中位年龄约为60岁（17~87岁），且多为男性。超过90%的DHL/THL患者存在以下高危临床特征：白细胞增多、乳酸脱氢酶（LDH）升高、Ann Arbor分期晚期（Ⅲ~Ⅳ期）、中高或高的国际预后指数（IPI）评分，结外受累（最常累及骨髓、外周血、中枢神经系统、胸腔积液、胃肠道）[3,11,12]。Li等[12]从单因素角度分析上述高危因素均与较差的OS相关；然而多因素角度分析则仅IPI评分与OS显著相关，LDH和IPI评分与PFS显著相关。以myc≥40%、bcl-2≥50%为阈值对myc/bcl-2 DHL患者进行免疫组织化学检测，20%的myc/bcl-2 DHL患者没有myc和bcl-2的过度表达，且与同时表达myc、bcl-2蛋白的DHL患者相比，这类患者似乎有更好的OS和无事件生存（EFS）[13,14]，因此myc、bcl-2蛋白的共同表达，即DEL被认为是疾病预后不良的生物学标志物。
myc/bcl-2 DHL患者B细胞标志物均为阳性，但往往伴有CD19和CD20低表达及CD10、CD38高表达[15]。与myc/bcl-2 DHL相比，myc/bcl-6 DHL中CD10、bcl-2、TP53突变的表达相对较少，但Mmu-1/IRF4普遍表达[16,17]。在分子水平上几乎所有myc/bcl-2 DHL均为生发中心细胞（GCB）表型，而myc/bcl-6 DHL则以非GCB表型为主[18]。myc/bcl-6 DHL可能是所有亚型中预后最差的，因为该类型中非GCB来源的比例明显增高。此外myc/bcl-2 DHL和THL患者相比，myc/bcl-6 DHL患者更常发生结外疾病（58%、48%比88%）[10]。
同时伴有myc、bcl-2、bcl-6重排的HGBL被定义为THL。THL相对罕见，文献中关于这一亚型的报道相对较少。但已报道的数据显示其临床特征、形态学、免疫表型等与myc/bcl-2 DHL相似。Wang等[19]观察到大多数THL病例CD10、bcl-2、bcl-6、myc、FOXP1表达阳性，对常规化疗反应差，90%以上的患者治疗后进展为复发难治性疾病，OS率很低。但值得一提的是尽管同时存在bcl-6重排，但THL患者的预后仍与myc/bcl-2 DHL患者相似[11]。
HGBL-NOS包括所有形态学类似BL和（或）特征介于BL及DLBCL之间，但缺乏myc、bcl-2、bcl-6重排的淋巴瘤。HGBL-NOS包括3个亚型[20]，第一种亚型呈星空图案，细胞大小不一，核特征介于DLBCL和BL之间；第二种亚型核型通常很复杂，在形态和免疫表型上都类似于BL，但免疫组织化学检测bcl-2表达呈阳性；第三种亚型类似于淋巴母细胞淋巴瘤，但往往具有成熟的B细胞免疫表型，如CD19、CD20等。HGBL-NOS多数表现为GCB亚型，但也有少部分为ABC型，在无myc重排的情况下bcl-2、bcl-6可以孤立或同时重排，也可同时存在myc、bcl-2或bcl-6的过度表达[21]。既往较少研究报道这种罕见淋巴瘤，其诊断和鉴别诊断仍具有挑战性。
传统的细胞遗传学分析在DHL/THL诊断中很重要，但近50%的病例缺乏典型的核型，所以现在普遍将FISH检测作为DHL/THL的诊断"金标准"。对侵袭性B细胞淋巴瘤进行筛查是最精准的策略，但考虑成本效益、可用资源等问题后这一策略是不现实的。目前已经尝试了几种方法筛选需进行FISH检测的病例。一种方法是将FISH检测限制在Ki-67较高的淋巴瘤中，多数侵袭性B淋巴瘤的增殖率普遍较高，但DHL/THL中Ki-67的增殖率变化范围较大，有时甚至较低[22]，因此Ki-67不是筛选需进行FISH检测的可靠标志物。第二种方法是选择DEL，DEL对myc/bcl-2 DHL的灵敏度和特异度分别为75%和69%，对myc/bcl-6 DHL的灵敏度和特异度分别为53%和66%[23]，若同时满足DEL和GCB亚型来源时，则筛查范围将会大大缩小，此方案具有30%~37%的阳性预测值，然而在这种情况下，主要存在于非GCB亚型的DHL/THL病例，特别是myc/bcl-6 DHL很可能会被漏诊。综合考虑，建议先对myc进行FISH检测，如果存在myc重排，则进一步对bcl-2和bcl-6进行FISH检测以确定DHL/THL病例。此外，Evrard等[24]对20例DHL/THL患者进行靶向二代测序检测，其中CREBBP、bcl-2、KMT2D、myc、组蛋白甲基转移酶（EZH2）和FOXO1突变的水平明显高于其他B细胞淋巴瘤，因此二代测序有望成为识别具有不同遗传特征的侵袭性B淋巴瘤亚群的重要工具。
