急性早幼粒细胞白血病（APL）缓解后继发骨髓增生异常综合征（MDS）临床罕见，且多为治疗相关性的。p53蛋白是最重要的肿瘤抑制因子，是治疗相关骨髓增生异常综合征（t-MDS）中最常见的突变异常。我们收治1例APL患者，经治疗获得血液学和分子遗传学持续缓解4年后，诊断为t-MDS，现报道如下并进行文献复习。

患者，女性，59岁，主因牙龈渗血、乏力、食欲不振半月余，加重伴发热4 d于2015年8月入我院。血常规示：白细胞计数（WBC）0.88×10⁹/L，血红蛋白（Hb）110 g/L，血小板计数（Plt）160×10⁹/L，中性粒细胞绝对值0.33×10⁹/L。凝血检查：凝血酶原时间15.40 s（对照13.50 s）。肝、脾不大，淋巴结未见肿大，胸骨压痛阳性。骨髓象：增生极度活跃，异常早幼粒细胞占0.87，该类细胞外形不一，染色质粗糙，核仁1~3个，可见Auer小体，红系缺如，血小板散在（图1A）。过氧化物酶（POX）染色：强阳性100%。骨髓染色体核型：46，XX，t（15；17）（q22；q21）[20]/46，XX [4]。免疫分型：有核细胞中淋巴细胞占11.7%，单核细胞占0.30%，粒细胞占1.10%，有核红细胞占2.9%，原始细胞占82.2%，原始细胞表达CD9、CD117、CD13、CD33、CD38、CD64、cyMPO，不表达CD7、CD19、CD34、CD11b、CD15、HLA-DR、CD14、CD56、CD36、cyCD79a、cyCD3，提示为早幼粒细胞表型特点。融合基因：PML-RARα（L型）阳性。基因筛查未发现异常。根据上述检测结果，诊断为APL。

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图1

APL治疗缓解后继发TP53阳性t-MDS患者不同时期骨髓细胞形态学检查结果　瑞特-吉姆萨　×1 000　1A：初诊期光学显微镜下细胞形态，可见异常早幼粒细胞，部分细胞质内可见Auer小体；1B：APL治疗缓解4年后继发MDS时，可见原始粒细胞，部分中晚幼粒细胞可见类巨幼变及胞质内颗粒减少

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注：APL为急性早幼粒细胞白血病；t-MDS为治疗相关骨髓增生异常综合征

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APL治疗缓解后继发TP53阳性t-MDS患者不同时期骨髓细胞形态学检查结果　瑞特-吉姆萨　×1 000　1A：初诊期光学显微镜下细胞形态，可见异常早幼粒细胞，部分细胞质内可见Auer小体；1B：APL治疗缓解4年后继发MDS时，可见原始粒细胞，部分中晚幼粒细胞可见类巨幼变及胞质内颗粒减少

首次给予全反式维甲酸（ATRA）联合三氧化二砷、伊达比星化疗，患者达完全缓解（CR），后分别给予IA（去甲氧柔红霉素+阿糖胞苷）、MA（米托蒽醌+阿糖胞苷）、AA（多柔比星+阿糖胞苷）方案巩固化疗，患者一直处于缓解状态，遂停药。2019年7月体检时发现Plt 45×10⁹/L，复查骨髓象提示疾病处于缓解状态，PML-RARα定量为0。2019年11月初Plt减至28×10⁹/L，皮肤出现散在出血点，体质量下降，遂再次入住我院。血常规示：WBC 5.67×10⁹/L，Hb 85 g/L，Plt 14×10⁹/L，中性粒细胞绝对值2.15×10⁹/L。骨髓象：骨髓增生明显活跃，粒系比例偏低，原始粒细胞+早幼粒细胞占0.105，部分细胞可见巨变；红系比例显著增高，以中晚红细胞为主，部分类巨变，成熟红细胞大小不等；淋系占0.09，以成熟淋巴细胞为主；4.0 cm×2.5 cm髓膜上共计巨核细胞237个，血小板少见（图1B）。染色体核型：43~45，X，add（X）（q28），del（4）（q21），add（7）（p22），+8，del（11）（q13），-13，-15，-17，-18，-21，add（21）（q22），-22，+1~3mar[cp8]。流式细胞术检查：原始细胞占有核细胞的10.2%，原始细胞白血病相关免疫表型（LAIP）为CD9、CD15、CD11b、CD56、CD123阴性，CD13、CD33、CD34、CD117阳性，二代测序检测提示TP53突变[NM_000546：exon5：c.C530G：p.P177R]，变异比例84.13%，PML-RARα定量为0。临床给予ATRA联合三氧化二砷诱导化疗，治疗28 d后复查发现骨髓未缓解，血象未恢复。

