提高对成年人T细胞白血病/淋巴瘤（ATLL）的认识。
回顾性分析2例确诊为ATLL患者的临床病理特征，结合细胞形态、组织病理学、流式细胞学及临床特征综合分析，并进行相关文献复习。
2例患者均为男性，年龄分别为54岁和44岁，临床分型均为急性型。例1为白血病性表现伴皮肤多发损害，例2表现为系统性疾病，肝、脾大及全身多发淋巴结肿大伴乳酸脱氢酶升高；例1外周血可见花瓣状核细胞，例2形态学特征不典型，组织学特点为以中等大细胞为主，部分胞核不规则的异常淋巴细胞弥漫增生。免疫表型除ATLL典型表型CD2、CD3、CD4、CD25均阳性外，2例CD99均阳性，应与T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤鉴别。1型人类T细胞白血病病毒检测结果阳性。
ATLL比较少见，在非流行区应进一步提高对该病的认识，以免漏诊、误诊。
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成年人T细胞白血病/淋巴瘤（ATLL）是一种少见的成熟T淋巴细胞肿瘤，发病与感染1型人类T细胞白血病病毒（HTLV-1）相关[1]。该病呈区域性流行，我国福建省东部沿海市县有HTLV-1的小流行区，本研究2例患者均来自福建省。由于国内发病例数较少，大多学者对ATLL缺乏认识，易发生误诊和漏诊。我们报道2例ATLL，结合细胞形态、组织病理学、流式细胞学及临床特征综合分析，并进行相关文献复习，以期进一步加强对ATLL的认识。
例1，男性，54岁，2019年7月以左侧咽部异物感为主诉就诊，术后病理提示左侧咽部乳头状瘤，但多次复查血常规发现白细胞计数明显升高，追问病史，患者近一年出现皮疹，近半年反复口腔溃疡，可自行愈合，1周前出现外阴溃疡。查体：左侧肩背部、右前臂、腰部、两侧臀部以及双侧足背部皮肤可见广泛片状隆起，伴脱屑，无皮肤抓痕，溃疡位于外唇、舌部。血常规示：白细胞计数20.05×109/L，淋巴细胞绝对值15.15× 109/L，血红蛋白和血小板计数正常，无高钙血症。细胞形态：外周血涂片中异型淋巴细胞（"花细胞"）占0.360（图1A），骨髓涂片中该类细胞占0.145；骨髓活组织检查：低倍镜下骨髓受累不明显，高倍镜下见少量中等大、形态不规则淋巴细胞散在分布（图1B），CD3染色显示其分布模式（图1C）。流式细胞学：以CD45/CD4设门，发现一群CD4阳性的异常T细胞大部分CD45表达缺失（红色细胞群），占有核细胞的59.78%，表达cCD3、CD2、CD5，部分表达CD25、CD7和CD99，mCD3部分表达缺失，不表达CD8、CD1a、CD34、TdT（图2）。血清学检查示HTLV-1/HTLV-2抗体阳性。
例2，男性，44岁，2021年6月因发现颈部肿物10 d就诊，无疼痛、发热及红肿，门诊考虑反应性改变，未予特殊处置。后患者自行口服消炎药，次日出现皮疹，并进行性增多，呈全身性分布，以躯干为主，患者再次入院，住院期间颈部肿物逐渐增多增大。血常规示：白细胞计数42.5×109/L，淋巴细胞绝对值22.48×109/L，血红蛋白和血小板计数正常，乳酸脱氢酶（LDH）升高，无高钙血症。PET-CT示：肝、脾大及全身多发淋巴结肿大，考虑淋巴瘤多发浸润可能。细胞形态：骨髓涂片可见分类不明细胞，占0.375，胞体中等偏大，胞质深蓝色，易见空泡，核大而不规则，可见核仁；外周血涂片中该类细胞占0.27（图3A），考虑为淋巴瘤细胞。骨髓活组织检查：可见少量核形不规则淋巴细胞散在分布。流式细胞学：可见一群异常T细胞，占有核细胞的15%，表达CD3dim、CD4、CD2、CD5、CD99，不表达CD7、CD8和TdT，考虑为异常成熟T淋巴细胞可能性大。行右侧锁骨上淋巴结穿刺活组织检查，组织形态学低倍镜下见致密、异常淋巴细胞弥漫增生，高倍镜下异常细胞以中等大细胞为主，少量胞体偏大细胞散在分布，胞质嗜碱性，部分胞核不规则，染色质偏细致，无特征性分叶状花瓣核细胞，背景中炎性细胞稀少，可见较多核碎屑及星空现象（图3B）；免疫组织化学：CD3、CD4和CD25阳性（图3C、图3D、图3E），CD30、TCL1阴性，Ki-67阳性指数约80%（图3F）。HTLV-1前病毒基因阳性。
ATLL典型表现为HTLV-1阳性、外周血出现特征性花瓣核淋巴细胞及经组织学和（或）细胞学证实的成熟表型T细胞淋巴瘤[2]。临床上分为4种亚型：急性型、淋巴瘤样型、慢性型和冒烟型，最常见的类型是以白血病期为特征的急性型[3,4,5,6,7,8]。本组报道的2例均来自福建省沿海HTLV-1小流行区，参照分型标准，2例均为急性型，外周血表现为白细胞和淋巴细胞绝对值升高，例1为白血病性表现伴皮肤多发损害，例2为典型的急性型表现，肝、脾大及全身多发淋巴结肿大伴LDH升高。
