分析陈旧性Lisfranc损伤患者分期治疗的短期疗效。
15例陈旧性Lisfranc损伤患者(16足)采用阶段性治疗，损伤后治疗的平均时间为4.8个月(3～8个月)。第一阶段采用外支架以1～2 mm/d的速度撑开Lisfranc关节，第二阶段行切开复位内固定，一般能够复位所有的骨折脱位，并行关节外钢板螺钉内固定。采用Fisher精确检验法比较分类变量以及配对t检验或Wilcoxon符号秩检验比较连续变量。
15例患者均获门诊随访，随访的平均期限为2.2年(1.0～3.0年)，其疼痛视觉模拟评分量表评分平均为3.1分，美国足踝外科协会踝与后足评分标准评分平均为55.8分(43～98分)，与术前相比显著升高(P＝0.001)。两阶段手术治疗的平均间隔为3.2周(2.5～4.5周)，15例患者全部获得解剖复位。在最终的随访中，有2例患者出现复位丢失。有5例患者发生术后创伤性关节炎，由于持续性疼痛最终都行了关节融合术。
对于陈旧性Lisfranc损伤，分期复位和关节外固定可以获得良好的复位，坚强的稳定，降低术中骨折风险，近期疗效良好，但远期疗效有待进一步随访。
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Lisfranc损伤发病率较低，占所有骨折的0.1%～0.9%[1]。然而却有20%～40%的患者发生漏诊或误诊[2,3]，特别是多发伤和单纯韧带损伤患者。此种损伤一旦被忽视或被误诊、漏诊，残存韧带的不稳定、畸形、骨关节炎等都将引起足部的慢性疼痛和功能障碍，且长期的非负重状态进而继发骨质疏松。虽然解剖复位是判断Lisfranc关节骨折脱位预后的重要指标[4]，但由于骨折的畸形愈合、软组织的挛缩、骨质疏松或骨关节炎的发生等原因，导致陈旧性Lisfranc损伤的治疗效果不佳。为了达到陈旧Lisfranc关节损伤的解剖复位和稳定，避免过多的软组织剥离，我们建议采用阶段性治疗，第一阶段软组织和Lisfranc关节被外支架逐步牵开，第二阶段行骨折的切开复位内固定。
四川大学华西医院2012年5月－2015年5月，采用分阶段疗法治疗陈旧性Lisfranc损伤患者23例。现回顾性分析获得随访的15例(16足)患者的近期疗效，现报道如下。
共23例患者符合研究，随访过程中，1例术后1年死于突发心梗，3例失访，3例诊断为重度骨关节炎并行关节融合术，1例患者中途退出。最终15例(16足)患者纳入最终数据分析，平均随访2.2年(1～3年)。其中男性9例(10足)，女性6例(6足)，平均年龄38.7岁(25～46岁)，平均身高165 cm(158～180 cm)，平均体重57 kg(45～74 kg)。大多由高能量损伤引起，其中车祸伤5例，高坠伤3例，碾压伤7例。开放性损伤10例，闭合性损伤5例。5例在最初的诊疗中漏诊，10例接受了治疗，其中5例行切开复位克氏针内固定术，3例行闭合复位克氏针内固定术，2例行石膏托外固定术。再次就诊时距最初的保守或手术处理至少6周，其中持续性的足部疼痛7例，足部畸形伴疼痛8例。
采用分阶段疗法治疗陈旧性Lisfranc损伤患者，纳入标准：(1)患者存在持续性的疼痛或畸形，且愿意接受阶段性治疗；(2)从最初干预治疗至四川大学华西医院行分期治疗间隔至少6周。排除标准：(1)合并足部神经肌肉疾病或先天存在的足部畸形等；(2)患者不愿意接受此种治疗方法。
所有患者都进行分阶段治疗。
