Hans等^[3]根据组织病理切片免疫组织化学法中CD10、bcl-6、mum-1的表达，从细胞起源（COO）将DLBCL分为生发中心B细胞样（GCB）亚型和非生发中心B细胞样（non-GCB）亚型。Hans分型中non-GCB亚型的预后明显差于GCB亚型，这种分型可以判断预后，但缺陷是对同一样本人群分类准确率只有88%，仍有一部分患者不能确定细胞起源。

新近发展的NanoString数字基因定量技术通过检测石蜡包埋组织中的20个基因mRNA表达的Lymph2CX表达谱，将DLBCL患者分为GCB，激活B细胞样（ABC）亚型以及不能分类亚型三种亚型，根据细胞来源对98%的DLBCL患者进行准确分型，极大地提高了DLBCL分型的准确率^[4,5]。

一项来自法国和加拿大的研究，采用新的免疫组织化学模型对DLBCL进行分型。对1 843例患者采用CD10、MUM1、FOXP1和IGM进行COO分型，将DLBCL分为4个组：（1）CD10⁺且≥1个ABC标记阴性分为GCB型；（2）CD10^-且≥2个ABC标记阴性分为GCB型；（3）CD10^-且≥2个ABC标记阳性分为ABC型；（4）其余组合为未分类型。此分型方法与基因表达谱芯片（GEP）的分型吻合率高达93%，而相对于GEP法更为简便易行^[6]。

目前以CD20单抗联合CHOP方案治疗GCB亚型5年总生存（OS）率超过70%，而ABC亚型仅有30%~40%。研究发现ABC亚型的发病机制与BCR信号通路、Toll样受体信号通路和NF-κB信号通路异常有关^[7]，因此人们根据这些可能的发病机制在RCHOP基础上加上靶向信号通路药物X，以期提高ABC亚型的疗效及长期生存率。PHOENIX研究作为Ⅲ期随机对照试验，比较了靶向BCR信号通路的BTK抑制剂ibrutinib联合RCHOP及RCHOP治疗初治非GCB亚型DLBCL的疗效，发现ibrutinib联合RCHOP相比RCHOP未能显示生存获益。仅在亚组分析中发现该联合可以提高60岁以下患者的无事件生存（EFS）率、无进展生存（PFS）率和OS率^[8]。靶向于NF-κB信号通路的蛋白酶体抑制剂bortezomib联合EPOCH方案治疗复发难治ABC亚型的疗效优于GCB亚型^[9]。但在bortezomib联合RCAP（Rituximab、CTX、ADM、PDN）和单纯RCHOP作为一线方案治疗非GCB亚型的Ⅲ期随机对照试验中，联用bortezomib和PHOENIX试验结果一样，未能改善非GCB亚型患者的预后^[10]。免疫调节剂lenalidomide同样通过阻断NF-κB通路发挥抗肿瘤作用。无论是单用还是联合其他药物，在复发难治DLBCL患者的二线治疗中lenalidomide均显示了良好的疗效，而且在非GCB亚型患者中疗效更好。REMARC研究显示在60~80岁经一线治疗有效的初治DLBCL患者中lenalidomide维持治疗可提高患者的PFS率，且PFS获益与细胞起源无关^[11]。但首个在初治ABC亚型DLBCL患者中比较lenalidomide联合RCHOP（R₂CHOP）和RCHOP一线治疗疗效的全球多中心Ⅲ期随机对照试验的ROBUST研究，结果也未发现一线应用R₂CHOP能改善患者预后^[12]。这些结果说明初诊时仅根据细胞起源进行分型来判断预后和选择治疗，是远远不够的。

