T细胞受体（TCR）基因克隆性重排检测是血液科常用的辅助诊断方式，通过聚合酶链反应（PCR）检测异常表型T淋巴细胞亚群来判断是否存在单克隆的异常细胞，其检测结果对于淋巴瘤的诊断有一定的提示作用，一度被认为是诊断的金标准^[1,2]。但目前相关研究表明，TCR基因单克隆性重排不仅发生于淋巴瘤，也发生于炎症性、反应性疾病中。我们回顾性分析了2例行异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）后发生移植物抗宿主病（GVHD）并出现新的TCR基因克隆性重排患者的临床资料，总结其临床特点，并进行相关文献复习。

例1，男性，31岁，因间断发热1个月，巩膜黄染2 d于2018年12月18日入住我科。入院完善肝功能检查提示肝功能损伤。彩色超声检查示：肝大，回声致密增强；脾大并脾静脉增宽；双侧锁骨上区、腋窝、腹股沟异常淋巴结。多次行骨髓细胞学检查示：外周血及骨髓淋巴细胞比例逐渐上升，可见异形淋巴细胞。PET-CT检查提示未见明显代谢增高灶。TCR基因克隆性重排检测提示多基因单克隆性重排。CT检查示：肝脏异常灌注，脾大。遂行肝活组织检查及免疫组织化学检查以明确诊断。肝活组织检查结果示：肝汇管区及肝窦间见多量淋巴细胞浸润，符合淋巴细胞增生性病变，结合免疫组织化学及分子病理学结果，考虑T细胞来源淋巴瘤。免疫组织化学检查示：CD3、CD43、CD5均阳性，CD10、bcl-2、bcl-6均弱阳性，Ki-67阳性指数约20%。诊断为外周T细胞淋巴瘤-非特指型，Ⅳ期B组。给予2次CHOPE方案、2次CHOPE-L方案、2次CHOP-L+西达苯胺方案、1次CHOPE方案、1次CHOPEL+西达苯胺方案及4次GDPL方案化疗，其间4次应用流式细胞术复查骨髓细胞微小残留病（MRD），结果均提示有残留。

患者于2019年12月15日行allo-HSCT，供者为血型及人类白细胞抗原（HLA）配型全相合胞妹，供者孕2产2，供造血干细胞时处于产后2个月。预处理方案为白消安+环磷酰胺，给予环孢素+甲氨蝶呤+吗替麦考酚酯预防GVHD，输注单个核细胞10.75×10⁸/kg，CD34阳性干细胞8.67×10⁶/kg。+12天粒细胞植入成功，+15天血小板植入成功。+2天出现腹胀、腹痛及肝功能异常。+6天出现口腔溃疡。+24天出现发热、腹胀、腹腔积液、体质量增加，考虑为肝小静脉闭塞病，给予阿普替酶治疗。+33天出现面部、前胸部皮疹，检测MRD示阴性，结合临床表现考虑急性移植物抗宿主病（aGVHD），调整环孢素用量并给予甲泼尼龙。+50天出现排尿不适，考虑泌尿系aGVHD，加用芦可替尼并调整环孢素用量。+56天出现面部明显红肿、蜕皮，右上臂见1.0 cm×0.5 cm水疱，考虑为重度aGVHD，联合应用环孢素、吗替麦考酚酯、甲泼尼龙、芦可替尼、Ⅱ型肿瘤坏死因子进行抗排斥。其间多次应用流式细胞术复查骨髓细胞MRD提示持续阴性；骨髓及造血干细胞植入标记分析（TCA）提示患者移植后供者细胞占99.69%。+66天出现肉眼血尿，考虑泌尿系排斥，出血性膀胱炎。+73天出现腹部疱疹，巨细胞抗体IgG阳性，风疹病毒抗体IgG阳性，单纯疱疹病毒Ⅰ型IgG阳性，单纯疱疹病毒Ⅱ型IgG阴性，考虑带状疱疹病毒感染，继续应用环孢素、吗替麦考酚酯、甲泼尼龙、芦可替尼治疗后排斥及病毒感染症状好转。