外周血特征性细胞的发现对于ATLL的诊断有重要意义，形态学表现为细胞呈多形性，胞质很少，胞核有深切迹或呈多分叶状、花瓣样，通常无明显核仁。然而，ATLL的细胞形态非常多样，吴正军等[9]报道的12例ATLL中有3例ATLL细胞形态不典型。本组2例均行外周血和骨髓形态学检查，均检出异型淋巴细胞，例1形态典型，可见特征性花瓣核细胞，例2细胞形态不典型。组织学上，ATLL淋巴结受累通常表现为弥漫性破坏，典型的肿瘤性淋巴细胞呈中等至大，常有明显的核多形性，可见不同比例的具有转化性核和疏松染色质的母细胞样细胞，例2组织学与细胞学一致，异型性较小，未见明显的核多形性。ATLL骨髓受累通常不明显，侵犯程度低于预期并且与淋巴细胞增生的程度不相符，陈燕坪等[10]报道了4例ATLL中仅1例骨髓可见斑片状不典型淋巴细胞浸润，本组2例骨髓受累亦不明显，仅少量不典型淋巴细胞呈间质性散在分布。
ATLL起源于外周成熟CD4阳性T细胞，典型免疫表型为CD2、CD3、CD5、CD4均阳性，通常CD7阴性，不表达细胞毒分子（granzyme B、perforin、TIA1），几乎所有病例都表达CD25。本组2例与典型ATLL免疫表型基本相符。值得注意的是，例1肿瘤细胞大部分CD45表达缺失，mCD3部分表达缺失，表达CD99。CD45表达减弱或缺失在不成熟前体细胞肿瘤中常见，而在成熟淋巴瘤中少见，CD99在造血系统中主要表达于不成熟的淋系和髓系前体细胞[11]，尤其是在胸腺中不成熟的前体T细胞，而在T细胞成熟过程中逐渐表达丢失，当原始细胞标记CD34、TdT阴性时，CD99常作为T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤（T-ALL/LBL）的诊断补充，因此本组例1仅依据流式表型最初考虑为T-ALL。Lin等[12]报道了1例CD3+ CD4- CD8- CD25+ ATLL表达CD99，因细胞形态呈单一母细胞样，最初被误诊为T-LBL。CD99在ATLL中的表达并不少见，Lin等[12]回顾病例发现6例ATLL中有4例表达，本组2例CD99均阳性。Juncà等[13]报道了1例ATLL表型为cCD3+ mCD3- CD4- CD8- CD25+，且CD1a阳性，需与T-ALL鉴别，而CD1a在皮质T细胞中表达，且CD4、CD8双阳性，此病例CD4、CD8双阴性且外周血出现特征性"花细胞"，HTLV-1检测阳性，最终诊断为ATLL。因此，ATLL可出现T-ALL/LBL表型特点，应予以鉴别。
ATLL病例少见，容易发生误诊或漏诊，应与以下疾病鉴别诊断。（1）T-ALL/LBL：因ATLL细胞形态的多样性及免疫表型的不典型，当CD34、CD117原始标记均阴性，仅CD99阳性时，需考虑到ATLL，尤其在HTLV-1非流行区，应进行CD25表型检测，同时行HTLV前病毒基因检测，与T-ALL/LBL鉴别。（2）T细胞幼淋巴细胞白血病（T-PLL）：T-PLL亦常出现白细胞计数升高伴有全身系统性症状，典型T-PLL细胞呈中等大小，缺乏ATLL细胞明显的多形性，有明显的中位核仁，骨髓通常广泛浸润，取代正常骨髓结构，肿瘤细胞特征性表达TCL1。本组中的例2最初考虑为T-PLL，但细胞形态不符合，且TCL1阴性。（3）蕈样霉菌病（MF）：约半数以上ATLL伴有皮肤损害，尤其是MF或干燥综合征（SS）样的皮疹，MF的肿瘤细胞亲表皮，核呈"脑回形"，通常不表达CD25，且患者无HTLV感染。（4）ALK阴性间变性大细胞淋巴瘤（ALK- ALCL）：少数具有间变形态的ATLL可表达CD30，ALK- ALCL肿瘤细胞呈黏附性生长，表达EMA和细胞毒分子，无HTLV感染。（5）外周T细胞淋巴瘤，非特指型（PTCL-NOS）：PTCL-NOS是排除性的诊断，本组例2因流式检测提示CD25阴性，最初诊断为PTCL-NOS，但HTLV-1前病毒基因阳性，最终确诊为ATLL，后经组织学检测证实CD25表达阳性。
综上所述，ATLL的正确诊断不能基于单一类型的数据，而应通过对疾病进行多方面（临床特征、形态学、免疫表型和分子生物学）的综合分析和全面回顾。在临床工作中对来自HTLV-1小流行区的病例应警惕ATLL的可能，对T细胞淋巴瘤，尤其是CD4阳性T细胞淋巴瘤进行诊断与分型时，应常规进行CD25染色并进行全面的免疫表型检测（包括TdT、CD99、CD30、ALK、TIA1等），密切关注外周血和骨髓表现，同时进行HTLV检测。对于以白血病形式为主的ATLL，骨髓浸润可能不明显，通过TCR基因重排检测辅助诊断也是必要的。
所有作者均声明不存在利益冲突
