弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）约占所有淋巴瘤的30%^[1]，其中伴c-myc和bcl-2或bcl-6基因易位重排的双重打击淋巴瘤（同时存在3种基因易位则称为三次打击淋巴瘤）预后更差^[2]。胃肠道是结外淋巴瘤最常累及的部位，占结外非霍奇金淋巴瘤（NHL）的5%~20%^[3]。DLBCL累及的肠道病变恶性程度很高。R2-CHOP（来那度胺+利妥昔单抗+环磷酰胺+长春地辛+表柔比星+地塞米松）方案作为DLBCL的新型治疗方案已经在临床上使用，但是在肠道肿瘤中的应用鲜见报道。我们以此方案治疗了1例小肠DLBCL，现报道如下。

患者，女性，53岁，因确诊淋巴瘤2个月余入院。患者2020年10月出现上腹部不适伴发热。外院查PET-CT示：回肠末端及回盲部淋巴瘤，氟代脱氧葡萄糖（FDG）高代谢，伴左侧肺门、锁骨、右侧上颈部、纵隔及腹腔、盆腔多发淋巴结受浸，脾脏多发浸润灶，口咽左侧壁及舌根浸润不除外，全身骨骼FDG代谢欠均匀，双侧肾上腺增生可能，盆腔积液。肠镜病理结果示：DLBCL，非生发中心型。免疫组织化学示：CD20、CD79a、bcl-2、MUM1、bcl-6均阳性，cyclin D1、CD10、CD2、CD3、CD5、CD4、CD8、CD30、CD56均阴性，Ki-67阳性指数约90%，EBER阴性。骨髓象示：骨髓增生活跃，未见淋巴瘤细胞浸润。外院行肿瘤切除并小肠造瘘，术后病理（回肠部肿瘤、大网膜肿瘤）提示DLBCL。免疫组织化学及荧光原位杂交示：肿瘤细胞CD20、bcl-6、MUM1、MNDA均阳性，bcl-2阳性（90%），c-myc阳性（约60%），CD5部分阳性，CD3、CD10、cyclin D1、CD30、CD23、AE1/AE3均阴性，Ki-67阳性指数约90%。EBER阴性；滤泡树突细胞，CD21阳性。患者未在外院化疗，2020年11月2日转至我院。入院查体：贫血貌，全身浅表淋巴结未触及肿大；心肺听诊无异常；腹软，下腹部见小肠造瘘口，肝脾肋缘下未触及，双下肢无水肿；病理反射未引出。实验室检查示：红细胞计数1.6×10¹²/L，血红蛋白（Hb）50 g/L，白细胞计数（WBC）3.72×10⁹/L，血小板计数（Plt）96×10⁹/L。凝血酶原时间17.4 s，纤维蛋白原3.62 g/L，D-二聚体601 ng/ml。

患者既往有高血压病史8年，血压最高达160/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；脑梗死半年，左侧肢体活动稍不便。诊断为DLBCL，Ann Arbor分期Ⅲ期B组，非生发中心型，三次打击淋巴瘤；重度贫血；高血压3级（极高危）；脑梗死后遗症。2020年11月5日接受1个疗程R2-CHOP方案治疗，具体为来那度胺25 mg，每日口服，第1天至第14天；利妥昔单抗375 mg/m²，静脉注射，第0天；环磷酰胺750 mg/m²，静脉注射，第1天；表柔比星70 mg/m²，静脉注射，第1天；长春地辛4 mg，静脉注射，第1天；地塞米松15 mg，静脉注射，第1天至第5天。服用来那度胺10 d后Plt降至33×10⁹/L，WBC降至0.49×10⁹/L，遂停用。2020年11月22日胸部CT示：双肺条索影，双侧胸膜增厚，右侧乳腺组织缺如；左乳钙化灶（图1A）；全腹部CT示：回肠部肿瘤切除并小肠造瘘术后改变，腹盆腔多发占位，腹腔脂肪间隙模糊，胆囊炎，脾脏低密度灶，腹腔小淋巴结（图1B）。2020年11月24日行1个疗程R2-ECHOP（R2-CHOP方案+依托泊苷）方案化疗，加依托泊苷100 mg/m²，静脉注射，第1天至第3天。8 d后Plt降至19×10⁹/L，WBC为1.06×10⁹/L，再次停用来那度胺。2020年12月21日胸部CT示：两肺下叶炎性改变，右肺新增小结节，双侧胸膜增厚，右肺胸腔少量积液，心包积液，右侧乳腺组织缺如；左乳钙化灶，甲状腺左叶钙化灶（图1C）；全腹部CT示：腹盆腔多发占位伴局部渗出，胆囊炎，脾脏低密度灶，胰头增大，盆腔少量积液（图1D）。化疗期间患者出现骨髓抑制，予输注红细胞、血小板、粒细胞集落刺激因子（G-CSF）、血小板生成素（TPO）等对症处理。2次化疗后，患者颈部、肺门及纵隔淋巴结缩小，其余各处淋巴结未见增大。

