急性髓系白血病（AML）是一组累及髓系前体细胞，出现克隆性增殖、成熟细胞减少、可对多组织器官造成浸润的常见造血系统肿瘤，约占急性白血病（AL）的70%，常见临床表现包括发热、贫血、血小板减少及继发感染。部分患者在确诊时已有消化道浸润，但肝损害少见^[1]。我中心收治1例以肝损害为首发表现的AML患者，治疗效果良好，现报道如下。

患者，女性，40岁，因恶心、食欲差1个月，牙龈出血2 d于2019年9月7日入我院。患者于2019年8月10日无诱因自觉恶心，无呕吐，食欲欠佳，口服中药汤剂2 d后症状无缓解，并间断出现呕吐，遂前往外院就诊。血常规示：白细胞计数（WBC）2.4×10⁹/L，中性粒细胞计数（Neu）0.3×10⁹/L，单核细胞计数（MON）1.17×10⁹/L，血红蛋白（Hb）124 g/L，血小板计数（Plt）64×10⁹/L；外周血细胞成份：原始细胞占0.62，嗜中性分叶细胞占0.08，成熟淋巴细胞占0.22，成熟单核细胞占0.08；生化检查示：谷氨酸氨基转移酶（ALT）887 U/L，天冬氨酸氨基转移酶（AST）880 U/L，γ-谷氨酰转移酶（γ-GGT）105 U/L，乳酸脱氢酶（LDH）864 U/L；头颅CT未见明显异常，胃镜提示胃多发息肉，综合考虑AL。患者于2019年8月14日至外院血液科就诊，骨髓穿刺提示：原始粒细胞占0.89；免疫分型：60.3%的细胞完全表达cMPO、HLA-DR、CD117、CD34、CD56、CD13，部分表达CD19，考虑为伴重现性遗传学异常的M₂型。融合基因AML1-ETO检测阳性，定量为81.9%。髓系23种基因突变分析报告均为阴性；染色体核型：46，XX，t（8；21）（q22；q22）[4]。明确诊断为AML-M_2b，AML1-ETO阳性，肝损害，肝囊肿，脂肪肝，胃息肉。给予保肝、补钾、能量支持等治疗后于8月29日出院，建议待肝功能恢复后进一步治疗。出院后患者饮食无好转，仍间断出现恶心、呕吐，无发热、咳嗽、流涕，后牙龈渗血。为进一步治疗急诊来我院，血常规示：WBC 1.13×10⁹/L，Neu 0.24× 10⁹/L，Hb 119 g/L，Plt 12×10⁹/L；生化检查示：ALT 442 U/L，AST 937 U/L，γ-GGT 545 U/L，LDH 1 886 U/L，总胆红素（TBil）27.2 μmol/L，直接胆红素（DBil）20.8 μmol/L；凝血功能纤维蛋白原（FIB）1.32 g/L。腹部B型超声示：肝囊肿，右侧；肾囊肿，左侧。急诊以AML收住我科。入院查体：体温36.2 ℃，呼吸频率18次/min，心率82次/min，血压90 mmHg/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。患者神志清楚，问答切题，推入病房，慢性病容，全身皮肤黏膜无出血，全身浅表淋巴结未触及肿大，咽部无充血，胸骨无压痛，心律齐，双肺呼吸音清；腹部平坦，无压痛及反跳痛，肝、脾肋缘下未触及，四肢无水肿及活动障碍；生理反射存在，病理反射未引出。血常规示：WBC 0.84×10⁹/L，Hb 105 g/L，Plt 12×10⁹/L，Neu 0.17×10⁹/L。凝血功能检查示：FIB 1.21 g/L，活化部分凝血活酶时间36.2 s，D-二聚体6.55 mg/L。生化检查示：LDH 1 561 U/L，AST 803 U/L，ALT 376 U/L，清蛋白27.9 g/L，TBil 22.40 μmol/L，DBil 20.20 μmol/L。尿常规示：尿胆原阳性。心电图示：窦性心律68次/min，心电轴不偏，ST-T改变结合临床。胸部X线示：PICC管置入术后改变。根据病史及各项实验室检查，明确诊断为AML-M_2b；AML1-ETO阳性；46，XX，t（8；21）（q22；q22）；肝衰竭。入院后给予降低氨基转移酶、保肝等治疗。9月10日复查血常规示：WBC 0.8×10⁹/L，Neu 0.18×10⁹/L，淋巴细胞占0.562，单核细胞占0.192，Hb 105 g/L，Plt 26×10⁹/L；肝功能检查示：AST 680 U/L，ALT 366 U/L，TBil 37.10 μmol/L，DBil 33.60 μmol/L。考虑肝衰竭为白血病细胞浸润损害肝脏所致，故于9月13日行降低氨基转移酶治疗，同时给予地西他滨+CAG方案治疗，给予抑酸、保肝、水化、碱化血液预防化疗药物不良反应，输血、止血、补液及抗感染综合治疗。治疗后第6天（9月19日）查血常规：WBC 1.53× 10⁹/L，Hb 82 g/L，Plt 43×10⁹/L；肝功能检查示：AST 76 U/L，ALT 104 U/L，TBil 34.90 μmol/L，DBil 23.60 μmol/L。提示肝功能逐渐恢复，治疗有效。出院前（10月5日）复查血常规示：WBC 17.47×10⁹/L，Hb 83 g/L，Plt 112×10⁹/L；肝功能检查示：AST 36 U/L，ALT 17 U/L，TBil 15.10 μmol/L，DBil 10.20 μmol/L。提示白细胞、血小板逐渐升高，肝功能明显好转，病情平稳后出院。10月14日入院复查，肝功能正常。骨髓象示：早幼粒细胞占0.004，AML治疗后骨髓象；再次给予地西他滨+ CAG方案联合化疗。至截稿前仍在治疗随访中。

