探讨初诊弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）并发滤泡淋巴瘤（FL）（DLBCL/FL）患者的临床病理特征、基因突变谱和预后影响因素。
回顾性分析2018年2月至2021年11月上海交通大学医学院附属瑞金医院收治的50例DLBCL/FL患者的临床病理资料。采用靶向测序评估55个淋巴瘤相关基因的突变状态。总结患者临床特征，评估患者近期疗效；采用Kaplan-Meier法分析患者总生存（OS）和无进展生存（PFS）；采用Cox比例风险模型评估OS和PFS的影响因素。
50例DLBCL/FL患者中，男性23例（46%），国际预后指数（IPI）评分≥2分22例（44%），16例（32%）为双表达淋巴瘤（DEL），4例（8%）为双打击淋巴瘤（DHL）。一线治疗后患者的完全缓解（CR）率为68%（34/50），总有效率为78%（39/50）。中位随访23.3个月（5.1~50.9个月），2年OS率为82.1%，2年PFS率为67.1%，中位OS和PFS均未达到。靶向测序显示，KMT2D、MYD88、TP53、BTG2、DTX1、EZH2、CD70、CREBBP、DUSP2、HIST1H1C、HIST1H1E和PRDM1基因的突变频率均超过15%。多因素Cox回归分析显示，男性（HR=4.264，95% CI 1.144~15.896，P=0.031）和IPI评分≥2分（HR=6.800，95% CI 1.771-37.741，P=0.007）是初诊DLBCL/FL患者PFS的独立危险因素，TP53突变（HR=4.992，95% CI 1.027~24.258，P=0.046）是OS的独立危险因素。
DLBCL/FL患者中男女比例接近，DHL患者较少。KMT2D、MYD88、TP53等多种基因的突变在DLBCL/FL患者中较为常见。DLBCL/FL患者整体治疗反应性较高，且预后较好。男性和IPI评分≥2分是DLBCL/FL患者PFS的独立危险因素，TP53突变是OS的独立危险因素。
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滤泡淋巴瘤（FL）是继弥漫大B细胞瘤（DLBCL）之后的第二大常见B细胞淋巴瘤。与DLBCL不同，FL临床病程缓慢，生存期相对长[1]。然而研究显示约30% FL患者在观察过程中会转化为DLBCL，年转化率为3%[2]。同时，8% DLBCL患者在诊断时发现有FL成分，称为DLBCL并发FL（DLBCL/FL）。法国一项利妥昔单抗前时代的回顾性研究报道了60例诊断时伴有相关低级别淋巴瘤的DLBCL患者的临床病理特征和预后，与DLBCL相比，这类患者无进展生存（PFS）较差，但总生存（OS）相似[3]。本研究对50例DLBCL/FL患者进行回顾性分析，探讨该类患者的临床特征、基因突变谱和预后影响因素。
本研究为病例系列分析+队列研究。回顾性收集2018年2月至2021年11月上海交通大学医学院附属瑞金医院收治的DLBCL/FL患者。所有患者均在初诊时进行诊断，活组织病理检查显示DLBCL同时伴有FL成分。完善血常规、生化常规、心电图、骨髓常规、病理、全身CT或PET-CT等检查，所有患者均经淋巴结病理形态及免疫组织化学确诊，病理诊断参考2016年世界卫生组织（WHO）淋巴瘤分类标准[4]，按照Ann Arbor分期系统对患者进行临床分期，按照美国东部肿瘤协作组（ECOG）标准进行体能状态评分。排除活组织病理检查为单纯FL、单纯DLBCL及FL经治疗或观察后组织病理检查证实向DLBCL转化的患者。本研究获得上海交通大学医学院附属瑞金医院伦理委员会批准[批准文号为（2018）临伦审第（7）号]，豁免患者知情同意。
50例患者均接受了以R-CHOP（利妥昔单抗、环磷酰胺、多柔比星、长春新碱、泼尼松）方案为基础的治疗，其中5例行自体造血干细胞移植。一线治疗后，按照2014年Lugano标准对患者进行近期疗效评估[5]，分为完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、疾病稳定（SD）、疾病进展（PD），总有效率（ORR）以CR+PR计算。
采用电话、查阅患者住院病历及门诊随访记录的方式对所有患者进行随访，随访截至2022年4月。OS时间指疾病确诊至因任何原因引起死亡或随访截止的时间；PFS时间指疾病确诊至出现PD、复发、死亡或随访截止的时间。
