探讨替雷利珠单抗联合脐血移植在复发难治急性髓系白血病（AML）中的效果。
回顾性分析2021年11月苏州大学附属第一医院收治的1例复发难治AML患者再诱导治疗失败后使用替雷利珠单抗桥接脐血移植的诊治过程。
患者，男性，59岁，诊断为复发难治AML。初始予地西他滨+维奈克拉方案诱导化疗后达完全缓解，后予地西他滨+中剂量阿糖胞苷、中剂量阿糖胞苷+伊达比星等方案巩固治疗。16个月后疾病复发，先后予克拉屈滨+阿扎胞苷+维奈克拉联合化疗和高三尖杉酯碱+阿糖胞苷+粒细胞集落刺激因子方案再诱导化疗均未缓解，之后使用替雷利珠单抗治疗，肿瘤负荷明显降低，桥接脐血移植后获得完全缓解。移植后给予阿扎胞苷维持治疗。随访9个月，患者持续缓解，无严重移植相关并发症。
替雷利珠单抗联合脐血移植挽救性治疗复发难治AML具有潜在应用价值。
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急性髓系白血病（AML）为血液系统恶性肿瘤，化疗是其主要治疗手段，但复发率较高[1]。尽管一些新药改善了患者的生存，但复发、难治仍是AML治疗中面临的重大挑战[1,2]。免疫逃逸是AML发生复发难治的重要原因，程序性死亡受体1及其配体1（PD-1/PD-L1）通路可能是肿瘤发生免疫逃逸的主要机制[3,4,5]。一项Ⅱ期临床试验发现，替雷利珠单抗联合阿扎胞苷治疗复发难治AML可取得较好的疗效[6]。我们报道1例采用替雷利珠单抗桥接脐血移植（UCBT）治疗成功的复发难治AML患者，旨在为复发难治AML的治疗提供新的思路。
患者，男性，59岁，因白细胞减少3年、发热8 d，于2020年3月23日至当地医院就诊。患者3年来白细胞计数偏低，自诉骨髓检查无特殊异常，口服升白细胞药物维持白细胞计数为（2.0~3.0）×109/L。8 d以来患者出现低热，最高体温37.8 ℃。血常规示：白细胞计数38.95×109/L，血红蛋白81 g/L，血小板计数33×109/L；白细胞分类示原始细胞占90%，淋巴细胞占8%，中性粒细胞占2%。既往史、家族史无特殊。体格检查：轻度贫血貌，全身皮肤黏膜无瘀点、瘀斑，巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。胸骨无压痛，双肺呼吸音清，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及。双下肢无水肿。
2020年3月26日转至我院完善相关检查，生化检查示肝肾功能基本正常。超声心动图检查未见明显异常。骨髓形态示骨髓增生明显活跃，原始幼稚细胞占0.805，AML-M1可能；急性白血病免疫分型：93.9%的幼稚细胞群体为髓系表达；染色体核型未见明显异常；多重聚合酶链反应（PCR）阴性；二代测序：CEBPA、WT1、TET2、ZRSR2基因突变阳性。
结合病史、临床表现及相关检查，考虑诊断为AML（中危组）。2020年3月27日起予地西他滨（20 mg·m-2·d-1第1天至第5天）、维奈克拉（100 mg第1天至第2天，200 mg第3天，400 mg 1次/d第4天至第28天）方案诱导化疗，+28天复查骨髓穿刺。骨髓形态示：原始细胞占0.07；微小残留病（MRD）1.8×10-3。再次予相同方案治疗，第2个疗程+28天复查骨髓形态未见原始细胞；MRD 2.1×10-4。后予以地西他滨（20 mg·m-2·d-1第1天至第5天）联合中剂量阿糖胞苷（MD-Ara-C，1.6 g 2次/d，第1天至第3天）、MD-Ara-C（1.6 g 2次/d，第1天至第3天）联合伊达比星（10 mg/d第4、5天）方案交替巩固，共4个疗程，随后给予地西他滨（30 mg·m-2·d-1第1天至第3天）和阿扎胞苷（75 mg/m2第1天至第5天）交替治疗，共维持治疗2个疗程，定期鞘内注射预防中枢性神经系统白血病，其间患者为持续缓解状态。