第一阶段：跨Lisfranc关节的外支架固定，1根2.5 mm全针横穿跟骨，2根半针从跟骨两侧加以固定，同时，1根2.5 mm全针横穿第1～5跖骨干，另外1根半针固定第1～2跖骨干，将所有全针和半针固定于外支架上。若患者同时合并Chopat关节脱位，则于距骨颈、舟骨和骰骨再增加克氏针固定。同时，Lisfranc关节和Chopat关节被逐步牵开；若患者术中查见骨性愈合，则行骨性结构截骨后逐步牵引治疗。当内外侧柱的长度恢复正常甚至轻度过牵时，则拟行第二阶段的切开复位和内固定。
当影像学评估内外侧柱的长度恢复甚至过牵时，则进行第二阶段的切开复位及钢板螺钉内固定。
第二阶段：以1 mm/d的速度通过外支架逐步牵开Lisfranc关节，术后每周复查足部X线片来判断牵引情况(插页二，图1)。外支架固定后立即开始调整外支架行牵引术，可适当将速度调整至2～3 mm/d。两阶段手术治疗的平均间隔为3.2周(2.5～4.5周)。鼓励患者第一阶段术后可适当早期部分负重，避免第二阶段行关节复位和固定时受到骨质疏松的影响。
注：图Ⓐ、Ⓑ：第一阶段的跨关节外固定支架，跖跗关节被牵开至恢复长度和排列；图Ⓒ：外支架后侧位X线片；图Ⓓ：外支架固定后正位X线片。
于第一跖跗关节背侧纵形做一足够长的切口，术中需同时暴露第二跖跗关节及整个Lisfranc区域。同时向外侧牵开踇长伸肌腱，于踇长伸肌腱和胫骨前肌腱之间纵向切开骨膜以充分暴露跖跗关节，术中注意保护足背动脉和腓深神经。暴露完全后，按照从内向外的顺序复位并固定损伤的关节，一般先复位第一跖跗关节，钢板关节外固定以达到稳定，随后再复位楔骨间关节，若此关节的不稳定持续存在，则点式复位钳协助复位，钢板近端的螺钉孔通过楔骨间关节置入1枚全螺纹皮质骨螺钉。然后点式复位钳协助复位内侧楔骨与第二跖骨基底部间的Lisfranc关节，透视满意后，1枚"Lisfranc螺钉"协助固定。当外侧柱受累时，直接或间接复位后，克氏针从4、5跖骨基部固定至骰骨。
术后抬高患肢、冰敷等以减轻肢体肿胀，短腿支局制动2周，2周后支具保护下开始由10 kg开始部分负重，术后8～12周逐步增加负重量，并行康复功能锻炼。3个月后开始穿硬底鞋逐步行全负重功能锻炼。
临床和影像学随访于术后3 d、4周、8周、4个月、6个月进行，以后每年门诊随访1次。利用疼痛视觉模拟评分量表(Visual analog scale，VAS)对疼痛的主观感受进行评价。临床评分采用美国足踝外科协会踝与后足评分标准(American Orthopedic Foot and Ankle Score，AOFAS)，优：≥90分，良：80～89分；可：70～79分；差<70分。
随访时患者行双足正位、侧位、斜位X线片摄影，评价正片上第2跖骨内侧缘是否与中间楔骨内侧缘平齐；斜位片上第4跖骨内侧缘是否与骰骨内侧缘平齐、第3跖骨外侧缘是否与外侧楔骨外侧缘平齐；侧位片上跖骨相对于跗骨有无背侧移位，以此评价术后是否达到解剖复位。使用侧位的距骨—第一跖骨角协助判断矢状位的畸形[4]，并与健侧足部进行对比。结合临床症状及负重X线片，观察有无骨赘、关节间隙变窄、软骨下骨硬化或囊性变等骨关节炎改变。以1例31岁的男性患者影像学资料为例(图2)。
注：图Ⓐ术前正位；Ⓑ术前侧位；Ⓒ、Ⓓ术前斜位；Ⓔ术后侧位；Ⓕ术后斜位。
统计软件采用SPSS 20.0。连续变量的正态性采用Kolmogorov-Smirnov检验，若符合正态分布用配对t检验比较，若为偏态分布数据以Wilcoxon符号秩检验比较。分类变量用Fisher精确检验进行比较。P<0.05为差异有统计学意义。
