患者，男性，82岁，因"右侧腹痛1天"就诊。疼痛呈持续性胀痛，无肩胛、腰背部放射，伴恶心，腹泻2次，无呕吐，无畏寒发热，无便血，无黄疸。查体腹平软，未见胃肠型，肠鸣音1～2次/min，右侧腹部压痛，轻度反跳痛，未及肌卫，未及明显包块。急诊查血常规白细胞5.19×10⁹/L，中性粒细胞百分比80.1%，降钙素原3.42 ng/ml，凝血酶原时间18.2 s，部分活化凝血活酶103.8 s，D-二聚体4.12 mg/L。腹部CT见双肾多发结石，腹部彩超见双肾结石，左肾囊肿，肝囊肿。肠系膜动脉CTA、静脉CTV见肠系膜上动静脉中段栓子形成，拟诊断为"腹痛待查，急性腹膜炎，肠系膜上动静脉血栓形成可能，肠坏死待排"。患者既往有直肠癌手术史10年、房颤病史及多发性脑梗史。请血管外科会诊：考虑肠系膜上动静脉血栓形成可能，急性腹膜炎诊断明确，有手术指征。入院2 h后行剖腹探查，术中分离粘连后可见肠系膜上动脉近段搏动可，中远段搏动消失。距屈氏韧带1.7 m起至距回盲部5 cm小肠缺血坏死改变，范围约2 m。术中诊断肠系膜上动静脉血栓形成，肠坏死，肠粘连，予静脉注射肝素20 mg，切开肠系膜上动脉，插入取栓导管拉出陈旧性血栓3 cm。向远端肠系膜上动脉注入尿激酶25万单位进行术中溶栓，坏死小肠行小肠切除术，端端吻合。术后3 d起每12小时皮下注射低分子肝素(那屈肝素钙)5000 IU抗凝。术后患者体温波动于37.8～38.7 ℃，伴有咳嗽咳痰，肺部CT见双肺渗出严重，痰培养见奈瑟菌，考虑肺部感染，加强抗感染治疗。术后6 d起患者查粪隐血阳性，考虑消化道出血可能，予停用低分子肝素。术后9 d患者稍有气促及咯血，无明显胸闷、胸痛，后突然出现SpO₂下降至86%～88%。急查动脉血气：pH 7.25，PaCO₂ 49 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，PaO₂ 65 mmHg，AB 19.3 mmol/L，BE －5.4 mmol/L，SB 20.7 mmol/L，动脉血氧饱和度85%，查血常规见白细胞13.93×10⁹/L，中性粒细胞百分比88.4%，D-二聚体2.85 mg/L，心肌酶谱、心电图无殊。考虑肺部感染，肺栓塞待排，由于患者若行肺动脉CTA明确诊断风险过大，临时予维生素K₁ 10 mg静滴一次，加强抗感染治疗。复查B超提示胸腔积液。考虑胸水伴肺不张引起SpO₂降低可能大，肺栓塞可能性小。予气管镜检查见气管、支气管内有血性黏痰，予以吸除，未见明显出血。术后12 d起每日予磺达肝癸钠2.5 mg皮下注射抗血栓。术后14 d复查凝血酶原时间13.6 s，D-二聚体1.03 mg/L，磺达肝癸钠改为每日1.5 mg维持。术后22 d复查粪隐血阴性，出凝血指标均在正常范围内，改用每日皮下注射低分子肝素(那屈肝素钙)5000 IU，术后29 d加量至每12小时5000 IU，至术后36 d停用，凝血酶原时间控制在11.8～46.8 s，D-二聚体控制在1.65～0.84 mg/L，国际标准化比值(以下简称INR)控制在1.56～3.24。术后65 d患者感染控制，体温平稳，予以出院。

