骨髓增生异常综合征（MDS）是一组起源于造血干细胞的恶性克隆性血液疾病，其特征为病态造血、一系或多系血细胞减少及易转化为急性髓系白血病（AML）。随着全基因组靶向二代测序技术的临床应用，越来越多的研究表明基因在MDS的发生及预后中发挥着重要作用^[1]。TP53基因突变在MDS中的总发生率为7%，且TP53基因突变在老年MDS患者中较年轻患者常见^[2]。多中心研究发现，TP53基因突变为MDS发病过程中独立的预后不良因素，明显降低MDS患者的缓解率及缩短总生存时间^[3]。作为一种低甲基化因子类药物，地西他滨能降低脱氧核糖核酸甲基化，改善TP53突变带来的不良预后，使TP53突变的MDS获得较为理想的临床缓解和显著（但不完全）的突变清除，对TP53突变的MDS取得了一定的疗效^[4]。尽管如此，仍有部分患者会复发，且老年MDS患者因不能耐受持续强烈化疗及异基因造血干细胞移植（allo-HSCT），对这类患者仍缺乏有效的治疗方法。因此，正确有效地选择伴TP53突变MDS老年患者的缓解后巩固治疗方案也是目前临床需要解决的问题。HLA不相合微移植治疗是指在传统化疗基础上联合输注HLA不合的外周血造血干细胞，此种方法较单独传统化疗可达到较高的完全缓解率、较长的总生存时间及较短的骨髓抑制期，为MDS患者提供了更安全、有效的治疗方法^[5]。本研究回顾性分析接受地西他滨为主的化疗方案联合微移植巩固治疗的1例老年TP53突变MDS患者的临床资料，随访观察微移植治疗患者的不良反应与疗效。

患者，男性，61岁，2018年7月因臀部血肿就诊。血常规示：白细胞计数（WBC）1.66×10⁹/L，红细胞计数3.49×10¹²/L，血红蛋白131 g/L，血小板计数85×10⁹/L，中性粒细胞计数0.56×10⁹/L；骨髓细胞形态学示：分类不明细胞占0.108；急性白血病免疫分型示：髓系原始细胞比例增高，占有核细胞的12.89%，表达CD34、CD117、CD33、CD13、CD123、HLA-DR。染色体：46，XY[20]；MDS 20种基因突变筛查（PCR及基因测序法）：TP53转录标本号为NM_000546，分析范围为第2号至第11号外显子，包括部分周围内含子，结果示TP53基因第4号外显子上有一个错义突变，即c.215C>G（p.Pro72Arg）（图1）。患者诊断为MDS-EB-2[修订版国际预后积分系统（IPSS-R）评分5分，高危组]。予地西他滨+IAG方案化疗：地西他滨25 mg，第1天至第5天；盐酸伊达比星10 mg，第3、5、7天；阿糖胞苷15 mg，1次/12 h，第3天至第9天；粒细胞集落刺激因子300 μg，第0天，WBC>20×10⁹/L停用。患者血象恢复后骨髓检测示：骨髓增生活跃阴性，粒、红、巨核细胞三系增生，细胞形态未见明显异常，予地西他滨+IAG方案化疗巩固1个疗程，剂量同前。2019年2月再次入院查TP53基因突变仍阳性，流式细胞术检测微小残留病（MRD）阴性，患者选择微移植治疗，供者为患者女儿（HLA 5/10，血型相合）。微移植前化疗方案：地西他滨50 mg，第1天至第5天；阿糖胞苷500 mg，1次/12 h，第6天至第8天；阿糖胞苷停用后休息24 h，回输供者干细胞，有核细胞数4.3×10⁸/kg（受者体质量），移植前及移植后未行移植物抗宿主病（GVHD）的预防。化疗后骨髓抑制期发热，予抗感染治疗后体温恢复正常，其中中性粒细胞恢复时间15 d（中性粒细胞计数>0.5×10⁹/L），血小板恢复时间16 d（血小板计数>100×10⁹/L）。2019年6月及2019年10月分别行第2次及第3次微移植，方案同第1次，其中第2次中性粒细胞恢复时间为16 d，血小板计数恢复时间为16 d，第3次中性粒细胞恢复时间14 d，血小板计数恢复时间为16 d；第3次移植前测TP53突变阳性。3次微移植治疗结束后患者停止治疗，定期门诊随访，2020年2月20日复查血常规提示正常，无GVHD的发生，无心脏及肝、肾功能异常。

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图1

1例伴TP53突变骨髓增生异常综合征老年患者基因测序点突变序列图

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1例伴TP53突变骨髓增生异常综合征老年患者基因测序点突变序列图