应用组织基因组DNA（gDNA）提取试剂盒（美国Promega公司）提取患者初诊肿瘤组织中的gDNA。取1 μg gDNA制备DNA全基因组文库。应用聚合酶链反应（PCR）扩增55个淋巴瘤相关基因，包括ARID1A、ATM、B2M、BCL6、BTG1、BTG2、CARD11、CCND3、CD58、CD70、CD79A、CD79B、CIITA、CREBBP、DDX3X、DTX1、DUSP2、EBF1、EP300、EZH2、FAS、FBXW7、FOXO1、GNA13、HIST1H1C、HIST1H1E、IRF4、IRF8、KMT2C、KMT2D、LYN、MAPK7、MPEG1、MTOR、MYC、MYD88、NFKBIE、NOTCH1、NOTCH2、PIM1、PRDM1、PTPN6、SGK1、SOCS1、STAT3、STAT6、TBL1XR1、TET2、TMSB4X、TNFAIP3、TNFRSF14、TP53、TSC2、ZFP36L1、ZNF608。将目标区域DNA富集后，采用NovaSeq测序平台（美国Illumina公司）进行测序。测序后利用CCDS、人基因组数据库HG19、dbSNP（v138）、1000 Genomes Project、COSMIC、PolyPhen、SIFT等数据库对原始数据进行生物信息学分析，确定致病性基因突变位点。将基因突变数据整理成MAF格式文件，使用R语言maftools包绘制基因突变瀑布图。
采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计数资料以频数（%）表示。采用Kaplan-Meier法绘制OS和PFS曲线，应用log-rank检验比较不同组间患者OS、PFS差异。采用单因素Cox比例风险模型分析性别、国际预后指数（IPI）评分、双表达淋巴瘤（DEL）、双打击淋巴瘤（DHL）、TP53突变与患者OS、PFS的相关性，将其中P<0.1的变量纳入多因素Cox比例风险模型，分析患者OS、PFS影响因素。以P<0.05为差异有统计学意义。
50例初诊DLBCL/FL患者中，男性23例（46%），女性27例（54%），男女比为0.85∶1，年龄>60岁17例（34%）；9例（18%）有B症状；22例（44%）Ann Arbor分期为Ⅲ~Ⅳ期；26例（52%）乳酸脱氢酶含量升高；4例（8%）ECOG评分≥2分；10例（20%）结外受累数>1个；28例（56%）IPI评分为0~1分，5例（10%）为2分，10例（20%）为3分，7例（14%）为4~5分；生发中心B细胞（GCB）型25例（50%）；16例（32%）患者为DEL，4例（8%）为DHL。
一线治疗后，34例（68%）CR，5例（10%）PR，6例（12%）SD，5例（10%）PD；ORR为78%（39/50）。
中位随访时间为23.3个月（5.1~50.9个月），随访期间7例（14.0%）死亡。50例患者2年OS率为82.1%，2年PFS率为67.1%，中位OS和PFS均未达到（图1）。
靶向测序结果显示，KMT2D、MYD88、TP53、BTG2、DTX1、EZH2、CD70、CREBBP、DUSP2、HIST1H1C、HIST1H1E、PRDM1是突变频率排前12的基因，突变频率均>15%（图2）。
单因素Cox回归分析显示，IPI评分与患者PFS相关（P=0.013）（表1）。多因素Cox回归分析显示，男性（HR=4.264，95% CI 1.144~15.896，P=0.031）和IPI评分≥2分（HR=6.800，95% CI 1.771~37.741，P=0.007）是PFS的独立危险因素，TP53突变是OS的独立危险因素（HR=4.992，95% CI 1.027~24.258，P=0.046）。TP53是否突变患者间OS比较见图3。
初诊弥漫大B细胞淋巴瘤并发滤泡淋巴瘤患者无进展生存和总生存单因素Cox回归分析结果
初诊弥漫大B细胞淋巴瘤并发滤泡淋巴瘤患者无进展生存和总生存单因素Cox回归分析结果
| 变量 | 无进展生存 | 总生存 | ||
|---|---|---|---|---|
| HR（95% CI） | P值 | HR（95% CI） | P值 | |
| 性别（男性比女性） | 3.360（0.906~12.500） | 0.070 | 6.620（0.796~55.000） | 0.080 |
| 国际预后指数评分（≥2分比<2分） | 6.800（1.490~31.100） | 0.013 | 75.560（0.169~∞） | 0.165 |
| 双表达淋巴瘤（是比否） | 0.936（0.120~7.290） | 0.949 | 1.28×10-8（0.000~∞） | 0.999 |
| 双打击淋巴瘤（是比否） | 1.540（0.459~5.180） | 0.483 | 2.210（0.492~9.930） | 0.301 |
