喉上神经外支（external branch of superior laryngeal nerve，EBSLN）与甲状腺及其周围毗邻组织关系密切，甲状腺手术可能引起EBSLN损伤，致使患者出现术后声音质量改变而影响工作和生活，因此EBSLN保护与监测的临床意义日益突显。EBSLN的保护理念正经历"规避策略"向"主动暴露"的变化。熟悉喉上神经局部解剖特点（尤其是EBSLN的解剖分型），精细化的甲状腺外科操作和熟练应用术中神经监测技术是甲状腺手术中有效辨识EBSLN并加以保护的最有效手段。本文对EBSLN的解剖分型、辨识保护及功能监测等技术在甲状腺手术中的应用进展做一综述。
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近年来，甲状腺肿瘤的发病率逐年攀升[1]。手术作为治疗甲状腺肿瘤的最主要手段，在治疗甲状腺疾病的同时难免会损伤甲状腺周围重要器官，如喉返神经、喉上神经及甲状旁腺等[2]。由于喉返神经及甲状旁腺损伤会导致严重的并发症，如声带麻痹、窒息、手足抽搐、终生需要服用钙剂等，因此一直备受甲状腺外科医师的高度重视。随着精细化被膜解剖技术的发展以及术中神经监测（intraoperative nerve monitoring，IONM）和纳米碳技术的应用，上述并发症已大为减少了[3]。然而，作为同样能够影响声带功能和声音质量的喉上神经，由于其损伤不易鉴别、术后症状隐匿，曾长期被认为是可以"忽略"的神经而不被关注[4]。事实上，喉上神经外支（external branch of superior laryngeal nerve，EBSLN）损伤可造成患者发音疲劳、音质音调改变，无法发出高频音调同时音量减弱[4,5,6]，对于更重视音质改变的女性患者以及对音质音调有特殊要求的从业者（如歌手、演员、教师、律师等），无疑对其术后生活质量和工作能力造成巨大影响，甚至是灾难性的。其中最为著名的例子是意大利花腔女高音歌唱家Amelita Galli-Curci，她在1935年接受了甲状腺切除术后，虽然声带活动未受影响，但却永远失去了惊艳的高音[7]。所以，近年来解剖学家及外科医师们越来越强调在甲状腺手术中保护喉上神经（尤其是外支）的重要性和必要性。
【喉上神经解剖及其功能作用】 喉上神经起源于迷走神经在C2水平（颈总动脉分叉以上约4 cm）的结状神经节，沿咽侧壁颈内动脉内侧行向下内方，在舌骨大角处分为内、外两支。喉上神经内支与同名动脉伴行穿甲状舌骨膜入喉，分布于声门裂以上的喉黏膜及会厌和舌根等处，主司感觉，损伤可造成呛咳，误吞误咽；但因位置较高，喉外行程较短，故一般在甲状腺手术中损伤较少[8]。EBSLN则伴甲状腺上动脉行向前下方，在距离甲状腺上极约0.5~1.0 cm处离开动脉弯向内侧，发出肌支支配环甲肌及咽下缩肌，外支主司运动，决定声带张力和厚度，进而影响声带振动频率和嗓音音色[5]。需要注意的是，不少文献及解剖学教科书将EBSLN描述成单干形，而事实上近年来研究却发现EBSLN还存在若干分支，包括环甲肌支、咽支、甲状腺支等[4]；另外，EBSLN与喉返神经、颈交感链之间也存在吻合支，并可形成袢样结构，这可能对甲状腺手术中上极解剖处理带来新的认知[9]。
相比内支，EBSLN在喉外的位置低、行程长、走形变异大，且与甲状腺上极及甲状腺上血管关系密切，在外科手术中容易损伤，尤其对于重度甲状腺肿、甲状腺上极肿瘤或颈部短粗者[6,10]，因此当前喉上神经的研究集中在外支的辨识和保护上。引起EBSLN损伤因素包括横断、牵拉、误扎、热损伤以及血供受损等[6]。早年文献报道，喉上神经损伤的发生率为5.06%~9.38%，而另有研究报道术中未识别的EBSL损伤发生率为12.0%～28.0%[4,11]。近年来应用IONM诊断EBSLN暂时性损伤发生率甚至高达58.0%，永久性损伤发生率也有3.8%。
【EBSLN的解剖分型及临床应用】 国外不同学者根据EBSLN与甲状腺上动脉、甲状腺上极、咽下缩肌等毗邻组织的位置关系，对EBSLN进行包括Cernea分型、Kierner分型、Friedman分型以及Slevan分型等多种分类方法，以便于学术交流和指导手术[4,12]。