随访的平均期限为2.2年(1.0～3.0年)。终末随访时，平均VAS评分3.1分，平均AOFAS评分为55.8分(43～98分)，主要受轻度疼痛及活动度减少的影响。与术前平均AOFAS评分34.6分(0～58分)相比，术后评分已显著提高(Wilcoxon符号秩检验显示：P＝0.001)。其中，7足评分优良，5足评分可，4足评分差(2足因关节面严重受损及软组织瘢痕，2足因复位丢失，且在随访过程中已拟行关节融合术)。
根据术后第一天影像学测量结果，所有患者均达到解剖复位。在随访过程中，无患者出现内固定松动。但2例单纯韧带损伤的患者出现复位丢失，5例出现骨关节炎，包括2例复位丢失的患者，由于持续性的疼痛，拟行关节融合术。
组间分析时，陈旧性Lisfranc损伤中，术后创伤性关节炎的的发生与复位丢失的患者(P<0.02)、关节面粉碎性骨折(P<0.02)、合并Chopat关节骨折脱位(P<0.04)呈显著性相关。而与跖跗关节损伤程度、合并楔骨骨折、骰骨骨折、多发损伤、同侧下肢多发骨折无显著性(表1)。
术后创伤性关节炎发病率的组间比较
术后创伤性关节炎发病率的组间比较
| 分组 | 病例n＝15 | 创伤性关节炎的发病率 | P值 | |
|---|---|---|---|---|
| 病例数 | 发病率 | |||
| 单纯韧带损伤 | 3 | 2 | 67% | 0.242 |
| 合并骨-韧带损伤 | 12 | 3 | 25% | |
| 楔骨和(或)骰骨损伤 | 7 | 2 | 29% | 1.000 |
| 不合并楔骨或骰骨损伤 | 8 | 3 | 38% | |
| 多发创伤 | 4 | 1 | 25% | 1.000 |
| 无多发创伤 | 11 | 4 | 36% | |
| 无复位丢失 | 13 | 3 | 23% | 0.095 |
| 复位丢失 | 2 | 2 | 100% | |
末次随访时，负重正侧位上距骨-第一跖骨，负重正位上第1、2跖骨基底部间隙、负重侧位上第5跖骨基底部至骰骨距离被测量，其值与正常足部相比无统计学意义(表2)。
影像学结果汇总
影像学结果汇总
| 正常足部 | 受损足部 | P值 | |
|---|---|---|---|
| 距骨-第一跖骨角(负重正位) | 5.2°(－3°～－11°) | 5.8°(－5°～－16°) | NS |
| 距骨－第一跖骨角(负重侧位) | 0.2°(0°～－2°) | 0.3°(－4°～－12°) | NS |
| 第1、2跖骨基底部距离(mm) | 1.3 (0～4) | 1.4(0～4) | NS |
| 骰骨－第5跖骨基底部距离(mm) | 5.8 (0～14) | 5.7(0～13) | NS |
注：NS：差异无统计学意义。
所有患者于足部均可见到较多的瘢痕组织，导致术中需行广泛的软组织切开。1例出现足部感觉异常，提示腓浅神经损伤。1例术后第3天出现切口皮缘坏死，经换药、理疗等处理后最终愈合。2例长时间行走后感中度疼痛，负重位X线片提示均出现创伤性骨关节炎。1例因内侧柱短缩出现负重后足内收畸形。无内固定松动、断裂，骨折延迟愈合或不愈合出现，无神经瘤性疼痛、深静脉血栓、医源性血管损伤出现。
由于缺乏对Lisfranc损伤的认识、不充分的诊断评估以及患者伤后不寻求治疗等原因，导致Lisfranc损伤漏诊或误诊率较高[5]。为了减少陈旧性Lisfranc损伤的并发症，中足关节获得满意的解剖复位以及恢复韧带的稳定性就显得更加重要。如果在6周内行Lisfranc损伤的切开复位内固定，其结果与急诊手术后的效果相当[6]。当超过6周时，由于软组织广泛的挛缩、韧带边缘钝化所致较差的稳定性、关节面紊乱的排列等原因，切开复位内固定后的手术效果往往较差。在我们的研究中发现，当患者治疗时间超过6周后，其跖跗关节骨折-脱位后表现为有症状的骨关节炎或残留的足部畸形，故我们将此种损伤定义为陈旧性Lisfranc损伤。
