急性髓系白血病（AML）与淋巴母细胞淋巴瘤（LBL）均为常见的儿童血液系统恶性肿瘤，近年来，同一患者发生两种肿瘤的情况逐渐增多，然而其中绝大部分是与治疗相关的继发性第二肿瘤^[1]，同时患AML和LBL者极为罕见。本研究回顾性分析我院收治的1例AML合并LBL患儿的临床特点、诊断方法、治疗方案及预后，并进行文献复习，以提高儿科医生对该疾病的认识。

患儿，男性，11岁，2016年4月因间断发热2个月，血象异常、颈部淋巴结肿大20余天入我院。入院查体示：中度贫血貌，双侧颈部、颌下、腋窝及腹股沟均可触及肿大淋巴结，较大者约3.0 cm×1.5 cm，质韧，活动度欠佳，无破溃及红肿，余查体未见明显异常。辅助检查：白细胞计数2.03×10⁹/L，红细胞计数2.66×10¹²/L，血红蛋白86.0 g/L，血小板计数204×10⁹/L，中性粒细胞占0.12，淋巴细胞占0.33，未分类原始细胞+幼稚细胞占0.52；病毒全套检查阴性；彩色超声检查结果：双侧颈部、腋下、腹股沟多发肿大淋巴结。颈部淋巴结活组织病理检查结果示：（右颈部）淋巴结正常结构消失，可见中等大小肿瘤细胞弥漫分布，瘤细胞呈圆形或不规则圆形，胞质少，核深染，核仁不明显或有小核仁，易见到核分裂象，考虑幼稚淋巴造血系统恶性肿瘤。免疫组织化学检查结果：CD3、PAX-5、CD20、CD21、TdT、bcl-6、PD-1、CD30均阴性，CD7、bcl-2、CD10均阳性，MPO灶阳性，CD34灶性（-/+），Ki-67阳性指数局部50%，原位杂交EBER检测阴性。分子病理（TCR基因重排）检测示：TCRG ⅥJ、TCRG ⅦJ、TCRB VJⅠ、TCRB VJⅡ、TCRB DJ均阴性，TCRDVD/DD/DJ++++，寡克隆，提示送检组织标本中存在寡克隆性增生的T细胞群。骨髓细胞形态学检查示：骨髓增生活跃，原始血细胞占0.77，细胞胞体大小不等，呈圆形；核呈圆形，核染色质粗密，核仁隐显不一；胞质量少，染淡蓝色，大部分细胞质呈瘤状及伪足状突起。POX阴性、PAS阳性细颗粒状、NAP阴性。提示急性白血病骨髓象。白血病免疫分型示：B门细胞占35.5%，CD45表达较强，SSC较小，高表达CD7、CD38、CD19、CD117、CD33、CD71，部分表达CD11b，少量表达HLA-DR、cCD79a，不表达TdT，其他分化抗原及胞质抗原均不表达，提示为异常早期髓系细胞；E门细胞占48.0%，CD45弱表达，SSC较小，高表达CD7、CD38、CD117、CD33str、CD58，部分表达CD34、HLA-DR、CD11b、CD123、CD 56、CD4、CD71，不表达胞质抗原cCD79a、cMPO、cCD3和其他分化抗原，提示为异常早期髓系细胞。综上提示不除外AML。染色体核型分析：46，XY，+4，-7，-10，del（11）（q21q23）+mar[6]/47，idem，+13[2]/44-47，XY，del（11）（q21q23），-13，add（16）（p13），+22，+mar，inc[cp2]/46，XY[10]。白血病融合基因检测阴性。结合以上淋巴结活组织病理学及骨髓细胞形态学、免疫学、遗传学及分子生物学（MICM）分型检查结果，该病例同时符合两种疾病诊断标准，诊断为AML合并T-LBL。

诊断明确后开始给予治疗AML的DA方案化疗，化疗结束第22天，复查彩色超声示颈部淋巴结明显缩小。复查骨髓形态学示白血病缓解骨髓象。白血病免疫分型示：骨髓中发现占有核细胞1.74%的异常髓系早期细胞，异常交叉表达CD7，考虑为原发病相关的残存微小残留病或复发细胞。随后按序给予DA、HA、EA等方案化疗，并定期给予腰椎穿刺+三联鞘内注射预防中枢神经系统浸润，AML处于持续完全缓解状态。然而，每次化疗后患儿均出现重度骨髓抑制及多种并发症，治疗过程艰难，化疗4次后，家属拒绝继续化疗，亦不愿行造血干细胞移植，随访数月无复发，后失访。

