原发性骨淋巴瘤（PBL）是一种罕见的结外淋巴瘤。20世纪50年代就有学者将PBL定义为病灶局限于骨、就诊时仅有局部转移或至少在确诊6个月内无远处骨骼和其他部位转移的淋巴瘤^[1]。世界卫生组织（WHO）于2013年将PBL定义为经过病理和免疫组织化学证实的骨原发性肿瘤，累及１个或多个骨骼，无内脏和上位引流淋巴结受累^[2]。PBL仅占所有恶性骨肿瘤的7%，在非霍奇金淋巴瘤中占比<1%，在结外淋巴瘤中占比<5%。发病年龄多见于40~60岁，男性发病率略高于女性^[3,4]。因PBL发病率低，难以开展大型前瞻性研究，相关文献多为小样本回顾性研究及个案报道，目前仍有部分问题尚未解决。现就近年PBL的诊疗进展进行综述。

PBL的临床表现缺乏特异性，通常表现为局部疼痛、肿胀，有时可触及肿块，患肢活动受限，甚至发生病理性骨折。当肿块侵犯脊柱或压迫周围神经，会出现神经压迫症状，如双下肢麻木、截瘫、大小便障碍等。PBL的全身症状不明显，少数患者表现为发热、盗汗及体质量减轻等B症状。PBL可为单病灶，也可同时多处骨受累，发病部位以四肢长骨、骨盆和脊柱为主，较少累及四肢短骨及其他部位的骨。颌骨PBL少见，对于出现牙痛等牙体、牙周症状，但影像学上表现为软组织肿物体积大而骨质破坏轻微的30岁以上患者，应考虑诊断淋巴瘤^[5]。目前PBL的发病因素尚未明确，可能与人类免疫缺陷病毒（HIV）感染、结节病、戈谢病、骨髓炎及一些特定治疗相关^[6]。

高小玲等^[7]收集了12例经穿刺或手术病理证实的PBL患者，其中25%患者多骨受累，患者主要以肿块、局部疼痛症状就诊。房立娟等^[8]研究纳入48例PBL患者，其中4%患者为多骨受累，所有患者首发症状均为骨痛。有研究结果显示，多骨受累患者不超过50%，临床症状以疼痛或者局部肿块为主^{[9,10,11,12,13]}，也有少部分伴有活动障碍或病理性骨折^[14,15]。董菲等^[16]研究表明13例PBL患者中7例累及多处骨，伴有脊髓压迫5例。曾静等^[17]回顾性分析40例PBL患者资料，其中60%为多病灶受累，伴有肢体麻木和病理性骨折11例。有研究纳入61例PBL患者，>50%患者伴有神经压迫和病理性骨折^[18]。多骨受累患者较单病灶患者少，但局部症状和全身症状更为复杂和严重，需引起临床的注意；单病灶患者往往只有病灶部位疼痛，缺乏特异性的临床表现，诊断较为困难。

PBL的确诊及分型必须获取组织样本进行病理学检查。应尽量避免切除活组织检查；为减少病理性骨折的风险，活组织检查的取样大小应受到限制；有些部位的骨肿瘤难以活组织检查，有假阴性及延误诊断的风险^[6]。PBL最常见的组织学类型为弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL），约占80%；其他类型包括滤泡淋巴瘤（FL）、间变大细胞淋巴瘤（ALCL）、T细胞淋巴瘤（TCL）和霍奇金淋巴瘤（HL）等^[19,20]。

PBL骨质破坏的影像学表现分为3种类型。溶骨型：最常见，表现为虫噬样或浸润型骨质破坏；硬化型：病骨髓腔硬化，骨小梁增粗、紊乱以及骨皮质增厚；混合型：溶骨性骨质破坏区夹杂斑点、条片状硬化，周围骨质或伴硬化。PBL的影像学表现不具有非特异性，难以区分淋巴瘤及其他原发性骨肿瘤（如尤文肉瘤、骨肉瘤、软骨肉瘤），可表现为骨端及干骺端虫蚀样骨质破坏，骨皮质破坏轻微并伴周围巨大软组织肿块。