移植100天后规律复查肝功能示：氨基转移酶、碱性磷酸酶水平在3倍正常值上限上下波动，胆红素水平正常，考虑肝脏慢性移植物抗宿主病（cGVHD），给予保肝药物及环孢素、吗替麦考酚酯、甲泼尼龙联合应用，氨基转移酶水平逐渐恢复正常。随访至2022年6月15日，原发病控制良好，仍有轻度口腔黏膜cGVHD。移植后行3次TCR基因重排检测提示仍存在单克隆重排基因，且单克隆重排基因与初诊时不同，详见表1。

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表1

1例异基因造血干细胞移植后发生移植物抗宿主病并出现新的TCR基因克隆性重排患者移植前后TCR基因克隆性重排变化

表1

1例异基因造血干细胞移植后发生移植物抗宿主病并出现新的TCR基因克隆性重排患者移植前后TCR基因克隆性重排变化

检测时间点	TCRB A管	TCRB B管	TCRB C管	TCRG A管	TCRG B管	TCRD管
移植前
2019-02-11	多克隆	单克隆	多克隆	多克隆	多克隆	多克隆
2019-08-27	多克隆	单克隆	多克隆	单克隆	多克隆	多克隆
2019-11-12	多克隆	单克隆	多克隆	多克隆	多克隆	多克隆
移植后
2021-01-20（移植14个月）	多克隆	多克隆	多克隆	多克隆	多克隆	单克隆
2021-06-18（移植18个月）	单克隆	多克隆	多克隆	多克隆	单克隆	单克隆
2021-10-15（移植22个月）	多克隆	多克隆	多克隆	多克隆	单克隆	多克隆

注：TCR为T细胞受体；TCRB管、TCRG管及TCRD管分别检测TCRβ、TCRγ及TCRδ基因，6管分别应用不同的聚合酶链反应引物，其扩增TCR基因片段不相同^[3,4]

例2，女性，28岁，因呕吐、乏力2周，发热6 d，加重2 d于2020年3月14日入住我科。入院前血常规示：白细胞计数286.2×10⁹/L，血红蛋白75 g/L，血小板计数72×10⁹/L。入院后完善相关检查，外周血细胞形态分析提示原始幼稚细胞占0.960；骨髓细胞学检查示：骨髓增生极度活跃，原始幼稚细胞占0.644，胞体大小不等，核仁数量不定，胞质中等或较丰富，部分细胞中含细小嗜天青颗粒；髓过氧化物酶（MPO）：阳性率27%，其中弱阳性12%，阳性17%；醋酸萘酚酯酶（NAE）：部分原始幼稚细胞弱阳性；染色体检查示：46，XX（20个分裂中期分裂象）；细胞遗传学示：KMT2A突变型，GATA突变型，WT1过表达。结合上述结果诊断为AML-M₄，预后不良组。给予1次IA方案、1次DCAG方案、2次HAA方案化疗，其间多次复查MRD均有残留且下降后出现上升趋势，考虑疾病短暂缓解后复发。调整化疗方案，应用2次阿扎胞苷+高三尖杉酯碱+维奈克拉后，流式细胞术复查骨髓细胞MRD提示阴性。

2020年10月18日行血型及HLA配型全相合的allo-HSCT。预处理方案为氟达拉滨+白消安，应用环孢素+吗替麦考酚酯预防GVHD。输注单个核细胞14.2×10⁸/kg，CD34阳性干细胞18.8× 10⁶/kg，+8天血小板植入成功，+11天粒细胞植入成功。+5天诉腹胀、恶心，血常规提示白细胞、血小板计数低，继续给予环孢素+吗替麦考酚酯，同时给予抑酸护胃、升白细胞、升血小板药物。+7天间断呕血，考虑黏膜损伤伴上消化道出血，给予止血药物。+10天发生咽痛伴口腔溃疡，调整环孢素用量。+13天好转出仓治疗。+30天MRD检测提示阴性。+42天复查发现肝功能轻度损伤，氨基转移酶水平升高，胆红素水平正常，考虑肝脏GVHD，给予环孢素及保肝、降氨基转移酶、升白细胞药物，给予抗感染等支持治疗。其间检测骨髓细胞MRD提示阴性，2021年1月3日TCR基因重排检测提示存在TCR基因单克隆重排。

