功能性便秘(functional constipation, FC)是常见的消化道疾病，中医药治疗具有优势。中医认为，便秘的基本病机为大肠传导失常，与三焦气机失调有关，如《中藏经·论三焦虚实寒热生死逆顺脉证之法》所云"三焦总领五脏六腑，荣卫经络，内外左右上下之气也。三焦通，则内外左右上下皆通也。其于周身灌体，和内调外，荣左养右，导上宣下，莫大于此者也"。本文从三焦论治FC，并附医案三则对临证思路进行探析。

《内经》云："上焦(主要指心肺)开发，宣五谷味，熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉"，柯韵伯亦指出："营卫行于表而实发源于心肺，故太阳病则营卫病，营卫病则心肺病矣。"营卫之气的转输敷布，主要是通过心肺运行布散血气津液的功能来完成的。营卫受邪则肺亦病矣。肺主升发肃降，肺脏受邪，无以行清肃之令，则大肠传导失司。患者多见大便不通，兼有恶寒发热、鼻塞流涕、多汗等症，治当以调和营卫、宣上焦为主，拟方桂枝汤加减治疗，药用桂枝、白芍、生姜、大枣、甘草、苦杏仁、桔梗、枳壳。

患者，男性，36岁，2018年4月9日初诊。主诉：恶风自汗出，伴大便12 d未解。患者20 d前因受寒出现恶风自汗，未进行治疗，后大便至就诊时未能排解。刻下：鼻塞、流清涕，纳眠可，小便可，大便未解，舌淡红、苔白、根部厚腻，脉浮缓。患者拒绝行肠镜检查及西医治疗。西医诊断：上呼吸道感染，FC。中医诊断：感冒，证属营卫失调；便秘，证属上焦气闭。处方：桂枝10 g、白芍10 g、生姜3 g、大枣2枚、枳壳10 g、苦杏仁10 g、桔梗10 g、甘草5 g。5剂，每日1剂，水煎分早晚各服1次，并嘱患者避风寒，清淡饮食。4月12日二诊，诉服药3剂后，自汗减少，排便1次，遂守前方7剂，煎服法同前。2018年8月15日随访，诉自汗得止，大便正常。

按语：《伤寒论》言："太阳病，发热，汗出、恶风、脉缓者，名为中风。"笔者据此拟桂枝汤加减，"辛甘化阳、酸甘化阴"，桂枝、甘草、生姜助卫阳散风邪、护营阴，白芍、甘草、大枣补营阴以止汗。而汗为津液，汗出过多可致肠中津液不足发为便秘，故随着自汗症状减轻，大便亦随之正常。又肺主一身之气，与大肠相表里，且为水之上源，故于方中酌加枳壳、苦杏仁、桔梗等开宣上焦气机之品，使肺气开，水道得利，三焦畅，二便通。

岭南地区纬度低、气温高、雨量多、湿度大，岭南患者群易感湿热为患，若生活欠规律，喜食海鲜、啤酒、禽类等性属湿热的食物，便会蕴结脾胃，日久化热，脾胃运化功能受阻，清气不升，浊气不降而致湿热内生。《素问•阴阳应象大论篇》云："清气在下，则生飧泄，浊气在上，则生䐜胀。"中焦脾胃是气机升降的枢纽。当脾胃虚弱，痰湿内生，中焦斡旋功能失常，气机阻滞，升降失常，则心下痞满，腹胀，大便不下^[1]。中焦湿热患者以体质强壮者多，临床表现为腹胀，大便质黏，排便不尽感，治当以祛湿清热、宣畅气机为主，方选三仁汤加减，宣上、畅中、渗下，三焦分消，使三焦气机得以调畅，脾胃升清降浊、大肠的传导功能亦得以正常运行。

患者，女性，45岁，2016年6月10日初诊。主诉：便秘10年，加重1个月。患者原籍湖南，10年前迁至广州后出现便秘，质黏量少、难以排出，3～5日1次，经多次治疗后(具体治疗不详)，症状无明显好转，半年前行肠镜检查，报告显示无异常，近1个月来排便困难加重，需用泻下剂。刻下：便秘，质黏量少、难以排出，3～5日1次，头晕且胀，午后较甚，胸脘痞闷，纳差，眠可，舌质淡黯、苔黄腻，脉濡滑。既往有高血压病史，血压控制一般，最高160/90 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。西医诊断：FC、高血压2级高危组。中医诊断：便秘，证属湿热中阻。处方：苦杏仁10 g、豆蔻15 g、法半夏10 g、陈皮10 g、厚朴20 g、苍术15 g、茯苓15 g、薏苡仁5 g、黄连5 g。6剂，每日1剂，水煎分早晚各服1次，嘱患者少食生冷及辛辣。6月16日二诊，诉服药后，大便1～2日1次，便量较前增多，质偏黏，仍有头晕、腹胀不适，舌质淡黯、根部苔厚，脉濡，遂于前方加升麻5 g、大腹皮10 g、槟榔10 g。14剂，每日1剂，煎服法同前。2016年8月16日随访，患者症状基本消失，舌脉正常。

