肉芽肿性乳腺炎以病情反复、缠绵难愈为主要特点，但同时又是具有自愈倾向的一种良性的慢性乳腺炎。基于以上特点，运用"顺势而治"思想治疗本病患者可取得较好疗效，既可缩短病程，又可减少复发机会。本文将探讨"顺势而治"思想在肉芽肿性乳腺炎治疗上的应用，为临床治疗本病提供思路与方法。
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肉芽肿性乳腺炎是以乳腺小叶病变中心，以肉芽肿形成为主要病理特征的慢性乳腺炎，好发于育龄期女性，有病程长、病情易反复、缠绵难愈的特点。目前，西医多采用激素、抗结核药物联合手术治疗，但此类药物的不良反应较多，而手术治疗多会对乳房外观造成不可逆的改变，从而影响患者生活质量。本院乳腺科基于"顺势而治"思想，以中医内外合治法治疗肉芽肿性乳腺炎，积累了一定的临证经验。
肉芽肿性乳腺炎属中医"乳痈""乳漏""疮疡"等范畴。女子乳头属肝，乳房属胃，冲任二脉上贯于乳，因此本病与肝胃关系密切。肝主疏泄，喜条达而恶抑郁，调畅气机，女性大多敏感多虑，压力大时易致情志不畅，或因外伤损失乳络，"内攻毒气，外感风邪，灌于血脉之间，发在乳房之内，渐成肿硬，血凝气滞或乳汁宿留，久而不散结成痈疽"。肉芽肿性乳腺炎根据病情发展过程，分为肿块期、成脓期、溃后期、迁延期，不同阶段的病机有所不同。本病初期证属肝郁脾虚痰凝；后肝郁日久化热，热毒炽盛，热盛肉腐而形成脓肿；日久津气耗伤，气阴两亏，气血匮乏，出现脓肿破溃而脓水淋漓不尽，病变易向四周和深部扩散，在多个象限形成溃疡，疮口不收，则易成乳漏，迁延难愈。
"顺势而治"的观点出自《黄帝内经》，经后世医家的不断发展，在中医治疗、养生等各个方面均具有重要的指导意义。"势"指事物自然之势，即机体正常运行和病情发展均有其规律[1]。"未有逆而能治之也，夫惟顺而已矣"(《灵枢•师传》)。"顺势而治"是指根据患者机体抗病自然趋势和病势发展盛衰客观规律而确立相应治法的原则。其基本精神在于掌握疾病发展的特点，顺应正气抗邪的病理自然趋势，使邪有出路，尽早驱邪外出，从而达到邪去而病愈。
肉芽肿性乳腺炎具有自愈倾向[2]，部分未经治疗的患者经历肿块期、成脓期、溃后期、迁延期后会逐渐自愈，但此过程较长，且病情易反复，患者较为痛苦。激素、抗炎、抗结核等对抗性治疗虽可缓解症状，但易损伤正气，进而损害机体的愈病能力，导致体质虚弱，终致疾病迁延不愈。基于此，"顺势而治"不但可积极有效地采取治疗措施，还可减少对正气的耗伤，调动患者的自愈能力，从而预防复发。
肉芽肿性乳腺炎"顺势而治"主要体现在，以中医内外结合的方法，在肿块期促其成脓，成脓期促其破溃，溃后期促其排脓，迁延期促其散结，使脓泄尽而病向愈、结散而反复少。
此期常见乳房肿块，皮色不变，肤温正常或稍高，按之质地偏韧，乳房不痛或轻微疼痛，肿块难消，不易成脓。此期多由于乳房宿有郁积，肝经、胃经阻滞不通而致，肝气郁结，痰瘀互阻，久而生郁热，气血壅滞。应以"清消"为治则，以疏肝清热、行气活血为法，选用丹栀逍遥散或柴胡清肝汤。
