本文对明代医家张景岳在《景岳全书》中论治秘结病的学术思想进行介绍，探析其辨治方法及方药特色。张景岳认为秘结一病"除阳明热结之外，则悉由肾"，在临证分型上提出"有火便是阳结，无火便是阴结"，治疗上重视察阴阳、寒热、虚实、气血、温凉以治之。
版权归中华医学会所有。
未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
明代医家张景岳为温补派的代表人物，其汲取王节斋、薛立斋、朱丹溪等医家的宝贵经验，并结合自身临证的心得体会著成《景岳全书》，书中提出了"善补阳者，必于阴中求阳""善补阴者，必于阳中求阴"的治疗学观点，及补、和、攻、散、寒、热、固、因的新方八阵，多有创见，为组方用药提供了良好依据。张景岳对于秘结病的病因病机及治法有独特见解，本文对此进行分析。
《景岳全书》指出，前人对秘结病分型繁多，如虚秘、风秘、气秘、热秘、寒秘、湿秘等说，再如李东垣有热燥、风燥、阳结、阴结之说，可谓"立名太烦，又无确据，不得其要，而徒滋疑惑"。《景岳全书》根据秘结病的病机将各类情况辨证归为"阳结"和"阴结"[1]392。"有火便是阳结"，即阳结的病机为体内邪火盛实，热盛伤津，以致肠燥便结，病性为阳明燥热，邪气有余，治应以"攻""泻"为主；"无火便是阴结"，即阴结的病机为体内正气之不足，气血津液不足，肠腑失其传导功能则秘而不通，病性为正气不足，治应以"补""滋"为主。基于此，《景岳全书》认为，"风燥"可归为阳结，其因津液不足，燥热内生，则肠燥热结，大便秘而不行，日久则燥热生火，热则生风，实则是阳结；"气秘"可分气实和气虚，气实即阳气有余，属阳结，而气虚为阳气不足，当属阴结；"湿秘"因湿邪阻遏气机，气机不畅以致便秘，故可归为气虚秘，亦即阴结；而顾名思义，"热秘"当为阳结，"寒秘"当为阴结。
《内经》认为秘结病因与燥热火邪密切相关，是《景岳全书》"有火便是阳结"的理论依据。《素问•六元正纪大论篇》云"不远热则热至"，热至则"淋閟之病生矣"，即二便不通，又"燥热则干"。若过食辛热，或嗜酒成癖，或燥热火邪直中人体脏腑，则易致肠胃积热，阳明燥火结于肠道，而大肠主津，若燥热之邪郁结肠腑，以致津液不足，便会燥屎内结、大便不通。因此，张景岳认为部分秘结与火热之邪有关[1]392，这类燥结多急性起病，多发于年轻体质壮实者，并伴有"火证"及"火脉"，症见多食善饥、声音洪亮、神气清明、脉有力等。
《素问•至真要大论篇》云："太阴司天，病阴痹，大便难，阴气不用，病本于肾……少阴之复，隔肠不便。"张景岳承前人之思，亦认为肾主前后二阴、司开阖，大小便失调应责于肾虚[1]393。肾阳虚则下焦阳气不足，阳气不足则转运无力，大肠失于温煦，传导失职，阴寒凝滞，则大便不通。若肾阴不足，下焦阴虚则津枯血燥，津液不润则肠失濡养，便干不行。
张景岳以"阴结""阳结"分秘结，正是其主张探病求源，坚持诊治必先审阴阳、辨虚实的体现。治疗上，阳结为速病，其人体盛壮实，治宜以攻下为主，泻其火热之邪；阴结为缓病，其病渐来有时，其人多虚，治宜以滋补为主，若初觉病时即加以调理预后尚可，若处理不当，待气血俱败时将束手无策。张景岳又从病机上将阴结分为阳虚阴结与阴虚阴结[1]393,"凡下焦阳虚则阳气不行……此阳虚而阴结也。下焦阴虚而精血枯燥……此阴虚而阴结也。"将秘结分阴阳，可明确其本质，但在治疗上亦需重视很多细节。