| TP53突变（是比否） | 1.689（0.377~7.563） | 0.493 | 5.394（0.781~37.270） | 0.087 |
DLBCL约占非霍奇金淋巴瘤（NHL）的1/3，10%~15%新诊断DLBCL患者在诊断时发现同时存在惰性淋巴瘤，如在同一组织的活组织检查中存在与DLBCL相关的FL，或骨髓中存在惰性NHL[3]。本研究结果显示，50例DLBCL/FL患者中男性占48%，与Behdad等[6]报道相似（52.0%），但与其他研究存在一定差异，如Wang等[7]和Uryu等[8]报道的男性患者占比分别为65.1%和58.1%。本研究中GCB型患者占50%，低于其他DLBCL/FL研究（92.0%、92.0%、80.3%）[6,7,8]。本研究中IPI评分≥2分者占66%，与Uryu等[8]的报道（65.6%）相似，但低于Behdad等[6]和Wang等[7]的报道（76.5%和78.0%）。本研究中DHL患者占8%，低于Behdad等[6]的报道（28%）。李敏等[9]研究了伴myc、bcl-2和（或）bcl-6重排的高级别B细胞淋巴瘤在DLBCL中的发生情况，在922例DLBCL患者中共发现25例（2.7%）为DHL，低于本研究DLBCL/FL患者中DHL的发生率（8%），提示DLBCL/FL中高级别淋巴瘤占比高于原发DLBCL患者。
R-CHOP方案治疗DEL预后极差，5年PFS率和OS率均低于40%[10]。本研究中，50例DLBCL/FL患者的2年PFS率为67.1%，与Behdad等[6]的报道相似。Uryu等[8]发现，与DLBCL相比，DLBCL/FL患者的PFS明显差（P=0.030），5年复发率显著升高（P=0.002 4），OS略改善，但差异无统计学意义。Magnano等[11]发现DLBCL/FL患者的PFS和OS介于FL和DLBCL患者之间。然而Behdad等[6]和Wang等[7]发现DLBCL/FL与DLBCL患者的OS和PFS差异无统计学意义。以上研究中的DLBCL/FL存在高度异质性，不同患者群预后存在较大差异。
本研究淋巴瘤相关基因的靶向测序结果显示，KMT2D、MYD88、TP53、BTG2、DTX1、EZH2、CD70、CREBBP、DUSP2和HIST1H1C是DLBCL/FL患者中最常见的突变基因，突变频率16%~26%。其中KMT2D和EZH2是染色质修饰基因，MYD88是NF-κB信号通路相关基因，TP53是抑癌基因，BTG2是细胞周期相关基因，DTX1是NOTCH1信号通路相关基因，CD70是肿瘤坏死因子受体超家族基因，CREBBP是转录因子相关基因，DUSP2是MAPK-ERK信号通路相关基因[12,13]。KMT2D、EZH2、CREBBP也是FL中最常见的突变基因[12,13]。Schmitz等[12]和Huang等[13]的研究结果显示KMT2D、CREBBP、DTX1为DLBCL/FL常见的突变基因。也有研究发现DLBCL/FL患者EZH2基因突变频率高于DLBCL患者[14]。Green[15]指出DLBCL/FL患者EZH2基因突变频率与FL患者相近。EZH2是PcG蛋白组分PRC2复合物的催化活性亚单位，发挥甲基化转移酶的功能，在细胞周期、衰老、分化以及GCB的形成中扮演重要角色。EZH2缺失或抑制可阻碍淋巴滤泡生发中心的形成，提示DLBCL/FL的发生可能与EZH2突变有关[16]。TP53基因突变不仅是FL组织学转化的一个重要遗传学特征[17]，亦与GCB亚型、ABC亚型、DHL和DLBCL-非特指型以及未经治疗的侵袭性CD20阳性淋巴瘤患者的不良预后密切相关[18,19]。本研究结果即显示出TP53基因突变是DLBCL/FL患者OS的独立危险因素。
本研究结果显示男性是DLBCL/FL患者PFS的独立危险因素。男性患者预后不佳可能与男性体表面积大造成用药剂量不足有关，这与在DLBCL患者中的研究结果相似[20]。此外，本研究结果显示IPI评分（中高危至高危）也是DLBCL/FL患者PFS的独立影响因素，这与报道的DLBCL患者相似[21]。
本研究还存在一些不足：（1）病例较少，随访时间较短；（2）为单中心观察性研究，结果代表性可能不足；（3）为回顾性研究，未设立对照组。若要获得更可靠的临床结论，还需开展更合理的随机对照临床研究。
综上，本研究阐述了初诊DLBCL/FL患者的临床生物学特征及预后情况，结果提示DLBCL/FL患者中男女比例接近，本组患者中DHL发生率及TP53基因突变频率较DLBCL略高，男性、IPI评分和TP53突变是影响DLBCL/FL患者预后的重要因素。
所有作者均声明不存在利益冲突