患者，女性，50岁，因"上腹胀满不适10天"就诊，无恶心、呕吐，无腹痛腹泻及黏液血便，无寒战、发热及皮肤黏膜黄染。查体腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无肌紧张，无压痛、反跳痛，未及明显包块，墨菲征阴性，移动性浊音阴性。查血常规见白细胞27.9×10⁹/L，中性粒细胞百分比92.6%，D-二聚体9.65 mg/L，腹部CT见门静脉系统血栓形成，肝动脉CTA、门脉CTV、肝静脉CTV、下腔静脉CTV见肠系膜上静脉及部分分支、脾静脉、门静脉主干及门脉左右支广泛栓子，部分小肠水肿伴肠腔扩展，腹、盆腔积液。讨论病情后诊断为肠系膜上静脉、门静脉、脾静脉血栓形成，且无肠坏死依据，予每12小时皮下注射低分子肝素(那屈肝素钙)4100 IU保守治疗；入院19 d再查D-二聚体3.1 mg/L，INR 1.79，凝血酶原时间20.6 s，凝血酶原时间比值1.78，患者腹胀明显好转，考虑保守治疗有效，将低分子肝素(那屈肝素钙)减量至每日4100 IU维持，至入院后43 d出院时复查D-二聚体1.94 mg/L，INR 1.43，凝血酶原时间16.8 s，凝血酶原时间比值1.45，予以出院。嘱患者出院后口服华法林，每周复查INR，控制在2.0～2.5。患者出院后服药欠规律，随访INR均在1.5～2.0。患者出院2个月后因腹胀伴呕吐20 d余，加重2 d再次入院。腹胀在进食后加重，呕吐物为胃内容物，量多，无血性物，呕吐后腹胀缓解，近两日停止排气、排便。查白细胞、中性粒细胞百分比均在正常范围内，凝血酶原时间21 s，INR 1.82，凝血酶原时间比值1.81，复查腹盆腔CTA见门静脉主干及肝内分支、肠系膜上静脉及部分属支栓子形成，门脉海绵样变，较前片相似。入院诊断肠系膜上静脉、门静脉血栓形成，暂无手术指征，给予保守治疗，予每12小时皮下注射低分子肝素(那屈肝素钙)4100 IU。入院4 d行消化道碘水造影见小肠管腔明显扩展，可见宽大气液平面，左下腹骶骨上方局部肠腔变窄，考虑肠梗阻。患者保守治疗9 d后腹痛、腹胀进一步加重，考虑肠梗阻为缓解，保守治疗效果不佳，于入院第9天行小肠部分切除术，见近端空肠约40 cm扩张明显，直径约8 cm，局部空肠肠管挛缩，大网膜包裹受累肠段约10 cm。术中诊断门静脉、肠系膜上静脉广泛血栓形成，小肠梗阻，绞窄性可能。术中切除受累空肠段约15 cm，行空肠空肠端侧吻合术。术后病理见肠壁浆膜面肌性血管充血伴血栓形成，符合出血性梗死改变。术后1日起即继续给予每12小时皮下注射低分子肝素(那屈肝素钙)4100 IU直至出院，术后3 d患者即有排便，查D-二聚体6.71 mg/L，INR 1.2，凝血酶原时间比值1.2，粪隐血阴性。术后11 d复查凝血酶时间17.2 s，活化部分凝血活酶时间33.8 s，纤维蛋白原155 mg/dl，生命体征平稳，进食可，排便正常，准许出院。

病例一中患者起病迅速，腹软，右侧腹压痛，轻度反跳痛，肠系膜动脉CTA提示动脉血栓形成，与复旦大学附属中山医院血管外科会诊后认为，患者肠系膜动脉血栓借助影像学诊断明确，合并腹膜炎体征，手术指征明确，决定共同手术。术中发现肠坏死，行术中溶栓与小肠节段切除术。病例二中的患者因起病较为缓慢，无明显急性加重，无腹膜炎体征，腹部CT未见肠段积气，无小肠坏死及血流动力学不稳定证据，因此经讨论后决定以低分子肝素抗凝治疗为主，辅以抗感染治疗、营养治疗及相应的对症治疗，入院期间患者症状逐步好转，疗效较为满意。而患者第二次入院时起病仍较为缓慢，但病情有明显加重，症状相较之前入院时新增腹胀、呕吐。虽未出现排便、排气减少，无腹膜炎体征，但结合既往病史，临床上应高度警惕是否已经有小肠血供不良、高位小肠梗阻可能。由于该患者为广泛腹腔静脉系统血栓，而肠梗阻证据不足，第二次入院时仍暂以抗凝治疗为主的保守治疗，同时密切观察病情变化，后患者保守治疗无效，并出现小肠梗阻的临床表现，具备手术指征，因此决定手术治疗。术中诊断为小肠梗阻，绞窄性可能大，术后病理符合出血性梗死改变，证实术前判断。术后患者恢复佳，住院时间在预期之内。