为进一步治疗赴外院就诊。骨髓象：粒系比例减低，红系比例增高，巨核系增生伴三系发育异常，可见原始细胞约0.17，不除外MDS-EB2。骨髓活组织检查：骨髓增生较活跃（60%~70%），粒红系比例减小，幼稚阶段细胞轻度增多，以中幼及以下阶段粒系细胞为主，红系各阶段细胞可见，核左移，以中晚幼红细胞为主，巨核细胞不少，分叶核为主，可见分叶少的巨核细胞，少量淋巴细胞散在分布，形态成熟。流式细胞术检查：成熟淋巴细胞群13.6%，幼稚及成熟粒细胞群42.9%，幼稚红细胞群33.5%，异常细胞群约占有核细胞8.4%，强表达CD117，表达CD34、HLA-DR、CD38、CD13，弱表达MPO，部分细胞弱表达CD11b，不表达CD33、CD16、CD15、CD123、CD64、CD7、CD56、CD14、CD36、CD19、CD10、TDT、cCD79a、cCD3，为异常髓系原始细胞表型。粒系SSC减小，核左移，部分细胞CD15、MPO表达减弱，CD13/CD16、CD13/CD11b分化抗原表达异常；红系比例偏高，部分细胞CD36、CD71表达减弱或缺失。分子生物学检查：白血病43种融合基因筛查均阴性。染色体核型：43~44，X，add（X）（q28），del（4）（q？13q31），add（7）（p11.1），del（11）（q13q23），del（17）（p11.2），-18，add（21）（p13），-22，+1~2mar，inc[cp20]。34项基因突变筛查发现TP53突变，突变位点同上，变异比例为82.6%。荧光原位杂交（FISH）检查显示：TP53基因缺失阳性，其中17%细胞为-17。综上诊断为t-MDS（RAEB-2，APL转化）。患者因肺部感染严重，于2020年1月26日死亡。

随着长期生存APL患者的增多，APL治疗后继发第二肿瘤，如血液系统肿瘤开始受到临床关注^[1,2]，其中又以治疗相关髓系肿瘤（t-MN）最多见，通常发生于经过化疗和（或）放疗后获得长期生存的恶性疾病患者，包括t-MDS和治疗相关急性髓系白血病（t-AML）^[3]。与原发性MDS/急性髓系白血病（AML）相比，t-MN患者TP53突变率更高，染色体核型更复杂，预后更差^[4,5]。本例APL患者经化疗获得血液学和分子遗传学持续缓解4年后，骨髓血中出现10.5%异常表型的髓系原始细胞群，临床诊断为t-MDS（RAEB-2）。