大量研究表明，MDS转化为AML的过程与特定基因突变及克隆性选择有关。随着全基因组靶向二代测序技术的发展，相关基因已被初步证实，包括ASXL1、NPM1、RUNX1、NRAS、DNMT3A、TP53等，其中TP53基因为抑癌基因，其编码的p53蛋白通过DNA损伤修复、调控细胞周期、诱导细胞凋亡等多种途径发挥肿瘤抑制作用，常见于年龄较大、复杂染色体异常、单体核型的MDS患者^[6]。TP53突变在MDS中好发于DNA结合结构域，以错义突变最为常见，且在老年MDS患者中较年轻患者常见。本例为老年男性患者，第4号外显子上检测到错义突变，与文献[7]报道基本一致。美国国立综合癌症网络（NCCN）2020年MDS指南指出，TP53突变为独立预后高危因素，其与5q-和复杂核型相关，发生率分别为15%~20%、50%。伴TP53突变的MDS患者临床往往表现为原始细胞增多、严重血小板减少、多种染色体异常，并且缓解后容易复发^[8]，对于老年和一般情况差不能耐受大剂量化疗方案巩固治疗的患者，正确有效地选择缓解后治疗方案是目前临床需要解决的问题。

研究表明，DNA甲基化的异常是导致MDS发生和发展的重要因素之一^[9]，甲基化发生的频率随着MDS的进展而增加。DNA的去甲基化是治疗MDS的一个重要方式，作为一种去甲基化抑制剂，地西他滨于2006年被美国食品药品管理局（FDA）正式批准用于MDS治疗，对中高危MDS有较好的效果。但是单用地西他滨治疗MDS效果欠佳，尤其合并TP53突变的高危MDS患者，缓解后极易复发。allo-HSCT仍是目前唯一可能治愈MDS的方法，但移植效果受许多因素的影响。Kim等^[10]对202例allo-HSCT MDS患者中26种基因进行了深度测序分析，研究26种基因突变是否能预测移植MDS患者的预后，结果发现23例MDS患者中TP53突变率为11.4%，TP53突变与移植后总生存时间缩短及高复发率相关，是唯一预测不良生存和疾病复发的分子标志物。Bejar等^[11]对87例接受同种allo-HSCT的MDS患者研究发现，TP53突变的亚组中无长期生存者，大多数患者在allo-HSCT之后的12个月内死亡，且allo-HSCT后严重GVHD及感染等并发症增加了移植相关的死亡率，限制了造血干细胞移植在老年患者及存在合并疾病患者中的应用。

面对allo-HSCT相关风险以及部分老年患者不能耐受、TP53突变患者异基因移植后生存期短且易复发等临床问题^[12]，以解放军第三○七医院艾辉胜教授团队为代表的微移植组报道了微移植在高危组MDS和MDS转化的AML（tAML）中的疗效及安全性，该研究纳入MDS患者21例，tAML患者22例，年龄13~79岁，完全缓解后采用地西他滨、中剂量阿糖胞苷联合微移植巩固治疗，结果显示，MDS和tAML患者2年总生存率分别为81%与50%，治疗相关死亡率（TRM）分别为4.8%与18.2%，提示地西他滨和中剂量阿糖胞苷联合微移植治疗是高危MDS和tAML有效、安全的治疗选择^[5]。微移植是细胞治疗领域的一种HLA不相合供者细胞输注的新策略，其应用同种异体的细胞清除恶性肿瘤细胞而不增加GVHD风险，与经典的清髓性或非清髓性allo-HSCT的不同之处为不清除受者免疫系统、不产生供受者完全嵌合^[13]，因此被越来越多地推荐用于老年和（或）伴有多种合并疾病的高危组MDS患者。本研究回顾性分析1例伴TP53突变的老年高危MDS患者，地西他滨联合IAG方案化疗达缓解后，采用地西他滨、中剂量阿糖胞苷联合微移植巩固治疗3次，供者为患者女儿，回输经体外处理后的HLA不相合外周血干细胞，3次移植后中性粒细胞与血小板恢复时间均分别约为15 d和16 d，治疗过程中监测MRD阴性，粒细胞缺乏期合并感染，积极抗感染治疗后好转，无严重脏器损伤并发症发生，3次巩固治疗期间及治疗后未行GVHD预防，均未发生GVHD。

微移植作为一种新型的治疗理念，不伴有持续植入的异源反应性细胞治疗，供者来源广泛，在不增加GVHD以及治疗相关不良反应发生的同时，提高了一定的疗效。地西他滨为主的化疗方案联合微移植巩固治疗可提高伴TP53突变MDS老年患者的疗效，减轻骨髓抑制，且使用安全，无需GVHD的预防，值得进一步探讨。