2021年7月23日患者常规复查外周血示原始细胞占0.05。骨髓形态示原始细胞占0.35；白细胞免疫分型提示24.33%的幼稚细胞群体为髓系表达。予阿扎胞苷（75 mg/m2第1天至第7天）、克拉屈滨（6 mg·m-2·d-1第2天至第6天）联合维奈克拉（100 mg第1、2天，200 mg第3天，400 mg 1次/d第4天至第28天）方案二次诱导化疗。+16天复查骨髓形态示：原始细胞占0.595，MRD：46.16%。+48天骨髓原始细胞占0.925；WT1：16.09%；二代测序：TET2、WT1、ZRSR2基因突变阳性。次日予HAAG（高三尖杉酯碱2 mg/d，第1天至第10天；阿柔比星20 mg隔日1次× 3次；阿糖胞苷10 mg/m2，1次/12 h，第1天至第7天；粒细胞集落刺激因子根据白细胞计数调整）方案再次诱导化疗，+23天骨髓形态提示粒系增生减低，原始细胞占0.68。外周血PD-1/PD-L1表达：幼稚细胞PD-1阳性0.2%，PD-L1阳性1.1%；T淋巴细胞PD-1阳性64.7%，PD-L1阳性0.6%。患者多次诱导失败，考虑T细胞PD-1高表达。2021年10月11日给予替雷利珠单抗（200 mg/d，第1天）治疗，11 d后复查骨髓原始细胞占0.25；MRD 19.7%。外周血PD-1/PD-L1表达：T淋巴细胞PD-1阳性17.6%，PD-L1阳性0.1%。为争取长期生存，患者及家属强烈要求行造血干细胞移植治疗，由于患者无合适供体，在脐带血库中寻得1份人类白细胞抗原（HLA）7/10相合脐带血，10月22日予清髓性氟达拉滨+白消安+环磷酰胺方案预处理（氟达拉滨30 mg·m-2·d-1，-7天至-4天；司莫司汀250 mg·m-2·d-1，-7天；白消安0.8 mg·m-2·d-1，1次/6 h，-6天至-4天；环磷酰胺60 mg·m-2·d-1，-3天至-2天）。环孢素（3 mg·m-2·d-1，-1天起）联合霉酚酸酯（1.0 g/d，+1天至+40天）预防移植物抗宿主病（GVHD），环孢素根据浓度调整用量。
患者于2021年11月1日行脐血造血干细胞回输（女供男，Rh阳性AB型血供Rh阳性A型血），其中单个核细胞数4.44×107/kg，CD34+细胞数12.43×105/kg，CD3+细胞数1.26×107/kg。患者移植预处理期间耐受性较好，仅有轻微恶心、呕吐等不适症状，未出现严重出血、感染表现，+7天短串联重复序列（STR）检测供体细胞嵌合率为40.5%，+14天STR为98.4%。+16天粒系重建，+21天复查骨髓形态示骨髓增生活跃，原始细胞占0.01；MRD：9.4×10-5；ZRSR2、WT1、TET2、CEBPA基因突变阴性，移植4个月后停用所有免疫抑制剂。移植3个月后每3个月给予阿扎胞苷（75 mg/m2，第1天至第5天）维持治疗，随访9个月，患者持续缓解。MRD<1.1×10-4；STR 98.7%。随访期间患者未出现严重GVHD、肝静脉闭塞等移植后并发症。患者疾病状态动态变化及治疗情况见图1。
注：a地西他滨+维奈克拉，共2个疗程；b、c地西他滨+中剂量阿糖胞苷、中剂量阿糖胞苷+伊达比星交替，共4个疗程；d地西他滨；e阿扎胞苷；f克拉屈滨+阿扎胞苷+维奈克拉；g高三尖杉酯碱+阿柔比星+阿糖胞苷+粒细胞集落刺激因子；h替雷利珠单抗；i氟达拉滨+白消安+环磷酰胺；j脐血造血干细胞回输
本例患者最初经两次地西他滨+维奈克拉方案诱导化疗达到第1次完全缓解（CR），其间规律巩固化疗，第16个月骨髓中原始细胞比例再次升高并达0.2以上，并通过多次诱导未达到CR，参照国际及我国2021版复发难治AML的诊断标准，诊断为复发难治AML[7,8]。多项研究表明，这类AML往往存在肿瘤细胞免疫逃逸现象，采取常用标准方案治疗效果欠佳，是导致不良预后的重要原因。在现有治疗手段中，挽救性异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）是唯一有可能达到临床治愈的方法，可改善患者长期生存[8,9,10]。然而在回顾性分析指出，AML患者处于CR状态接受造血干细胞移植（HSCT）的疗效优于未缓解状态，两者4年累积总生存（OS）率分别为54.0%和28.2%，且患者性别、年龄、预处理方案均不是OS和复发的影响因素[11]。国际血液和骨髓移植研究中心（CIBMTR）分析显示，AML移植后复发患者的1年OS率仅为23%，此类患者行二次allo-HSCT后再次复发率高达50%以上，再次复发成为患者最主要的死亡原因[12]。因此如何降低移植前肿瘤负荷对于提高复发白血病患者HSCT后的OS率、降低复发率具有重要意义。