此病例提示临床医师，对于急性肠系膜缺血患者，手术时机的选择、手术指征的把握尤其关键。一方面，手术治疗对于患者的耐受性要求较高，术后并发症概率显著高于保守治疗患者；另一方面，对于满足手术指征的患者，手术治疗术后恢复期较短，住院时间短^[4,9]。对于疑似肠坏死的患者，首先应综合评估患者症状轻重缓急、有无腹膜炎体征、实验室检查和影像学检查有无肠坏死证据，在与家属充分沟通后，应果断急诊手术，解除病因，切除病变小肠。综合而言，具体到每位患者的治疗方案，仍依赖于患者自身情况和临床医师的经验共同决定。

对于有手术指征的急性肠系膜缺血患者，除依照中国普通外科围术期血栓预防和管理指南进行抗凝治疗外^[2]，术前应静脉给予肝素类药物以防闭塞部远端血管有血栓形成；术中可根据肠管血供情况判断是否需要注入溶栓剂以溶解血栓；术后应常规给予肝素以防再次发生血栓与肠系膜血管术后栓塞^[8]。然而在病例一中，患者术后出现胃肠道出血可能和同时肺栓塞待排，此时治疗存在矛盾，维持抗凝治疗可能加重胃肠道出血；保守治疗可能加重动静脉血栓形成和血栓栓塞。经复旦大学附属中山医院普外科、血管外科、呼吸科多学科讨论后考虑患者低氧血症为胸水伴肺不张引起可能性大，可在加强抗感染治疗后好转；而胃肠道出血可能与吻合口出血相关，应着重关注是否有非计划再手术必要，因此决定暂停抗凝治疗。后患者粪隐血转阴，故恢复抗凝治疗，同时药物从低分子肝素调整为磺达肝癸钠。

术后出血是胃肠外科手术中极为常见的并发症，也是非计划再手术的重要因素之一，而肺栓塞则是术后最为凶险的并发症之一。病例一若此时延续常规剂量的抗凝治疗，可能引起患者大量失血，血色素进行性下降，使患者面临失血性休克的风险。因此多学科团队综合讨论后缜密分析，考虑肺部感染可能性大，予暂停抗凝并密切观察。在日常工作当中，临床医师应密切关注术后患者的出血倾向和出凝血功能变化，在出现可疑的活动性出血时适当减少或暂停抗凝治疗，持续观察患者血色素、引流管和粪隐血的动态变化，指导围术期抗凝药物使用。

无论急性肠系膜动脉栓塞还是急性肠系膜动静脉血栓形成，患者出院后均应延续抗凝治疗。国内许多医院都采用口服华法林抗凝治疗，使患者国际正常化比值控制在2～3之间。然而病例二中患者第一次出院后未规律服用华法林，依从性不佳，是其血栓形成再次入院的重要因素。临床工作中遇到因离院后不规律服用华法林抗凝而引起急性肠系膜缺血复发的病例并不罕见。而一旦复发，治疗效果和预后都不理想。因此笔者建议临床医师一定要向患者强调离院后抗凝治疗的重要性及抗凝失败的风险，避免患者复发。而对于复发患者，笔者建议入院时即再次评估血栓与出血风险，并根据之后的治疗方案考虑是否停用或更改抗凝治疗方案^[10]。