但临床上常见患者肿块难消漫肿，局部皮色不变，有欲成脓之意，却久不成脓，兼见头晕、乏力、纳呆等症状。本病以阳虚为本，又多因久病，气血亏虚，不能托毒外出，证属毒盛正虚，应以补托为法，以托里消毒散为方加减，"促脓成、使破溃"，脓溃脓尽而病愈。此外，配以五味双柏油膏(广州中医药大学第一附属医院自制)外敷于肿块表面，每日1次，以达清热解毒，活血通络散结之功，可减轻局部疼痛等症状。初期切忌内服大量寒凉药物，以防形成僵硬肿块、损伤脾胃，难以成脓，疾病迁延不愈。
此期为肉芽肿性乳腺炎急性期，表现为脓肿已形成，局部可有跳痛、刺痛或鸡啄样疼痛，触之波动感，皮肤潮红，肤温高，伴有发热，汗出等全身症状，为热盛肉腐成脓之象，此时应内外结合促进脓肿破溃，使邪出有路，并预防脓毒扩散、内陷，从而脓尽而愈。故应尽早切开肿块，促脓排出，并刮除创面所附着的腐烂坏死组织，创面干洁而肉芽可生，脓泄尽则口自收。若肿块范围较大，腐肉组织较多，难以刮除而创面难干洁，则可进行局部病灶清除术，术后留置引流条，充分加压包扎，促进脓液流出，并且要坚持换药，多以棉捻法祛腐，以免形成袋脓、窦道，以致疮口难收。对于成脓区域较小或散在多个小脓肿的患者，可配合针刺抽脓，预防肿物破溃及形成窦道，更好地保全乳房外观。
早期成脓而正气未虚时，可以透托为法，以透脓散为主方加减。若病久体虚脓肿难以破溃，则以补托为法。以托里消毒散加减。若伴有发热、便秘、口干，则可以仙方活命饮加减，高热可加石膏、连翘、知母；但本病以本虚为主，又易久病难愈，用寒凉药时需以茯苓、白术等顾护脾胃。
脓肿破溃后或切开排脓后脓出不畅，脓水清稀，淋漓不尽，久不收口，易成乳漏，疾病缠绵难愈。此期以促脓排出为关键，溃后期疮周肿势难消，创口肉芽难生，或已接受手术治疗，临床常伴见疲倦乏力、便溏、纳差、四肢不温，舌淡、苔薄白，脉细，是为久病气血不足，阴液耗伤，余毒未清，正虚无力托毒的表现，治疗以补气托毒为法，以托里消毒散为主方加减，常以黄芪益气托毒透脓，当归补气生血，川芎理气，皂角刺软坚透脓。若出现健忘失眠、面色萎黄、体倦食少严重则可合用归脾汤。因病情缠绵难愈，肝郁难结，内结生郁热，久则伤阴津，若见心烦汗出、大便秘结、脉虚数等正虚兼内热之象，则应配合疏肝清热之法，常伍柴胡、青皮、香附、白芍等疏肝理气，栀子、淡豆豉、淡竹叶清热除烦，连翘清热透脓等。若见溃后疮口局部平塌，基底色白，手足不温，舌淡苔白，脉沉细者，是为阳气虚弱，则应温通阳气、补益气血，以阳和汤加减，常配伍熟地黄、鹿角胶、炮姜、肉桂、当归等。
溃后期脓肿溃后愈合，因脾胃损伤，阳虚寒滞，形成僵硬肿块，迁延难愈，此期应重视"促散结"，调摄巩固，以温阳散寒，健脾益气为法，气通则滞消，当以阳和汤为主方加减，配以茯苓、白术、黄芪、党参等健脾益气。"久病易瘀"，可配合活血化瘀行气之物，如红花、牡丹皮、川芎等。外治法则可以炒盐外敷，可达温通散寒、软坚散结之效。
部分患者在此时自觉肿块消失即停药，但在体检时仍触及乳房局部增生感，可见疾病未痊愈，此时为疾病复发的高发时期，若不注意生活、饮食、情绪上的调摄，则病情易反复难愈。此期用药以疏肝解郁散结为法，可选用自制膏方疏肝消癖膏(广州中医药大学第一附属医院自制)以疏肝通络，从而预防疾病复发。