免疫检查点（IC）是在T细胞上表达的调节分子，用于激活自身耐受性并预防自身免疫病。为了逃避免疫监视，白血病原始细胞异常表达IC的配体[13]。文献[3]描述了各种IC抑制途径在AML中的作用，其中值得关注的IC配体是PD-L1。该配体一旦被T细胞上的PD-1受体识别，就会提供导致T细胞衰竭的共抑制信号。此外，PD-1/PD-L1轴还可以促进调节性T细胞（Treg）的扩增，从而进一步阻碍CD8+ T细胞的效应功能，发生免疫逃逸。多项回顾性临床研究表明，在AML患者中，PD-1在效应T细胞和Treg中表达上调，PD-L1在骨髓细胞中高表达，在复发难治AML患者中尤其如此，且与不良预后相关[14,15]。Zhang等[16]研究发现，在AML小鼠模型中，PD-L1过表达可导致肿瘤免疫逃逸，阻断PD-1/PD-L1通路可增强抗白血病反应。近年来，基于PD-1/PD-L1抑制剂的免疫治疗方案已被广泛用于多种实体瘤和一些淋巴恶性肿瘤中，表现出较好的疗效，具有一定的安全性，这为复发难治AML提供了新的治疗策略[17]。Berger等[18]研究发现，CT-011（一种与PD-1相互作用的人源化抗体）在晚期血液系统恶性肿瘤患者中表现出良好的耐受性，入组的17例患者21 d累积OS率达76%，生存超过21 d的患者在后续随访中平均生存期为25周。一项关于阿扎胞苷+纳武利尤单抗治疗复发难治AML的Ⅱ期研究获得了33%的总反应率（ORR），9%的患者在6个月内病情稳定，这与同一机构采用单药去甲基化药物（HMA）治疗类似患者群体的15%~20% ORR相比明显获益[6]。Daver等[6]研究发现，PD-1抑制剂pembrolizumab与阿扎胞苷的组合在复发难治AML中的ORR为31%，纳武利尤单抗联合阿扎胞苷的结果与之相似。本例患者通过外周血PD-1和PD-L1的检测发现T细胞PD-1的表达为60%以上，虽然在肿瘤细胞中PD-L1的表达偏低，但是患者疾病复发后经标准治疗2个疗程再诱导化疗无效，呈持续高负荷状态，不是进行挽救性移植的最佳时机。在给予替雷利珠单抗免疫治疗后，患者肿瘤负荷明显下降，为进行移植创造了有利条件。
HSCT是复发难治AML患者的一线治疗方法，其主要是通过移植物抗白血病（GVL）效应清除残余的白血病细胞[19]。与此同时，GVHD是造血干细胞移植后常见的并发症，也是移植后患者死亡的主要原因之一[20]。一项异种小鼠模型研究表明，与外周血T细胞相比，脐血T细胞能够介导较强的抗肿瘤效应，接受脐血T细胞的小鼠存活率显著提高[21]。国内外多项临床研究均表明，与骨髓造血干细胞移植（BMT）和外周血造血干细胞（PBSCT）相比，UCBT在改善患者OS和降低疾病复发率方面均具有明显优势，尤其是在高危急性白血病患者中，接受UCBT的患者OS明显优于接受BMT和PBSCT的患者，且疾病复发率明显降低，显示了UCBT在治疗高危急性白血病患者方面的优势[21,22,23]。目前国内外鲜见再诱导化疗失败的复发难治AML行替雷利珠单抗联合UCBT挽救治疗的临床研究。本例患者在移植期间未出现明显组织器官不良反应；接受脐血造血干细胞回输后，造血顺利重建，白血病达CR。随访过程中，患者骨髓持续为缓解状态，无GVHD、血栓性微血管病变等移植相关并发症发生，生存获得明显改善。
目前，HSCT仍然是唯一治疗复发难治AML的手段。为降低移植前肿瘤负荷，提高移植疗效，免疫靶向治疗联合HSCT为复发难治AML的挽救治疗提供了新的思路。本研究结果初步显示替雷利珠单抗联合UCBT挽救治疗复发难治AML具有一定的有效性和安全性，但相关结论仍需要通过大样本随机对照临床研究进一步证实。
所有作者均声明不存在利益冲突