AML是一种血液系统恶性肿瘤，是髓系细胞恶性增殖的结果，常见于成年人，初诊中位年龄67~71岁，发病率随年龄增加而增高，确切病因至今未明，可能与病毒、遗传因素、放射、化学毒物或药物有关。其临床表现大多由正常造血细胞受抑和髓系前体细胞增殖浸润造成，可表现为感染、发热、出血、贫血，也可表现为肝、脾、淋巴结肿大，神经系统、心脏、呼吸系统、皮肤黏膜、骨关节等多器官病变^[1]。本例患者依据病史及各项化验检查结合诊疗指南^[2]，已明确诊断为AML-M_2b；AML1-ETO阳性；46，XX，t（8；21）（q22；q22）。

本例患者首发表现为恶心、食欲减退、呕吐，同时伴有严重的肝损害，入我科1个月前外院化验肝功能示ALT 887 U/L、AST 880 U/L，考虑肝功能较差，欲待肝功能恢复后再行化疗，但给予保肝、降低氨基转移酶等治疗后肝功能恢复并不明显，且出现消化道症状加重及牙龈出血，遂入我院急查肝功能示ALT 442 U/L、AST 937 U/L（因病情较重未行肝脏影像学检查），入院后我们也考虑到患者肝衰竭的情况，给予降低氨基转移酶、保肝等治疗3 d后，复查肝功能示恢复情况并不理想，遂考虑肝衰竭可能为原发疾病所致。由于条件所限，未能行肝穿刺病理检查。降低氨基转移酶治疗同时给予化疗，化疗期间多次复查提示肝功能逐步恢复，出院时复查肝功能，证实了我们的想法。Rich等^[3]回顾性研究发现由于血液系统肿瘤细胞浸润肝脏导致的急性肝衰竭罕见且预后不佳，死亡率高。早在1835年Cruveilhier就报道过白血病病变可出现在消化道中，20世纪初以后对胃肠道症状相关白血病报道逐渐增多，但多以病理或尸检形式出现，报道白血病胃肠道表现发生率尚无统一定论^[4]。Kirshbaum和Preuss^[5]对123例白血病死亡患者尸检，显示13%患者有胃肠道受累，但临床表现少见，即使有症状也与浸润程度不相称。本组患者主要表现为恶心、食欲减退、呕吐等症状。考虑与以下几点有关：（1）白血病细胞直接浸润胃肠道，导致黏膜充血、水肿、毛细血管通透性增加；（2）正常白细胞减少致机体免疫力低下，可能并发胃肠道感染；（3）白血病细胞浸润肝脏，引起肝细胞破坏损伤从而导致肝衰竭，表现出恶心、食欲差、呕吐、乏力等症状^[3,6]。

目前AML治疗目标是清除体内的白血病细胞，同时恢复正常造血功能，化疗是实现这一目标的主要手段，但目前几乎所有的化疗药物均有抑制造血功能的不良反应，而且对其他脏器也有不良影响，所以化疗应采取循证医学基础上充分个体化的原则，根据病情、重要脏器功能等灵活掌握，及时调整。同时应加强支持治疗，防治感染和出血。地西他滨是一种核苷类似物药物，能诱导DNA去甲基化和造血细胞的分化，一些临床研究已证实，相较于支持治疗和阿糖胞苷，地西他滨能显著提高AML患者的完全缓解率^[7,8]；另外有研究表明，地西他滨联合其他药物化疗可以获得较好的耐受性^[9]。根据本例患者肝衰竭及其他全身症状，在明确诊断AML并且排除相关化疗禁忌证后，给予地西他滨联合CAG方案治疗，1个疗程后患者达完全缓解，且骨髓抑制、肺部感染等不良反应与报道相符，评估治疗方案合理。比较遗憾的是由于患者病情及条件所限，未行肝脏穿刺及腹部影像学检查。

综上，AML在临床上较为常见，但首发症状多样，且经常合并多系统器官的损害，尤其在以不典型消化道症状为首发临床表现时，应当警惕消化系统以外疾病；另有其他系统器官损害时也应当关注是否由原发疾病所致，积极治疗原发病是患者获得良好预后的关键。