由于HGBL相对罕见，缺乏足够的前瞻性数据，因此制定其最佳治疗方案具有挑战性。回顾性表明，接受R-CHOP方案的DHL/THL患者的结果较差，大多数患者会疾病进展。一项回顾性研究[11]，评估了129例DHL患者接受R-CHOP、R-EPOCH、R-Hyper CVAD/MA方案2年EFS率分别为25%、67%、32%，2年OS率分别为41%、76%、44%。Petrich等[3]报道应用强化诱导方案与R-CHOP相比PFS明显延长（21.6个月比7.8个月），但OS差异无统计学意义。此外大型研究报道R-DA-EPOCH与R-CHOP方案相比完全应答率更高，疾病进展风险明显降低，其不良反应也比其他强化诱导方案小[4]，被许多研究中心作为DHL/THL的首选诱导方案。高龄（>80岁）、全身状况较差的DHL患者是否应给予强化诱导治疗尚无统一意见，因为接受标准R-CHOP方案治疗的患者有可能死于进展性疾病，而强化诱导方案则存在与治疗相关的死亡风险较高。目前更倾向R-mini CHOP或R-GCVP方案，因为上述方案在疗效和安全性之间取得了良好的折衷。
HSCT在HGBL中的作用存在争议。回顾性研究表明获得完全缓解（CR）的DHL/THL患者合并HSCT巩固治疗后PFS和OS没有显著改善[3,11]，而未达到CR的患者接受HSCT时OS明显延长，这提示未达到CR的DHL患者可能会受益于HSCT[9]。Landsburg等[25]研究结果显示，经R-CHOP方案而非强化诱导化疗后达到第1次CR时进行HSCT可延长患者无复发生存和OS。由于回顾性数据较少，目前HSCT尚未被广泛采用于DHL/THL。
DHL/THL中枢神经系统（CNS）受累的发生率较高，是DHL/THL的重要死亡原因，CNS国际预后指数（CNS-IPI）评分已被作为评估HGBL中CNS疾病风险的有效标准。Petrich等[3]观察到对无CNS受累的DHL患者中进行预防治疗可获得更好的OS（45个月比14个月），因此对全部DHL/THL患者进行CNS预防是有益的，特别是中高危组（CNS-IPI评分≥ 2分），最常见的方案是鞘内注射甲氨蝶呤和（或）阿糖胞苷及全身静脉注射甲氨蝶呤。近期研究报道二代免疫调节剂来那度胺可延长DHL患者CNS复发的反应持续时间，且未观察到明显不良反应[26]。
复发难治B细胞淋巴瘤的标准治疗方案为挽救化疗后进行大剂量巩固强化治疗和HSCT。但有研究表明，DHL/THL患者对R-DHAP、R-ICE等挽救化疗方案和HSCT疗效较差[13]。嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）疗法使复发难治DLBCL的治疗发生了革命性的变化，并观察到其在HGBL中可获得2年以上的CR和较长的OS，且迟发的严重不良事件罕见[27]，因此CAR-T疗法将成为DHL/THL最有希望一种的治疗选择，尽管需要更成熟的数据来更好地描述长期结果。
参加新疗法相关临床试验对DHL/THL患者来说将是一个不错的选择。靶向bcl-2蛋白是一种合理的方法，venetoclax是一种高度选择性的bcl-2抑制剂，venetoclax联用R-CHOP给药方案在预后不良的DEL和高表达bcl-2的DLBCL患者中可观察到较高CR率（88.9%）[28]。靶向myc蛋白可能会有益处，myc与溴结构域和超末端结构（BET）家族的1个成员有关，JQ1是BET家族的一种小分子抑制剂，已被证明可以阻断myc途径并抑制myc的表达[29]，这为BET抑制剂的临床应用提供了理论依据。组蛋白去乙酰化酶蛋白抑制剂和PI3K-AKT通路抑制剂可下调myc的蛋白表达水平，在小鼠模型中已经被证明两者具有协同诱导细胞凋亡的抗肿瘤作用[30]。二代免疫调节剂来那度胺在复发难治DLBCL中具有显著活性，尤其是非GCB亚型的DLBCL[31]。来那度胺与DA-EPOCH-R的联合应用在DHL和DEL患者中似乎也是安全可行的[32]，第二阶段的多中心研究仍在继续，其结果令人期待。
目前HGBL对临床工作者来说仍是一个难题。HGBL具有临床侵袭性行为，分子上具有复杂的核型，这使得它们的诊断率及治愈率均较低。因此在这些方面寻找新的方向是迫切的。专家共识已将FISH检测作为诊断HGBL的"金标准"，理想的情况是所有患者都接受FISH检测，但在资源匮乏地区可先利用免疫组织化学和基因表达谱来缩小检测量，资源充足时可先筛查myc重排，若为阳性则进一步筛查bcl-2和bcl-6，通过使用这种逐步检测策略，几乎所有的DHL/THL都可以被诊断出，且也是相对经济有效的。在回顾性数据的基础上，我们倾向采用R-EPOCH强化方案治疗HGBL。靶向治疗、细胞治疗、免疫治疗等可能会改善HGBL的生存现状，大多数HGBL患者都应该进入临床试验，结合化疗和新的生物学方法确定其标准治疗。此外，未来的研究可突破单基因异常而更多的关注HGBL发生的信号通路，从而阻止HGBL的发生及转变。
所有作者均声明不存在利益冲突