对于陈旧性Lisfranc损伤的治疗，如保守治疗、跖跗关节重排、关节融合术、关节截骨术等方案，其治疗方法和治疗效果取决于畸形的程度、受累关节的数量、软组织损伤程度、关节软骨缺失情况以及韧带受损情况。当陈旧性损伤满足无明显的不稳定骨折、跖跗关节半脱位或不稳定时可采取保守治疗[5]。解剖复位是判断跖跗关节骨折-脱位预后的重要指标[7]，最初的保守治疗可能导致整体的稳定性不足，进而导致足部疼痛或畸形[8]。在我们的研究中，5例出现漏诊，5例行切开复位克氏针内固定，3例行闭合复位克氏针内固定，2例行石膏托固定制动。漏诊、不稳定的固定、复位的不充分、保守治疗的失败都将导致足部的疼痛或畸形。理论上，对于陈旧性Lisfranc损伤，解剖复位加上坚强的内固定可以减少继发的骨关节炎、关节软骨的进一步损伤等。
由于瘢痕的形成和软组织的挛缩、骨质疏松、关节软骨的破坏等原因，陈旧的跖跗关节损伤后复位通常比较困难，术中通常需要广泛的软组织松解来达到满意的复位，进而导致跗骨血供的减少以及软组织并发症，在矫正畸形的过程中通常还因骨质疏松发生术中骨折，这些并发症对受损足部的愈合产生了严重的影响，故我们认为阶段性的治疗更适用于陈旧性Lisfranc损伤。软组织和跗骨通过外支架被逐步牵开，此治疗过程虽需要更长的治疗周期及花费，但术中可以避免广泛的软组织切开及剥离，且神经和血供也得以保护。因此我们认为阶段性治疗对于陈旧性Lisfranc损伤的治疗是安全且有效的。
关节融合术对于陈旧性Lisfranc损伤继发骨关节炎的治疗是一种重要的方法[20]，对于单纯韧带损伤或关节软骨广泛破坏的患者可能也是一种比较理想的治疗方案，对于陈旧性脱位的患者，由于韧带的吸收和挛缩导致再次脱位和畸形的风险较高[4,9,10]，故我们建议Ⅰ期行内侧柱的融合可能是个更好的选择。Komenda等[11]回顾了10例创伤后足部顽固性疼痛接受了跖跗关节融合术的患者，从最初的诊断至手术的平均时间为34个月(6～81个月)，术后其AOFAS评分从41.1分提高到82.2分。虽然关节融合术的效果可，但是以牺牲关节的活动度以及加速邻近正常关节的磨损为代价的。在我们的研究中，并非所有的患者Lisfranc损伤的患者都行关节融合术，当合并较重的关节炎时，可考虑行关节融合术。当跖跗关节合并半脱位或不稳定所致的轻-中度骨关节炎时，我们仍建议行切口复位加上坚强的内固定以保持关节的功能。在随访过程中，2例因单纯韧带损伤继发复位丢失而导致骨关节炎，这种患者在关节炎的发生中占有一定的比列，与Kuo等[6]的研究相一致，他们指出单纯韧带损伤患者的骨关节炎的发病率较合并韧带和骨损伤时高。对于此类损伤的患者，关节融合术可能是一个更加的选择。
内固定用于骨性结构复位后的稳定固定，但采用何种内固定仍存在争议。最初的克氏针已被多项研究证实不足以提供内侧柱和中间柱的稳定性[6,7]。生物力学研究表明，螺钉固定可以提供更加稳定的固定，但其对于关节软骨的"二次打击"可能会加速了其退变进而导致骨关节炎[12]。因此，关节外钢板固定Lisfranc损伤，生物力学的研究表明其可以提供类似的生物力学强度[13]，且可以避免对关节软骨的进一步破坏。我们的研究中主要使用钢板内固定，且未出现严重的伤口并发症。
综上所述，陈旧性Lisfranc损伤的分期治疗是一种有效的方法。阶段性的复位和关节外的固定有利于关节良好的复位，并达到稳定的固定，同时降低术中骨折的风险和软组织的并发症，但其远期疗效仍有待进一步评估。