为了提高DLBCL分型的预后判断价值，选择更合适的治疗，研究者们在免疫组织化学分型基础上加入细胞遗传学改变。采用常规染色体检测及荧光原位杂交（FISH）技术检测，发现在DLBCL中，一些患者有myc和bcl-2基因重排或bcl-6基因重排，被称为双打击大B细胞淋巴瘤（DHL）。还有少部分患者同时伴myc、bcl-2和bcl-6基因重排，被称为三打击淋巴瘤（THL）。DHL及THL患者约占DLBCL的5%，且常为GCB亚型，这些亚型好发于老年人，预后相对较差，对常规治疗方案不敏感^[13,14,15]。2016年更新的世界卫生组织（WHO）淋巴瘤分类标准已将DHL及THL纳入了一新的类别高级别B细胞淋巴瘤^[13]。目前已将这两种类型归为高级别B细胞淋巴瘤。还有文献[16]报道，部分大B细胞淋巴瘤患者可能出现myc、bcl-2和bcl-6基因中的2个基因多拷贝现象，其预后也较差。

CAVALLI研究对初治DLBCL患者中免疫组织化学检测bcl-2阳性，特别是经FISH检测证实存在bcl-2易位及"双打击"淋巴瘤的患者采用bcl-2抑制剂venetoclax联合R-CHOP方案一线治疗，发现venetoclax联合RCHOP方案治疗的完全缓解（CR）率优于单用RCHOP方案，提示在DLBCL的特定人群中选择性加用venetoclax有望进一步改善患者预后^[17]。

HOVON多中心Ⅱ期研究将R₂CHOP方案用于myc重排阳性大B细胞淋巴瘤（LBCL），入组LBCL 82例，FISH检测均有myc重排，其中病理组织学表现为DLBCL的患者69例（79%），余为其他大B细胞不能分类型和不确定型17例（21%）。FISH证实为双打击和三打击的53例（65%），余为单打击和（或）仅有myc重排而bcl-2和bcl-6不明确者29例（35%）。38例患者采用nanoString法检测，其中GCB为29例（76%）。结果显示中位随访时间为17.2个月，完全代谢缓解率67%，1年PFS率66%，OS率85%，均显著高于历史对照RCHOP方案的数据^[18]。这项研究是全球首次针对新诊断myc重排DLBCL患者的前瞻性研究，R₂CHOP方案治疗显示出较好的疗效和可接受的不良反应，值得开展更广泛的研究。

Schmitz等^[19]对574例DLBCL样本进行了外显子组和转录组测序、基于芯片的DNA拷贝数分析和372个基因的定向扩增重复测序。根据结果将这些患者分成MCD、N1、BN2、EZB四个亚型。MCD型主要表现为CD79B和MYD88L265P的伴随突变，N1型存在NOTCH1基因突变，BN2型同时具有bcl-6融合基因和NOTCH2基因突变。EZB型具有EZH2突变和bcl-2易位。这四种基因型的DLBCL患者在疗效及预后方面存在显著差异。BN2型及EZB型对RCHOP化疗敏感，疗效较好，而MCD型和N1型预后较差。MCD型中96%为ABC亚型，N1型中95%为ABC亚型，EZB型中88%为GCB亚型。BN2型中ABC亚型和GCB亚型各约40%。反之，原来三分类方案中，新分类方案病例的分布比例ABC亚型中MCD型56.5%，N1型6.1%、BN2型13.6%、EZB型0.7%，其他23.1%。而GCB亚型中MCD、BN2、EZB分别为0.1%、11.6%、37.2%，其他为51.1%。不能分类亚型中BN2型33.9%、EZB型5.2%，余不能确定。

这些结果证明了根据细胞起源分的GCB、ABC和不能分类这三大类亚型，各自本身依旧存在显著的异质性，同种亚型的预后还存在着显著差异，因此仅根据COO这样的分类不够精准，需要结合分子遗传学结果对DLBCL进行更能反映预后的分子分型。

