对从脾胃论治尿酸性肾病的诊疗思路及验案进行介绍，提出采用益气健脾、温补脾阳、清热利湿运脾及化痰泄浊和胃之法治疗尿酸性肾病，可有效缓解症状，延缓病情进展，减轻患者负担。
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尿酸性肾病的临床表现属中医"历节病""痹证""腰痛""痛风""慢肾风"等范畴。朱丹溪最早独立成章地论述"痛风"，《丹溪心法•痛风六十三》云"四肢百节走痛是也"。西医认为，高尿酸血症是尿酸性肾病的基础，可通过破坏肾脏自我调节机制导致高血压、蛋白尿，尿酸则通过直接或间接作用导致肾脏损伤[1]。目前，多通过降尿酸及对症处理进行治疗，应用秋水仙碱联合激素、非甾体类抗炎药、降尿酸药物等[2]。长期使用上述药物，常出现较多不良反应，如肝功能受损、肾功能进一步恶化及胃肠功能紊乱等，且病情易反复[3]。临床从脾胃论治尿酸性肾病，取得了较好疗效，本文对相关诊疗思路与验案进行介绍。
五脏之中，脾土居中焦，主运化、升清，具有濡养四肢及脏腑的功能。六腑之中，胃亦与脾同居中焦，主受纳腐熟水谷，又主通降。脾与胃，一升一降，一阴一阳，相辅相成，使得运化之精微物质输布周身，化生气血，以供养全身。脾胃功能失调，升降失司，使得水谷津液输布异常，停滞于胃脘，久之则痰饮浊毒内生。人体的代谢废物不能顺利排出体外，随经脉流于四肢则停留关节，可见关节肿大甚则变形，发为痛风，循经下注于肾，久则形成肾结晶、肾结石，或可见有细小砂砾于尿中排出，或见尿中泡沫增多。而肾居于下焦，主闭藏、主水、主纳气，为先天之本，能促进机体生长、发育及生殖，调节水液代谢。若肾失主水，水液代谢异常，留于体内，溢于周身，可见周身水肿，小溲量少而色黄，甚则大便干结。《素问·太阴阳明论篇》中记载："足太阴者三阴也，其脉贯胃属脾络嗌，故太阴为之行气于三阴。阳明者表也，五脏六腑之海也，亦为之行气于三阳。脏腑各因其经而受其于阳明，故为胃行其津液。"脾胃运化水液，需要肾气的温煦方能正常进行，然肾中精气，亦依赖于脾胃运化水谷之精微物质，输送填蓄肾中，精气方能充足。脾胃与肾，相互滋生促进，而后形体充实、精神饱满。故尿酸性肾病的形成不仅与肾功能失常有关，同样与脾胃功能的失调密切相关。
尿酸性肾病的病因不外乎内因和外因，内因多为先天禀赋不足，为本，外因则多为饮食不节或外感六淫之邪等，为标，临床常表现为本虚标实之候。脾胃的强弱，决定了疾病的发生、发展及其预后[4]。"正气存内，邪不可干"，脾胃旺，则气血充足，正气旺盛，不易感受外邪侵袭，感邪后亦可在短时间内恢复平衡。脾胃虚弱，则气血不足，正气亏虚，易于感受外邪，感邪后疾病常迁延不愈；有时即便未感外邪，然脾失健运，胃失升降，亦能内生痰饮，侵袭四肢及脏腑，出现各种临床症状。对于尿酸性肾病的治疗，当治肾不拘泥于肾，在治疗本病时如能顾护脾胃，不仅可缩短治疗周期，亦能提高疗效，减轻患者的痛苦。常用治法列举如下。
尿酸性肾病患者在发病早期，常出现纳差乏力，腰酸腹胀，时有周身关节酸软疼痛，甚或出现夜尿频多，大便溏薄。本病早期，多由脾气亏虚，运化失健，精微不能输布周身，而水湿内生；又脾喜燥恶湿，内生水湿，反困脾气，故脾气愈虚，水湿愈盛；水湿之邪不化，流注肠中，则见大便先干后稀，或大便稀溏；四肢失于濡养，则见倦怠乏力。《脾胃论·脾胃胜衰论》云："形体劳役则脾病，脾病则怠惰嗜卧，四肢不收，大便泄泻。"同时，肾为根本，肾气亏虚亦可使膀胱气化功能失常，导致水液代谢出现异常，可出现夜尿频多。故在本病早期，于补肾基础上，加用益气健脾之药，可事半功倍，对于缓解症状、延缓疾病进程均具有较好作用。常用益气健脾中药有黄芪、太子参、党参、麸炒白术、山药、茯苓等。
长期罹患尿酸性肾病的患者，如未能得到系统性的诊治，疾病易迁延不愈，临床常表现为腰膝酸冷、神疲乏力、下肢水肿、纳差、夜尿频多且清长，甚者出现遗精、阳痿等症状。此类患者，多由外感寒邪，寒痹伤阳，脾阳不振，日久而累及肾阳，或肾阳亏虚，脾脏失于温煦，久而脾阳出现亏虚，故可见腰膝酸软等脾肾阳虚之候。诚如张景岳所言"然命门为元气之根，为水火之宅。五脏之阴气，非此不能滋。五脏之阳气，非此不能发""命门有火候，即元阳之谓也，即生物之火也"。治疗非急性期的尿酸性肾病，当遵循"急则治其标，缓则治其本"原则，对于有典型脾阳虚衰的患者，常以温补脾阳为第一要义，佐以温补肾阳，可用理中丸合金匮肾气丸加减，常用党参、黄芪、淡附片、干姜、麸炒白术、麸炒苍术、薏苡仁、茯苓、淫羊藿、盐杜仲、盐续断、山药、酒萸肉等。