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图1

1例肠切除弥漫大B细胞淋巴瘤患者R2-CHOP方案治疗过程中胸腹部CT结果　1A：1个疗程R2-CHOP方案后胸部CT提示原左侧肺门、锁骨、右侧上颈部、纵隔肿大淋巴结消退；1B：1个疗程R2-CHOP方案后腹部CT显示腹盆腔多发占位，腹腔小淋巴结；1C：2个疗程R2-CHOP方案后胸部CT显示两肺下叶炎性改变，未见淋巴结肿大；1D：2个疗程R2-CHOP方案后腹部CT显示腹盆腔多发占位伴局部渗出，其余未见增大淋巴结

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1例肠切除弥漫大B细胞淋巴瘤患者R2-CHOP方案治疗过程中胸腹部CT结果　1A：1个疗程R2-CHOP方案后胸部CT提示原左侧肺门、锁骨、右侧上颈部、纵隔肿大淋巴结消退；1B：1个疗程R2-CHOP方案后腹部CT显示腹盆腔多发占位，腹腔小淋巴结；1C：2个疗程R2-CHOP方案后胸部CT显示两肺下叶炎性改变，未见淋巴结肿大；1D：2个疗程R2-CHOP方案后腹部CT显示腹盆腔多发占位伴局部渗出，其余未见增大淋巴结

DLBCL是最常见的NHL，根据肿瘤细胞起源分为生发中心型和非生发中心型。手术切除肿瘤后化疗是当前公认的治疗手段。随着利妥昔单抗的广泛应用，R-CHOP（利妥昔单抗、环磷酰胺、长春新碱、多柔比星和泼尼松）方案逐渐成为DLBCL的一线疗法，但是非生发中心型患者几乎不能通过这种疗法获得治愈^[4]。R2-CHOP方案是目前治疗非生发中心型DLBCL的最佳方案。美国的一项Ⅱ期临床试验结果显示，接受R2-CHOP方案治疗的非生发中心型DLBCL患者2年无进展生存（PFS）率为60%，优于接受传统R-CHOP方案治疗患者的28%^[5]。研究发现，来那度胺可下调c-myc及其靶基因，从而为c-myc阳性DLBCL患者提供新的治疗选择。一项针对c-myc阳性DLBCL的前瞻性试验显示，R2-CHOP方案的总生存（OS）率和2年无事件生存（EFS）率分别达73%和63%^[6]。

Yang等^[7]报道了1例接受了5个疗程来那度胺联合利妥昔单抗治疗的颈前部、腹部和小腿多灶性DLBCL患者，化疗后原淋巴瘤病灶迅速萎缩。Tomuleasa等^[8]也证实了来那度胺联合利妥昔单抗在对R-CHOP方案无反应的颈部复发性DLBCL患者中的作用价值，患者达到完全代谢缓解，6个月内无复发。还有研究报道了发生于颈部、扁桃体和肺部的DLBCL，患者分别接受6、3个疗程的R2-CHOP方案治疗，复查发现病灶均消失^[9,10]。国内也有研究以R2为基础的化疗方案治疗原发于胃窦、复发于颈部和原发于中枢神经系统的DLBCL，效果良好^[11,12]。

血液学反应是R2-CHOP方案最常见的不良反应，包括中性粒细胞计数、WBC、Plt、Hb减少等。疼痛、皮疹、乏力、肺炎是常见的非血液学不良反应。目前研究表明R2-CHOP方案安全性良好，较少引起严重的不良反应。

总之，本例为原发于小肠回盲部的非生发中心型三次打击淋巴瘤，接受2个疗程R2-CHOP方案化疗后未见淋巴结增大，疗效良好。患者耐受性良好，未发生严重不良事件。R2-CHOP方案是目前治疗非生发中心型合并c-myc阳性DLBCL的有效方案，希望进一步开展关于R2-CHOP方案的前瞻性试验，以为临床应用提供更多依据。