Chapuy等^[20]同样使用全外显子测序等高通量技术对304例DLBCL进行了全面分析，将其分为C1~C5型，及无频发突变的C0型（主要是一些富含T细胞的DLBCL）。C1型表现为bcl-6、NOTCH2和NF-κB信号通路家族成员的突变、多个免疫逃逸基因的突变如FAS、程序性死亡受体配体1（PD-L1）、PD-L2的失活性突变等。C2型表现为TP53双等位基因失活、17p和9p21.13/CDKN2A及13q14.2/RB1的拷贝丢失。C3型表现为KMT2D、CREBBP、EZH2、bcl-2突变、PTEN失活。C4型表现为连接组蛋白及核心组蛋白突变、BCR/PI3K、RAS/BRAF和JAK/STAT信号通路激活、NF-κB修饰物突变、免疫逃逸。C5型表现为MyD88 L265P与CD79B伴随突变、18p和18q获得、PRDM1失活。C1和C5型为ABC型DLBCL，C3、C4型为GCB型DLBCL，C2型包含了GCB和ABC型两种DLBCL。C0、C1和C4型预后较好，C3、C5型预后差，C2型介于中间，因有TP53突变、也相对较差。不同基因突变型证明了GCB和ABC亚型的异质性，也为同为GCB亚型的C3、C4型及同为ABC型的C1、C5型之间预后的显著差异进行了很好的诠释。

Wright等^[21]在Schmitz研究的基础上，将DLBCL患者分为EZB、BN2、MCD、N1后又增加两种亚型，分别为A53、ST2亚型。A53型主要表现为TP53非整倍体的失活，包括TP53基因的突变或缺失。ST2型主要表现为SGK1基因和TET2基因的突变。这两种新增亚型有别于Schmitz的四种亚型，有自身的预后价值。并且George还发现EZB亚型中myc⁺患者的预后差于myc^-患者。George将该分型称之为LymphGen分型，该分型中MCD占8.7%，N1占1.7%，A53占5.8%，BN2占13.3%，ST2占6.4%，EZB myc⁺占5.9%，EZB myc^-占17.6%。其中ST2、EZB myc^-型预后较好（5年OS率分别为84%、82%），其次为BN2、A53型（5年OS率分别为67%、63%），EZB myc⁺、MCD、N1预后较差（5年OS率分别为48%、40%、27%）。A53亚型中GCB亚型和ABC亚型5年OS率分别为100%、33%，BN2亚型中GCB亚型和ABC亚型5年OS率分别为100%、76%。同样证明了同一细胞起源的异质性。但该分型中仍然还有36.8%不能分类。分析以上三种基于测序结果进行的分型，不难发现，Chapuy的分型C1型类似于Schmitz的BN2型，C3、C5分别类似于EZB型和MCD型。这两种新的分子亚型有重叠，也有差异。LymphGen分型是在Chapuy的分型基础上新增了两种类型。这三种分型从不同角度解释了COO分型的异质性机制。新的分子分型从基因和分子层面对DLBCL进行了更深入的认识，使预后的判断更为准确和具体化，有利于临床筛选更精准的靶向治疗。如C1（BN2）因涉及BCR/NF-κB信号通路可选择含有BTK抑制剂的方案、C5（MCD）型因有CD79B和MYD88L265P突变涉及近端BCR信号通路异常也可选择含BTK抑制剂的方案、C3（EZB）型可选择含有EZH2抑制剂的方案和或bcl-2抑制剂的方案，N1型因有NOTCH1基因突变涉及T细胞相关基因表达属性可选择免疫检测点程序性死亡受体1（PD-1）/PD-L1抑制剂的方案、A53因TP53基因的突变或缺失涉及BCR信号通路和NF-κB信号通路异常，可采用蛋白酶体抑制剂、ST2型涉及PI3K和JAK/STAT3信号通路，可以加用PI3K抑制剂或者JAK2抑制剂等等^[19]，这样的治疗方案可能更加精准个体化，有助于提高疗效。目前已经有一些研究提示了这些治疗方法的较好疗效^[22,23,24]，但仍需要开展大规模的随机对照临床研究，寻找最佳的方案组合。