按语：南方多湿，湿为阴邪，易阻遏气机，郁闭生热，加之患者平日嗜食辛辣，湿热更盛。湿邪最易伤脾，脾胃受伤，气机升降之枢失常，脾气不升则见头晕；脾气不升则胃气不降，水湿内聚，气机不畅则胸脘痞闷、腹胀；湿热之邪下传内蕴肠腑，致腑气不通则便秘。本例患者辨证为湿热中阻、气机郁滞证。治以清热利湿、宣畅气机、通利大便，拟方三仁汤加减。方中以苦杏仁开上焦肺气，豆蔻理气宽中，又"治湿不利小便，非其治也"，故用薏苡仁淡渗下焦，配伍法半夏、黄连辛开苦降，恢复中焦气机升降；患者胸脘痞闷、腹胀，予陈皮、茯苓健脾理气燥湿，厚朴下气除满。服药后患者仍有头晕、腹胀、便质偏黏，考虑脾虚日久，湿热未清，不可加滋腻碍脾之品，酌加升麻、莱菔子助脾胃升清降浊。

肾居下焦，本为水脏，主五液，开窍于二阴而司二便。恣食寒凉，或过用苦寒药物，损伤阳气，真阳不足，则温煦失权，寒凝肠胃，造成津液不化，肠失濡润，肠蠕动减慢而便秘。正如严冬时节，水面结冰，此时舟楫难行并非津液干枯而致"无水难行"，而是阴寒使水"冻而不行"，若误用寒凉滋润药物生津润肠，只图一时快捷，不考虑其阳虚之本，易使病情反复，阳气愈伤则病程加长，贻误治疗^[2]。故应温下焦、散寒凝，方选右归丸加减。

患者，男性，75岁。2017年3月7日初诊。主诉：大便干结8年。患者8年前无明显原因出现大便干结，6～7日1次，每次约30 min方可排出，大便量少。曾服用麻子仁丸、乳果糖、中药复方等治疗，效果不佳。现患者已10 d未排大便。刻下：大便干结，排出困难，小便清长量多，尤以夜间为甚，甚至夜7～8次，面色㿠白，四肢不温，腹中冷痛，腰膝酸冷，舌淡苔白，脉沉迟。2016年肠镜检查结果：结肠、直肠黏膜未见明显异常；上腹部彩超结果提示：肝、胆、脾、胰未见明显异常。西医诊断：FC。中医诊断：便秘，证属下焦虚寒。处方：熟地黄30 g、山药15 g、山萸肉10 g、肉桂6 g、黑顺片(先煎)6 g、枸杞子15 g、制何首乌15 g、当归10 g、肉苁蓉15 g、补骨脂10 g、桑螵蛸10 g。7剂，每日1剂，水煎分早晚各服1次。3月13日二诊，患者诉夜尿次数减少，此为药中病机之兆，守方再进5剂，每日1剂，煎服法同前。3月20日三诊，患者夜尿已减至1～2次，且腹已不痛，大便亦较前通畅，仍守上方加减，5剂，每日1剂，煎服法同前。3月26日四诊，大便隔日1次，质不干结，唯尚感腰酸肢冷，嘱用右归丸(蜜丸)以善其后，每次1丸，每日3次。2018年9月12日随访，诉大便正常。

按语：肾司二便，若肾阳虚衰，温煦失权，下焦虚寒，寒凝肠胃，则津液不化，肠失濡润，蠕动减慢而便秘；肾阳不足，膀胱寒，下焦不能收摄而见小便清长量多；阳气不足，故四肢不温、腹中冷痛；腰为肾之府，肾虚则腰膝酸冷。本例患者辨证为肾阳不足、下焦虚寒，治则当为温阳化气，拟方右归丸加减。方中肉桂、黑顺片培补肾中之元阳，温里祛寒；熟地黄、制何首乌、山萸肉、枸杞子、山药滋阴益肾，养肝补脾填精补髓；肉苁蓉补肾阳、益精血、润肠道；当归养血和血，与补肾之品相配，补养精血；补骨脂、桑螵蛸温阳化气、固经缩尿。本方以温肾益气为主，兼顾补阴益精填髓，使阳气化、津液足，则大便正常。

治病之"本"，重在对病因病机的把握。从三焦论治FC，应辨清病性为寒为热、病位在上焦、中焦还是下焦，以确立相应的治法。在上焦，应追踪患者是否曾有外感病史，是否有恶寒、发热、汗出、鼻塞流涕等兼证，准确鉴别风寒表实证、风寒表虚证、风热证等引起的便秘，灵活运用宣上焦之法；在中焦，应抓住胸脘痞闷、腹胀、苔腻、大便黏腻的症状，运用化湿热、畅中焦之法，疗效甚佳；在下焦，应考虑临证中见四肢不温、腹中冷痛、腰膝酸冷、小便清长、脉沉，无论年纪长幼，当辨为下焦虚寒，法当温阳通便。