临床上以1992年巴西学者根据尸体解剖提出的Cernea分型[13]最常用，这一分型根据EBSLN与甲状腺上动脉及甲状腺上极水平的相互关系将其主要分为1型、2A型和2B型三种类型，其中1型属于损伤低风险类型，占60%；而2A型和2B型分别占17%和20%，因EBSLN走行较低，术中解剖或结扎甲状腺血管时易受损，故为损伤高风险分型；另有3%属于未识别类型。Kierner分型则在Cernea分型的基础上增加了一种新的类型，这种类型的EBSLN不与甲状腺上动脉交叉，而走行于甲状腺上动脉背侧直达环甲肌（即Kierner分型第4型）[14]。尽管采用分型标准一致，但文献报道的各种类型比例差异较大。韩国学者Hwang等[15]报道甲状腺手术中上述三型占比分别为16.3%、56.5%、27.2%，几乎与Cernea的数据相反，即损伤高风险的患者占绝大多数。国内朱培培等[16]的研究结论与此相似，究其原因主要是Cernea和Kierner提出的分型方法是基于尸体解剖研究中提出的，这和临床实践中甲状腺手术的解剖结果并不完全匹配[17]。另外可能与人种差异也有一定关系，临床应用中应引起警惕。
Friedman等[18]在2002年提出另一种EBSLN分型方法，该方法重点关注甲状腺EBSLN与咽下缩肌的位置关系，也分为3型：1型EBSLN全程位于咽下缩肌表面，术中损伤风险最高；2型EBSLN的部分走形被咽下缩肌覆盖，术中损伤风险为中等；3型EBSLN全程走形在咽下缩肌深面，术中损伤风险最低。Ozlugedik等[19]于2007年报道了Friedman分型中3种类型的比例分别为22.5%、67.5%、10.0%。根据Friedman分型方法，甲状腺手术中不关注甲状腺上极血管，而将注意力集中在咽下缩肌和环甲肌连接部位探查EBSLN远端进入肌肉的位置。在绝大多数情况下ENSLN可以在这片区域被探查到，避免过度解剖所带来的EBSLN损伤。因此，国内专家共识推荐甲状腺手术中联合应用Cernea分型和Friedman分型，有助于评估EBSLN损伤风险[12]。
国内学者观察和总结了240例甲状腺全切术（共解剖480条EBSLN）手术操作中的实际情况，认为在处理甲状腺上极时，术者常常会将甲状腺上极向外下方牵拉以获得更好的手术视野，而EBSLN受周围组织的牵扯，其走形也势必会受到影响而发生不同程度的改变[5,20]，故而于2017年提出Wu分型，该分型依据甲状腺上极向外下方牵拉时EBSLN的最低点与甲状腺上极平面之间的距离将EBSLN分为3大类型、7种亚型（表1），其中2型和3型EBSLN距离甲状腺上极平面的距离较短（≤1 cm），在甲状腺手术过程中容易受到损伤，需要特别注意。由此可见，Wu分型是国内学者基于临床实践提出的具体分类方法，充分体现了甲状腺手术中EBSLN解剖走形的动态变化，值得甲状腺外科医师借鉴。
喉上神经外支Wu分型[20]
喉上神经外支Wu分型[20]
| 分型 | EBSLN最低点 | 距离（D） | 与腺体关系 | 例数（%） | |
|---|---|---|---|---|---|
| I | 84（17.4） | ||||
| Ia | 神经进入肌肉处 | >1 cm | 腺体之上 | - | |
| Ib | 甲状腺上极上方 | >1 cm | 腺体之上 | - | |
| II | 248（51.7） | ||||
| IIa | 神经进入肌肉处 | 0 cm≤D≤1 cm | 腺体之上 | 99（20.7） | |
| IIb III | 甲状腺上极上方 | 0 cm≤D≤1 cm | 腺体之上 | 149（31.0） | |
| 148（30.9） | |||||
| IIIa | 神经进入肌肉处 | <0 cm | 腺体内侧 | 49（10.2） | |
| IIIb | 甲状腺上极下方 | <0 cm | 腺体前方 | 18（3.8） | |
| IIIc | 甲状腺上极下方 | <0 cm | 腺体后方 | 81（16.9） | |
【甲状腺手术中EBSLN的辨识与防护】
1．理念变迁。对于喉上神经的辨识和防护，目前在手术中是否需要常规显露喉上神经尚有争议[19,21]。以往的文献及经验认为，喉上神经（尤其是外支）直径较细、变异多见，缺乏精确定位指导下的解剖操作，本身有误伤神经可能，并且分离过程中可能切断神经滋养血管影响其功能，因此不支持甲状腺手术中常规暴露喉上神经，提倡"避开策略"，即紧贴甲状腺上极腺体结扎甲状腺上动脉[22]。然而有不少喉上神经（如Cernea分型中的2B型）穿越甲状腺上动脉的位置低于甲状腺上极水平，即便选择避开策略仍免不了被误伤。因此，有不少专家转而认为手术中应主动暴露EBSLN，在直视下更有利于保留其解剖和功能的完整性。近年来随着EBSLN解剖技术的逐步提高和IONM技术的广泛使用，常规暴露EBSLN逐步成为可能。目前甲状腺手术中EBSLN的辨识防护方法主要有区域保护、肉眼识别保护和IONM保护法三种[4]。