尿酸性肾病与糖尿病、高脂血症、肥胖密切相关[5]，与饮食及饮酒关联亦较大。《医醇賸义·痰饮》中提到，"惟脾有积湿，胃有蕴热，湿与热交蒸……嗜茶太过者，湿伤脾；饮酒太过者，热伤胃"，又《王氏医存》云"肥人多痰，由湿与积"。若平素嗜食膏粱之品，痰湿内积，日久化热，或脾胃素有湿热，蕴结中焦，升降失司，流于关节，则见关节红肿热痛，流于下焦，则小便色黄，或伴有灼热痛感，或阻于肾脏，腰酸腰痛。故针对此类患者，除药物干预外，需引导其改正不良的饮食习惯，嘱清淡饮食。中药治疗强调清热利湿与健运脾胃并重，可用参苓白术散合四妙散加减，常用黄芪、太子参、麸炒白术、茯苓、麸炒苍术、黄柏、牛膝、薏苡仁、玉米须等，对于嗜食肥甘厚腻者，佐以净山楂、炒谷芽、炒麦芽、荷叶等消食导滞之品，嗜酒者，加用葛花、枳椇子等擅于解酒毒之品。
晚期尿酸性肾病患者，出现肾功能减退，SCr升高，多表现为四肢沉重、水肿，甚或周身水肿，疲劳乏力，关节疼痛不显，结石流注关节而致关节变形，口干，纳差，恶心，呕吐清水，尿少或无尿，大便量少质稀溏。《类经•肾主水水俞五十七穴》言"肾主下焦，开窍于二阴……肾气化则二阴通，肾气不化则二阴闭，肾气壮则二阴调，肾气虚则二阴不禁"。又《素问•水热穴论篇》云："上下溢于皮肤，故为胕肿，胕肿者，聚水而生病也。"此期患者多因肾阴阳俱虚，脾失健运，胃失升降，清浊失司，痰饮内聚，流注四肢，则关节肿大而疼痛不显；痰浊停于胃中，胃气上逆则见恶心、呕吐、纳差。此期无论采用中医或西医治疗，疗效亦不甚佳，主要以对症处理、缓解症状为主，常用二陈汤加减，药用麸炒苍术、陈皮、生半夏、茯苓、瓜蒌子、砂仁、土茯苓、六月雪、白花蛇舌草等。
患者，女性，66岁，2017年12月19日初诊。患者既往有"痛风"病史20余年，间断服用别嘌呤醇及苯溴马隆。2017年4月于社区体检时发现尿蛋白(+)。同年7月，查肾功能示：BUN 7.65 mmol/L，SCr 107.8 μmol/L，尿酸508 μmol/L；24小时尿蛋白定量：0.55 g/d。肾脏彩超：左肾80 mm×29 mm×40 mm，右肾86 mm×40 mm×43 mm。刻下：患者右足第一跖趾关节疼痛，红肿，肤温高，右腰酸痛，伴麻木，纳一般，夜寐入睡稍困难，小便泡沫多、色黄，夜尿2次，大便日行1次，略干，舌质红、苔黄腻，脉细数。查体：双下肢轻度凹肿。今日尿常规：尿蛋白(+)，RBC 5个/μl，WBC 1个/μl；肾功能：BUN 7.00 mmol/L，SCr 119.6 μmol/L，尿酸514 μmol/L，胱抑素C 1.16 mg/L。西医诊断：尿酸性肾病，痛风。中医诊断：慢肾风、痹证，证属肾虚湿热。治以益气健脾、清热利湿，佐以泄浊解毒：黄芪30 g、太子参10 g、酒萸肉10 g、山药15 g、麸炒白术10 g、麸炒苍术10 g、薏苡仁30 g、黄连3 g、石韦30 g、白花蛇舌草30 g、盐车前子(包煎)10 g、泽兰10 g、粉萆薢20 g、熟大黄6 g、土茯苓30 g、六月雪30 g、积雪草30 g。28剂，水煎服，每日1剂，分早晚2次温服。2018年1月23日二诊，查尿常规：尿蛋白(±)；肾功能：BUN 6.10 mmol/L，SCr 86.5 μmol/L，尿酸431.0 μmol/L；肾脏彩超：左肾85 mm×40 mm×41 mm，右肾77 mm×34 mm×41 mm。刻下：右足第一跖趾关节疼痛、红肿已消，右腰酸痛缓解，偶有麻木，纳谷转香，夜寐改善，夜尿1～2次，大便每日1次，已不干，质稍黏，舌质黯红、苔薄黄微腻，脉细弦。原方继服，煎服法同前。后患者按月复诊，原方加减继服。9月18日复诊，查尿常规：尿蛋白(±)；肾功能：BUN 7.80 mmol/L，SCr 86.5 μmol/L，尿酸446.0 μmol/L。刻下：右腰部麻木、沉重，纳寐可，夜尿2～3次，大便每日1次、成形，舌黯、有裂纹、苔薄腻，脉细。仍宗原法，处方：黄芪30 g，酒萸肉10 g、紫苏叶15 g、黄连3 g、白花蛇舌草15 g、六月雪15 g、土茯苓30 g、积雪草15 g、红花10 g、川芎15 g、熟大黄6 g、麸炒白术10 g、茵陈30 g、五灵脂(包煎)30 g、生蒲黄(包煎)30 g，粉萆薢20 g、车前子(包煎) 10 g、泽兰10 g、伸筋草30 g、百合20 g、石韦30 g、全蝎3 g。28剂，每日1剂，煎服法同前。后患者因病情稳定，未再复诊。
采用益气健脾、温补脾阳、清热利湿运脾及化痰泄浊和胃之法治疗本病，不仅有效缓解临床症状，还可减轻不良反应，延缓疾病进展，降低复发率，值得推广。
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