AML和LBL为两种不同系别造血系统肿瘤，同时共患极为罕见。Fu等^[2]回顾分析1976年至2017年间国内外相关文献，共报道淋巴瘤合并髓系白血病患者20余例，其中绝大部分为中老年人，儿童罕见。截至投稿前，我们检索到的AML合并LBL的14岁以下儿童病例仅有3例，其中2例为AML合并T-LBL^[3,4]，1例为AML合并B-LBL^[5]，临床表现主要为发热、淋巴结肿大（颈部、腋窝、锁骨上及纵隔多见）、血象异常等。本例患儿为男性，发病年龄11岁，表现为发热、颈部淋巴结肿大、血象异常，与上述文献相符。以上4例患儿均为男性，发病年龄为9~14岁，均为个案报道。因样本量少，尚无法进行有效统计学分析。

AML合并LBL的诊断若要成立，二者均需符合各自的诊断标准。本例患儿根据骨髓MICM分型检查，符合世界卫生组织（WHO）AML诊断标准。AML发生、发展过程中会涉及免疫功能紊乱，淋巴结可能发生反应性增生。但本例患儿淋巴结活组织病理检查发现，淋巴结正常结构消失，肿瘤细胞弥漫分布，根据形态考虑幼稚淋巴造血系统恶性肿瘤，不支持AML引起的淋巴结反应性增生。T-LBL主要表达CD7、CD3、TdT，部分表达CD99、CD1a、CD34、CD10等，其中TdT、CD3阳性率分别为84.76%、54.37%^[6]。虽然TdT是T-LBL较特异和敏感的标志物，但少数病例可呈阴性，对于TdT阴性怀疑T-LBL的病例，可结合CD10、CD99、CD1a、CD34等其他淋巴母细胞标志。本例患儿免疫组织化学检查示CD7、CD10阳性，MPO灶阳性，CD34灶性（-/+），Ki-67阳性指数局部50%，但是CD3及TdT为阴性，为进一步明确诊断，对其完善TCR基因重排检查。TCR基因重排技术是检测淋巴细胞克隆性增生的金标准，在超过90%的T-LBL病例中存在TCR基因的单克隆重排，可应用于恶性淋巴瘤的早期诊断和鉴别诊断，特别是对于经常规HE、免疫组织化学检测仍不能确诊的病例极有意义。本例患儿TCR基因重排检测结果提示送检组织标本中存在寡克隆性增生的T细胞群，且患儿并无其他可能引起TCR基因单克隆重排的疾病，综合以上分析，T-LBL诊断成立。AML与T-LBL在同一时期内被确诊，且发病之前未行放化疗，故不认为是治疗相关性。

LBL为淋巴细胞起源的肿瘤，AML则为髓系细胞来源的肿瘤，两者同时发生非常罕见，其病因尚不能完全明确，可能与以下因素有关：（1）机体免疫识别及免疫监视功能减退^[7]。（2）造血干细胞发生异常，向不同方向分化，或者在分化过程中发生"系别转换"。（3）有遗传易感因素，包括原癌基因过度表达、抑癌基因缺失和变异等。RUNX1/AML1点突变与AML及恶性淋巴瘤均存在密切关系^[8,9]。（4）可能存在共同的致病因子，如EB病毒、人类免疫缺陷病毒等。（5）染色体的损伤、细胞遗传学异常。文献[5，10]报道的2例AML合并T-LBL患者及本例患儿骨髓染色体核型均为复杂核型，均有del（11）（q23），推测有可能与两种肿瘤同时发生有关；然而因样本量少，染色体异常与疾病发生的关系仍需进一步查证。

AML合并LBL患者通常病情进展快，临床治疗难度很大，目前尚没有标准的治疗方案。按急性淋巴细胞白血病方案化疗者效果欠佳；AML骨髓复发率高，一旦复发，即使按AML方案化疗，效果也极差^[3]。Lamb等^[4]报道1例患儿按AML化疗1个疗程获得完全缓解，后行同胞兄妹单倍体造血干细胞移植，至截稿时处于持续完全缓解状态。本例患儿诊断明确后，考虑AML预后较T-LBL差，遂按AML治疗方案规律序贯化疗，治疗效果较好，持续完全缓解。遗憾的是，化疗4次后家属拒绝继续化疗及造血干细胞移植，随访数月无复发，后失访。

AML合并LBL的患者通常预后极差，究其原因，一方面与疾病情况复杂、通常伴有高危染色体核型等因素有关，另一更重要的方面可能是所用化疗方案难以兼顾淋系和髓系。提示此类患者治疗方案应选择兼顾淋系和髓系的方案，或者以预后更差的AML为主；在完全缓解后应尽早行异基因造血干细胞移植，对于无法移植者，氟达拉滨和阿糖胞苷对髓系和淋系肿瘤均具有治疗作用，可作为此类患者的治疗选择。