2．区域保护法。区域保护法是采用"规避策略"的传统保护方法，即在游离甲状腺上极时先钝性分离环甲间隙这一相对无血管区，EBSLN在此处进入环甲肌前通常位于咽下缩肌表面，且平行于甲状腺上极血管，因此主张在处理上极血管时应紧贴甲状腺被膜逐支分离、结扎血管，注意不可盲目钳夹出血组织，轻柔操作，细致分离，即可在很大程度上避免损伤EBSLN[21]。需要强调的是，随着能量器械在甲状腺手术中的广泛使用，应警惕这类设备对EBSLN产生的侧向热损伤[23]。区域保护法不足之处在于当甲状腺体较大、上极位置较高时，较难显露上极，手术操作较难[10]，若为达到显露上极的目的而过度牵拉侧叶上极进行强行分离会使EBSLN被牵拉或钳夹损伤，有学者建议此种情况可离断部分胸骨甲状肌协助显露甲状腺上极血管[24]。
3．肉眼识别保护法。肉眼识别保护法提倡处理甲状腺上极时主动暴露EBSLN。由于EBSLN常走行于以胸骨甲状肌为上边、咽下缩肌及环甲肌为侧边、甲状腺上极为下边构成的"胸骨甲状肌-喉部三角"内，因此目前多数专家推荐在此区域暴露EBSLN[4]。操作时向外牵拉胸骨舌骨肌，必要时将其离断，向侧下方轻轻牵拉以充分暴露甲状腺上极，在甲状腺上极血管的内侧或背侧仔细寻找，可见EBSLN向内侧的喉体走行，暴露并避开EBSLN后紧贴甲状腺上极骨骼化处理上极血管，同样需要避免过度牵拉及能量器械造成的热损伤。应用该方法大约76.56%的EBSLN可被肉眼识别并加以保护[17]。该方法对EBSLN的识别能力因术者的经验差异很大，最新的一篇涵盖7项研究涉及962例患者的meta分析显示，EBSLN肉眼识别率介于7.62%~85.71%之间[11]。此外，仍有20%的EBSLN由于走行于筋膜下或肌肉内（如Friedman 3型）而不能在直视下识别，或者肉眼识别可能将非神经纤维、局部肌腱纤维误认为EBSLN[18,25]。
4．IONM保护法。这是目前最为推崇的EBSLN保护方法。随着IONM技术在甲状腺手术中的普及，近年来这一技术也在EBSLN的辨识和保护中得到甲状腺外科医师的推荐和应用[4,12]。2018年发表的一篇包含56项研究涉及13 444条EBSLN的meta分析显示，应用IONM技术可将EBSLN识别率从76.56%提高到95.90%[17]。最新研究也发现不论是初次手术还是再次手术，术中使用IONM均能显著提高EBSLN的识别率[26]。另有研究发现处理甲状腺上极时采用IONM技术定位EBSLN，可以使EBSLN损伤的发生率从12.3%降至1.5%[27]。因此，国际神经监测学组和国内专家共识均推荐甲状腺手术中应用IONM来定位、辨识和监测EBSLN[4,12]。
IONM保护法基本手术操作同肉眼识别保护法，首先显露胸骨甲状肌-喉三角，然后以2 mA电流在胸骨甲状肌-喉三角进行初步定位，沿肌电反应最强区域进行精细定位。若定位发现神经位置较高，可不常规显露；若神经位置较低，建议解剖显露。处理甲状腺上极血管前，以1 mA电流探测神经诱发环甲肌震颤，伴有肌电信号定义为S1。解剖甲状腺上极血管时，实时监测EBSLN显露部的最近端（1 mA），与S1比较肌电信号如有减弱、丢失，尤其是环甲肌震颤缺失时，及时探查EBSLN附近是否存在牵拉、钳夹或误扎，以避免永久性损伤。甲状腺上极血管结扎后，以1 mA电流复测EBSLN显露部最近端，环甲肌震颤或阳性神经信号提示神经功能完好[12,28]。
【喉上神经功能监测与评估】 在甲状腺术后声带功能（如发声异常）的评估方面，以往医师凭听觉印象和经验以声音嘶哑的程度进行评估，然而这种方法是粗糙和主观的，没有共同的评估标准，仅对明显的喉返神经损伤有价值，对喉上神经损伤所造成的嗓音异常（如嗓音低沉、发声易疲劳、丧失高音等）缺乏判断力，即便临床上普遍应用的普通喉镜也不易发现其病理改变[24,29]。环甲肌肌电图检测是评价EBSLN功能最有效的手段，但是其需要专用的设备，技术要求也较高，临床并非常规开展[6]。
近年来，随着频闪喉镜的开发应用以及嗓音分析软件的更新升级，人们利用频谱分析仪等声学仪器抽取嗓音中各种共有和特有的参数，客观地评估正常和病态嗓音的声学特征，为临床医师提供了一种客观的、非侵害性的辅助诊断方法[24,30]。因此，临床上越来越多地采用上述手段对术后嗓音进行分析[31]。目前用于耳鼻咽喉科嗓音分析的方法包括动态（频闪）喉镜、听感知评估、嗓音障碍指数量表分析、听觉客观测量及嗓音障碍严重指数等，这为甲状腺术后进一步分析嗓音异常提供了绝好手段[31,32,33]。