《景岳全书》指出，诸病之实有甚微之分，因此使用攻法亦当根据邪之盛实情况分轻重，若实不嫌攻，攻之未及者可再加，以免病重药轻；若邪气微实而攻之太过，则易损伤人身正气[1]653-656。因"邪固疾深，势如强寇，速宜伐之"，对于阳明热结甚者，张景岳多以大黄、芒硝等苦寒药物泻下通便。《景岳全书》载以川大黄与牙皂角制丸，创百顺丸治一切阳邪积滞[1]664。张景岳认为，阳明腑实热证大便不通，热结里甚可予大承气汤。方中大黄、芒硝泻热通便，厚朴、枳实行气导滞，可治阳明太阴伤寒，腹满秘结者；临证并少阴口干舌燥者，可酌加甘草；火盛不解者寒凉与泻下并用，三焦六经火盛者用《太平惠民和剂局方》凉膈散(大黄、朴硝、甘草、连翘、栀子、黄芩、薄荷、淡竹叶)；黄疸腹满，表和里实者用《金匮要略》大黄硝石汤(大黄、黄柏、硝石、栀子)；中外诸热，淋秘者用大金花丸(黄连、黄柏、黄芩、黄柏、栀子、大黄)。上述诸方均属"热者寒之""实则泻之"范畴。
张景岳重视脾胃，养生治病均注重顾护脾胃之气[2]。《景岳全书》有云："若胃气实者，攻之则去，而疾常易愈，此以胃气强而药力易行也。胃气虚者，攻亦不去，此非药不去病也，以胃虚本弱，攻之则益弱，而药力愈不能行也。若久攻之，非惟药不能行，必致元气愈伤，病必愈甚，尽去其能，必于死矣。"[1]196因此邪气微者，或火盛水微，阴虚而燥者，应辨证施治，当攻补兼施，通便与补益并用。热结肠腑大便不畅伴气血不足者，用四顺清凉饮子(大黄、当归、芍药、甘草)或《医垒元戎》四物汤(当归、熟地黄、川芎、煨大黄、白芍、桃仁)或《儒门事亲》玉烛散(当归、川芎、芍药、地黄、大黄、芒硝、甘草)，此三方均以四物汤合调胃承气汤加减，攻下不伤正、补益不碍邪；积热下利、气血两伤者用黄龙汤(大黄、芒硝、厚朴、甘草、人参、当归、生姜、大枣)；肾阴虚者用大补阴丸(盐黄柏、盐知母、熟地黄、龟甲、白芍、当归、牛膝、虎胫骨、锁阳、陈皮)；肺脾阴虚燥热者用人参固本丸(人参、炒天冬、炒麦冬、生地黄、熟地黄)；肾阴阳两虚以阴虚为主者六味地黄丸加黄柏、知母、火麻仁。
凡病气不盛、元气薄弱之人，若下焦无胀实痞塞、急坠欲解等症状，虽多日大便不解，不可强行速攻，此非阳结，应待其邪气渐退、胃气渐和，则大便自解。《景岳全书》还指出，妇人产后大便秘结，气血津液俱虚，亦不可强行攻下，应察其饮食，随证用药[1]453。老人、虚人或亡血伤津者亦不可轻用攻下，即"虽有涩滞，亦虚缓治"，治疗均应先顾护其津液正气，渐加调理，润而下之。
《景岳全书》提出，"肾为五脏之本""虚邪之至，害必归阴，五脏之伤，穷必及肾"，强调诸虚损责之于肾，而补肾应善调阴阳[1]180-189。张景岳善用熟地黄配当归以滋阴补血、配枸杞子以滋肾阴，育阴以生阳。凡阳虚应补兼暖，可用肉桂、附子、干姜等温补药物；阴虚应补兼清，可用麦冬、白芍、生地黄等滋补药物。补益实应注重其阴阳、寒热之性，治病必求其本[3]。其治疗阳虚阴结创制右归丸、右归饮、大补元煎、大营煎等方剂充分体现了"益火之源以消阴翳"的主张；治疗阴虚阴结创制左归丸、左归饮、当归熟地饮、五福饮等补肾阴剂则体现了"壮水之主以制阳光"。
李东垣云："盖实秘者，物也；虚秘者，气也。"《景岳全书》指出，仅以有物无物分虚实制定疗法，是不全面的，未能注意到真阴的亏虚及邪正二者的虚实[1]394。书中指出，若过服泻下寒凉之品，则损脾阳，脾胃失其温煦之力，则阴寒内生，阳气不运，阴寒凝结于肠腑，使肠腑传导无力即为冷秘，可予《太平惠民和剂局方》半硫丸、《医垒元戎》已寒丸；若因阳虚而阴结者，如连日大便不通或解而不畅，到既解时大便仍不干燥者，治宜温补中焦阳气，可与理中汤、温胃饮、归脾汤、补中益气汤等；若病久及肾，其治在下焦，用右归饮、大补元煎之类；"人年四十而阴气自半"，老年人秘结多属阴虚血燥的阴结，治宜虚者补之、燥者润之。阴结者不全责于阴虚与阳虚，气血、寒热亦相当重要，如此辨证才能全面准确。
张景岳博取众长，总结前人关于秘结病的相关论述并融入自己的特色，明确了秘结一病其责在肠胃及肾，又紧扣秘结病的病因病机，将其分为阴秘跟阳秘，为治疗提供了清晰的思路。在临床用药方面，强调先审阴阳、辨虚实，注意辨别邪正盛衰及脾胃强弱，注重培育真阴、温补元阳，兼顾患者气血状态及疾病寒热之性，其学术思想和治疗经验值得学习借鉴。
所有作者均声明不存在利益冲突