患者，女性，32岁，2017年7月18日初诊。2017年6月因"右乳胀痛3周余"进行治疗，期间因右乳疼痛逐渐加重，局部红肿，伴有反复发热多次进行抗感染、退热等对症治疗，症状缓解不明显，遂至我院就诊。查乳腺彩超示，右侧乳腺混合低回声区(内象限，范围广泛，难以测量，边界欠清，内回声欠均匀)，考虑乳腺炎伴脓肿形成。右乳病灶穿刺病理：右乳肉芽肿性乳腺炎。刻下：少神，右乳肿块处肤温高，局部红肿，疼痛明显，伴发热，无恶寒，口干口苦，易心烦，月经正常，纳眠可，便秘，小便正常，舌淡红、苔薄黄，脉弦。查体：右乳内侧上方病灶范围大小约20 cm×15 cm，局部潮红，中软，轻微波动感，肿块大部分质韧，淋巴结阴性。西医诊断：右乳肉芽肿性乳腺炎。中医诊断：乳痈(肿块期，欲有成脓之势)。治宜清热解毒、托毒促脓，中药内服以透脓散加减，处方：黄芪100 g、连翘15 g、桔梗10 g、皂角刺20 g、薏苡仁30 g、浙贝母20 g、白术15 g、茯苓40 g、甘草10 g，5剂，水煎服，每日1剂。并予外敷五味双柏油膏以减轻乳房疼痛，且与患者交代病程中饮食宜清淡，保持情志舒畅。
2017年7月23日二诊：患者右乳病灶成脓，波动感明显，出现疲倦乏力，食少便溏，月经量少，舌淡，苔薄白，脉弱。外治予局部麻醉下行右乳脓肿切开引流术，选取脓肿最低点沿乳晕作表面皮肤弧形切口，切开后让脓液流尽，脓腔内放置凡纱引流条，术后用棉垫、弹力绷带加压包扎，每日换药1次。中药内服以托里消毒散加减，处方：黄芪100 g、皂角刺20 g、党参30 g、薏苡仁30 g、浙贝母20 g、茯苓40 g、甘草10 g、白术30 g、陈皮15 g、法半夏15 g、连翘15 g、桔梗15 g，7剂，煎服法同前。
三诊时患者症状稍有好转，病灶脓液仍较多，中药内服守二诊处方7剂。伤口每日换药1次，留置凡纱引流条，棉垫加压包扎。
2017年8月5日四诊：患者右乳局部病灶较前缩小，脓腔内脓液减少，乳房仍时有疼痛，疲倦、纳眠均较前明显改善，易心烦胸闷，偶有胁痛，舌淡、苔薄白，脉弦。中药内服予二诊处方去薏苡仁、桔梗、连翘，改黄芪为30 g，加柴胡10 g、青皮10 g、香附10 g、枳壳10 g、瓜蒌皮15 g、淡竹叶15 g，煎服法同前。伤口隔日换药1次，留置凡纱引流条，棉垫加压包扎。
五诊、六诊时患者右乳局部病灶大小如前，脓液较前减少，乳房疼痛较前减轻，心烦、胸闷稍有好转，中药内服守四诊处方稍作加减，煎服法同前。伤口3 d换药1次，以大小合适的一次性棉签探查、清洁脓腔，直至棉签上无明显脓液，并留置凡纱引流条，棉垫加压包扎。
2017年8月23日七诊：患者右乳局部病灶较前缩小，脓腔部分愈合，局部仍有少量脓液，乳房疼痛较前好转，乳头可挤出少量黄色分泌物，心烦、胸闷好转，无明显疲倦，纳眠可，二便正常，舌淡红、苔薄白，脉弦。中药内服守四诊处方，加麦芽30 g。伤口4 d换药1次，以大小合适的一次性棉签探查、清洁脓腔，直至棉签上无明显脓液、渗液，并以纱块加压包扎。