X线片常用于骨骼系统疾病的筛查。CT是淋巴瘤患者分期和随访的主要方式。PBL的CT影像可显示骨皮质边缘的破坏，也能显示骨质溶解、骨硬化及骨碎片^[21,22]。磁共振成像（MRI）能显示病灶累及范围，异常信号强度区域在T1和T2加权图像上均可见，通常在T1加权成像时显示低信号，在T2加权成像时显示高信号，若存在纤维化则可能在两个序列上均显示出低信号^[23,24]。MRI在评估软组织扩张的程度和评估脊柱受累和脊髓压迫方面有独特的优势，可提高放疗靶向性。骨发射单光子计算机断层扫描（ECT）对诊断全身骨骼病变具有优势，但难以检测出软组织受累。

PET-CT对PBL的定位和分期也发挥重要作用。PBL在PET-CT图像上表现为不同程度的放射性摄取增高，单骨受累者放射性浓聚灶呈现比较均匀的结节状或者团块状，少部分为不规则状，多骨受累者其放射性浓聚灶呈现为多发结节状^[12,25]。仅依据PET-CT的表现很难与其他有葡萄糖代谢增高灶的骨骼疾病相鉴别。

目前PBL的一线治疗建议采用以蒽环类药物为基础的化疗，有指征时加用受累野放疗^[26,27]。除活组织检查明确病理诊断、治疗病理性骨折、缓解神经压迫症状等外，一般不将手术作为PBL首选治疗方式。负重骨广泛破坏的患者可以用手术代替放疗以减少病理性骨折的风险^[28]。鉴于化疗延迟、手术并发症及后遗症等风险因素，不推荐切除负重骨及截肢来控制局部病灶^[29]。放疗可达到较好的局部控制率，成为局部PBL的治疗选择，其治愈率44%~63%^[30,31]。但放疗也存在一定的局限性，有研究表明单纯放疗的远处复发率高达50%^[32]。

陈琪等^[33]研究结果表明，11例PBL接受单纯化疗，7例达完全缓解（CR），3例部分缓解（PR），总有效率（ORR）为91%。3例接受化疗联合放疗的患者，全部达到CR，ORR为100%。有研究回顾分析了43例PBL患者临床资料，16例接受单纯化疗，1例接受单纯放疗，5例接受单纯手术，21例接受联合治疗；初始治疗后43例PBL达CR 12例，PR 25例，ORR达86%，提示放疗和联合治疗可延长患者生存时间^[9]。宋婷婷等^[34]研究认为综合治疗应作为首选治疗方式。但也有研究认为放化疗联合与单纯化疗相比较，近期疗效并无差异。这些研究结果存在差异的原因可能是研究样本数量较少^[14]。Beal等^[20]研究发现放化疗联合治疗患者的5年总生存（OS）率为95%，较单用放疗或化疗患者的5年OS率有所提高。Alencar等^[35]研究结果显示，单纯化疗与放化疗联合治疗效果差异无统计学意义，且放疗可能造成严重不良反应。近年来的研究表明CD20阳性的患者加用利妥昔单抗后疗效进一步改善。李健等^[10]和郝彩霞等^[14]研究结果表明应用利妥昔单抗是改善PBL患者预后的重要因素。而在另一项45例PBL患者的回顾性分析中，加用利妥昔单抗并未使患者受益^[16]。

PBL的预后良好，有研究报道5年OS率约80%^[20]。我国近年报道PBL的5年OS率53%~91%，可能与疾病分期不同有关。IELSG-14研究指出年龄、体力状况、血清乳酸脱氢酶（LDH）水平是PBL独立的预后相关因素^[36]。相比原发性B细胞骨淋巴瘤和原发性T细胞淋巴瘤预后欠佳^[37]。

PBL是一类罕见淋巴瘤，在观察指标、治疗方案及预后因素方面存在争议，缺乏大规模的循证医学支持。骨痛是其主要的首发症状，初期诊断依赖影像学检查，但影像学表现缺乏特异性，需要依靠病理及免疫组织化学确诊。目前国内外仍缺乏大样本、多中心的前瞻性研究，未来寻找有效的治疗方案，尤其是晚期多处骨累及PBL的治疗方法是重要研究方向。