根据世界卫生组织（WHO）分类标准，t-MN分为烷化剂相关型和拓扑异构酶Ⅱ抑制剂相关型。烷化剂相关t-MN多发生在首次使用烷化剂后5~10年，常伴有5号或7号染色体缺失或部分缺失；拓扑异构酶Ⅱ抑制剂相关t-MN多发生在用药后1~5年，经常表现为重现性染色体平衡易位，常涉及11q23/MLL、21q22/RUNX1基因和PML-RARα^[6]。在已报道的APL治疗后继发t-MN患者中，只有4例曾接受过烷化剂治疗，但有31例表现为5号或7号染色体缺失；虽然所有患者的化疗方案都包含拓扑异构酶Ⅱ抑制剂，但只有6例表现为拓扑异构酶Ⅱ抑制剂相关核型；还有一半患者表现为其他核型异常^[7]。有研究认为，蒽环类药物（拓扑异构酶Ⅱ抑制剂）可能会在APL患者中诱发这种烷化剂类型的核型异常^[8]。也有研究认为甲氨蝶呤、6-巯基嘌呤（6-MP）或维甲酸可能会改变蒽环类白血病的发生并促进继发性白血病的发展^[9,10,11]。本例患者在治疗时使用了含拓扑异构酶Ⅱ抑制剂的多种化疗方案，在MDS进展时检出了TP53突变，染色体复查为复杂核型，且出现拓扑异构酶Ⅱ抑制剂相关核型改变，结合其用药史，符合t-MDS诊断。

我们检索到目前报道的APL治疗后继发TP53阳性t-MN的病例仅有1例^[12]。TP53基因定位于17号染色体短臂，是重要的抑癌基因，该基因编码p53蛋白，在细胞周期阻滞、DNA修复、凋亡、抗衰老、自噬、抗氧化中发挥重要作用^[13,14]。TP53突变好发于DNA结合结构域（第5号至第8号外显子），主要为错义突变，与5q-复杂核型预后不良相关^[14,15,16]。本例患者突变位于DNA结合结构域第5号外显子，且为错义突变，突变位点与文献报道一致。TP53在实体肿瘤中突变率可达48%，在血液系统肿瘤中的突变率较低，在AML中的突变率约为12.7%，在MDS中的突变率5%~10%，而在t-MN中的突变率达30%^[17,18]。

关于t-MN患者TP53突变率高的机制，目前主要有两种假说：（1）t-MN患者TP53突变频率的增加与化疗和放疗对造血干祖细胞（HSPC）DNA的直接细胞毒作用有关；（2）携带TP53突变的HSPC在t-MN进展之前就已存在，且对化疗耐药，在原发肿瘤被抑制后优先扩增^[3]。对于第一种假说，Wong等^[19]对22例t-AML与49例初发AML进行数据比对及变异分析，包括单核苷酸变异（SNV）或碱基序列的插入与缺失（indel），结果发现两组之间发生SNV和indel的位点数并无差异。Ok等^[5]报道了108例t-MN患者，其中40例（37%）发现TP53突变，在突变类型、突变位点分布、等位基因突变频率（VAF）上，t-MN组与初发MDS/AML组之间差异无统计学意义。所以化疗并不会引起细胞毒性损伤和增加突变负荷，这与第一种假设相悖。Wong等^[19]发现在t-MN诊断前3~6年收集的骨髓样本中，7例患者中有4例检出了极低频率（0.003%~0.7%）的TP53突变，其中2例在化疗前就检测到了TP53突变。同时，在19例老年健康供者的外周血中有9例发现了功能性TP53突变，VAF范围0.01%~0.37%^[19]，这与第二种假说的观点一致。

t-MN患者预后较差，目前异基因造血干细胞移植是首选的治疗方法^[20]。由于t-MN的发病机制尚未完全阐明，减少拓扑异构酶Ⅱ抑制剂和烷化剂的使用可能降低t-MN的发病率^[11,12,21]。对于在原发肿瘤发生时检出低频率TP53突变的患者，应高度警惕t-MN的发生，尤其对于老年患者。对于高危患者，应选择合适的分子生物学标志物，定期监测微小残留病，同时细胞遗传学检测也尤为重要，有助于及时明确克隆演进过程，及时发现并早期干预可能会改善预后。