移植100天后多次复查血常规提示轻度贫血，血小板计数为60×10⁹/L~93×10⁹/L。肝功能检查示丙氨酸氨基转移酶为90.9~428.3 μmol/L，天冬氨酸氨基转移酶为68.3~318.2 μmol/L，总胆红素水平正常，给予环孢素、升白细胞药物、升血小板药物及支持治疗。其间多次检测MRD持续阴性。末次随访时间为2022年6月21日（移植后21个月），患者一般状况尚可，氨基转移酶水平及血常规恢复正常。

GVHD作为移植的主要并发症，是移植后患者死亡的重要原因。GVHD的发病机制尚未完全阐明，目前研究认为aGVHD是由炎症介导的组织损伤过程，而cGVHD被认为可能是由供体免疫细胞介导的自身免疫性疾病^[5]。供受者性别不合、女性供者尤其是经产女性供者是GVHD发生及严重程度增高的独立因素^[6]，cGVHD的发生与移植早期出现aGVHD有关^[7]。识别有GVHD风险的患者可以进行早期干预和疾病治疗，从而提高这些患者的生存率和生命质量。

TCR基因重排检测是诊断淋巴瘤的重要辅助手段，传统方法应用聚丙烯酰胺凝胶电泳分析PCR扩增的重排V（D）J基因片段来进行检测，改良方法应用毛细管凝胶电泳对单核苷酸进行分析，一定程度上提高了检测的灵敏度。尽管如此，TCR基因重排检测的诊断意义仍有局限性^[8,9,10]。研究表明，富含T细胞的良性组织如外周血样本、脾脏、扁桃体和淋巴结中也可以表现出TCR基因克隆性重排现象，即TCR基因克隆性重排现象在良性淋巴组织中很常见。Lee等^[11]应用改良方法对富含T细胞的良性组织进行分析，结果表明TCR基因克隆性重排分析结果中只有相对高度≥3的尖峰才能代表样本中真正的单克隆群，相对高度在1.5~3之间的峰需要进一步评估，而相对高度<1.5的峰或许无关紧要。除良性组织外，近年来的研究在病毒相关性噬血细胞综合征^[12]、毛囊样真菌病^[13]、纯红细胞再生障碍^[10]等非淋巴肿瘤疾病中也发现了TCR基因克隆性重排现象。

TCR基因克隆性重排发生的机制复杂，胸腺损伤在其中占据重要地位。正常情况下来自骨髓的CD4^- CD8^-前体T淋巴细胞在胸腺皮质中发育为表型为CD4⁺ CD8⁺双阳性细胞（DP），随后进一步发育为CD4⁺ CD8^-单阳性细胞（SP）和CD4^- CD8⁺的SP细胞^[14]。该过程中TCR基因发生基因缺失和单核苷酸随机插入的基因重排，使得V（D）J基因表现出多样性和克隆特异性。阳性选择和阴性选择后不仅T细胞获得机体自身组织相容性复合体（MHC）限制性，也保证了进入外周淋巴器官的T淋巴细胞不包含针对机体自身抗原的T淋巴细胞克隆。本研究2例患者均在行allo-HSCT后出现GVHD，TCR基因重排检测提示出现单克隆性重排基因。例1移植后出现重度aGVHD，且出现肝脏及口腔cGVHD，多次复查TCR重排基因均阳性且重排基因发生变化。例2移植后出现aGVHD，且出现肝脏cGVHD及短暂血小板减少。我们考虑治疗时行多周期化疗及移植前预处理对2例患者机体产生了一定的损伤，其中例1移植后出现重度GVHD可能与其供者为刚生产后女性有关，allo-HSCT后发生重度aGVHD，长期持续肝脏cGVHD及长期免疫抑制剂的应用，导致胸腺微环境失调，阴性选择严重受损，也使得B、T淋巴细胞免疫失调，T淋巴细胞正常发育分化过程紊乱，且发育表型异常的T淋巴细胞不能被正常识别并清除。

因此，对于allo-HSCT后出现GVHD的患者，当TCR基因重排检测结果异常时应谨慎结合临床表现、实验室检查结果、骨髓细胞学、免疫组织化学、基因检测及病理结果进行综合判断。