2017年8月30日八诊，患者右乳局部病灶较七诊时稍微缩小，脓腔继续缩小，局部脓液量较七诊时减少，乳房仍有轻微疼痛，无乳头溢液，无明显心烦、胸闷，纳眠可，二便正常，舌淡红、苔薄白，脉弦。中药内服守七诊处方6剂。此次就诊换药1次，伤口以一次性棉签探查、清洁脓腔，直至棉签上无明显脓液、渗液，并以纱块加压包扎，告知患者下次复诊时视情况换药。
2017年9月5日九诊：患者右乳局部病灶好转，脓腔愈合，无脓液、渗液，局部质硬，乳房疼痛好转，无乳头溢液，无疲倦，纳眠可，二便正常。舌淡红、苔薄白，脉弦。中药内服守七诊方药，去黄芪，加山慈菇15 g软坚散结，5剂，每日1剂，煎服法同前。此阶段后无需换药。
十诊时患者局部病灶好转，自觉乳房无明显疼痛，中药内服守九诊处方服用5剂。
2017年9月15日十一诊：患者复查彩超提示，右乳内象限可见低回声区，考虑右乳乳腺炎治疗后改变。右乳病灶基本愈合，局部硬块，偶有乳房疼痛，余无特殊不适。中药内服予疏肝消癖膏，外治嘱患者用毛巾包着炒盐外敷乳房局部硬块以散结。随访至2018年9月无复发。
上述医案中，患者初诊时右乳肿块伴局部软化，且抗生素治疗无效，分期辨为肿块期欲有成脓之势，根据"顺势而治"的原则，此时应以"促成脓"为主，同时四诊合参，故以清热解毒，透毒排脓为法，方以透脓散为主方加减，重用黄芪益气升阳、托毒外泄，皂角刺软坚透脓，连翘清热解毒，桔梗、薏苡仁、浙贝母促进排脓，茯苓、白术调护脾胃。
二诊时患者脓肿已成，"促破溃、促排脓"成为关键。外治法及时以切开排脓引流，并每日换药，充分引流、排脓。患者二诊时出现疲倦乏力，食少便溏，此为患者体质本虚，且既往使用过抗生素等寒凉之物，损伤脾胃，加之患病日久，气血阴伤不能托毒外出，故以补托为法，以托里消毒散为主，在托毒排脓的基础上，加大白术用量以固护脾胃，脾胃虚则易生湿邪，湿困脾胃则见食少便溏，故加用陈皮、法半夏燥湿健脾。
四诊时患者局部病灶已经明显好转，脓腔缩小，脓液减少，但仍乳房疼痛时作，伴有心烦、胸闷、胁痛，考虑本病主要发病原因为肝经郁结，气血壅滞乳房，不通则痛，治疗过程中兼顾疏肝郁，理肝气，气血通而疼痛止，故托毒透脓的基础上兼理气，常用柴胡、青皮、香附等理气药，用量不可过重，以防耗气伤阴。
十一诊时患者病灶基本愈合，形成硬块，因以"促散结"为重点，以炒盐外敷可软坚散结，并调护固摄、预防复发，可使用我院自制疏肝消癖膏方以疏肝理气散结。
在疾病治疗过程中，还需对患者进行宣教，嘱其减少刺激食物摄入，调整心态、耐心治疗，可在一定程度上预防疾病复发。
总体而言，该肉芽肿性乳腺炎患者疾病发展全程大约历经3个月，依"顺势之治"思想进行治疗，根据疾病不同阶段的病势变化，"促脓成、使破溃、促排脓、促散结"，缩短了病程，减轻了患者的痛苦，保持了乳房良好的外形，并在一定程度上减少了复发机会，为本病的临床治疗提供了较好的参考。
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