谵妄属中医"狂病"范畴，病机为火热扰神、心肾不交；浊气冲逆、痰火蒙窍，亦兼瘀血内结。临床从心论治，注重交通心肾、顾护中焦，可获满意疗效。老年患者多兼癫病、呆病，遇外感因素致由癫转狂后，应首先解除外因；在外邪解除后，多复发癫呆，应培补中焦以化痰浊而善后。
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谵妄，又名急性脑病、急性精神行为异常，是一种常见的获得性精神神经性疾病。临床中常见罹患痴呆的老年患者因急性感染、代谢障碍、手术等原因住院后出现谵妄。患者多不能配合治疗，为医疗护理工作和家庭照护带来极大挑战。谵妄因表现为亢奋、躁动、睡眠倒错、精神行为异常等属中医"狂病"范畴。本病现代医学干预手段有限，临床从心论治，并注重交通心肾、顾护中焦，常获佳效。
患者，男性，87岁，2017年4月1日因"急性脑血管病"入院治疗。现病史及刻下：患者入院前1周有受凉史，发热，自服退热药后体温正常，入院前3 d精神亢奋、睡眠倒错，夜间性情突变暴躁，与人胡言乱语，大小便失禁，喜摆弄粪便，数日彻夜不眠，白天间断入睡，醒时精神不振，不能回忆夜间行为。周身乏力，偏身肢体活动不利，头晕，口干但漱水不欲咽。既往史：反复脑梗死、脑萎缩病史。查体：痴呆貌，少神，面色红，白天语声低微，夜间音调稍高，性格乖戾，喜与人争论，措辞重复，逻辑混乱。刻下：上述症状不减，偶有咳痰，小腹拘急，夜尿3～5次，白天尿少，大便干，数日未解。舌红绛、有裂纹，苔黄厚腻，脉弦，重按无力。西医主要诊断：急性脑血管病、脑萎缩、肺炎。西医治疗：抗感染、平喘化痰、改善脑循环，基础病对症治疗。中医诊断：狂病，证属痰瘀滞络。治以活血化瘀、化痰通络，予桃核承气汤加减：桃仁15 g、桂枝9 g、酒大黄(后下)9 g、芒硝(溶服)6 g、炙甘草6 g、石菖蒲12 g、远志9 g、茯神15 g、紫贝齿(先煎)20 g、煅牡蛎(先煎)15 g、玄参9 g、黄连12 g、肉桂6 g、天冬9 g、牛膝12 g，5剂。每日1剂，水煎为200 ml，分2次服用。
2017年4月6日二诊：患者服药后排大量臭秽黑便，夜间间断入睡，醒时仍有自言自语，日间睡眠时间减少，精神好转，仍有疲倦、口干，偶心烦，舌黯红有裂纹、舌尖红，苔浊腻，较前转薄，脉弦，予酸枣仁汤合黄连清心汤加减：知母12 g、川芎12 g、炒酸枣仁15 g、茯神15 g、炙甘草9 g、玄参9 g、黄连9 g、紫贝齿(先煎)15 g、远志12 g、牛膝15 g、天冬15 g、生地黄15 g、陈皮9 g、砂仁(后下)6 g、肉桂3 g，4剂。煎服法同前。
2017年4月10日三诊(出院前)：患者未出现亢奋之态，口干心烦好转，夜间可入睡，白天精神较前振奋，但出现语言重复、呆不识人、情绪波动大，仍有乏力、头晕，肢体活动不利。舌黯有裂纹、苔浊腻，脉弦，建议患者出院后继续服用中药治疗，处方：党参15 g、茯神15 g、法半夏6 g、陈皮6 g、炒神曲6 g、炙甘草6 g、黑顺片(先煎)6 g、石菖蒲6 g、炒酸枣仁15 g，7剂。煎服法同前。后续情况不详。
按语：该患者外感病已解后出现"如狂、善忘、小腹拘急、小便尚利，大便不通"[1]，故辨为"狂病"，"狂"可见于太阳腑病中的蓄血证[2]。患者外感寒邪，邪从太阳入里化热，热与瘀血搏于下焦，经气不行，瘀热不化，"阴气从下，而阳气尽在上"[3]，阳气聚集生热上泛扰神，痰瘀上泛蒙窍，故可见亢奋相关表现，八纲辨证为气滞血瘀证，六经辨证为太阳蓄血证。一诊因外证已解，故用桃核承气汤通腑泄热逐瘀，另加石菖蒲、远志化痰开窍，煅牡蛎、紫贝齿育阴潜阳安神，黄连、玄参清心凉血，肉桂交通心肾。二诊腑实已泻，神稍定而余热未清，津亏燥结，真水匮乏，继而减少祛瘀镇敛而加强清润的力量，方用酸枣仁汤合黄连清心汤加减，另佐砂仁、陈皮健脾益气防滋腻。三诊热已清，但有虚象，故补益中焦而化痰浊以善后。患者证见狂象，夜间不寐，为阳亢不入阴，又因高龄和既往中风、眩晕病史，真阴亏虚故见浮阳上扰，在解除表、实证后，当培补肾水、敛阳而交心肾。"呆"或"癫"与"狂"有相互转化之机[4]。癫病总责痰气互结、上蒙清窍，遇火犯扰神而发为狂病[5]。故在急性期宜重镇降逆逐瘀，在疾病缓解期培补中焦而益气化痰。
患者，女性，89岁，2018年11月20日因"糖尿病高渗性昏迷"住院。现病史：患者入院3 d前出现躁动不安、言语错乱、行为乖张、难以控制，争吵时面赤声粗，持续3 d不寐后旋即入睡，因不能被唤醒送至急诊，检查后考虑"糖尿病高渗性昏迷"，时呼吸粗大、周身烘热有汗，但体温不甚高。入院后经西医相关治疗后，血糖逐渐下降，尿中酮体、葡萄糖转阴，患者苏醒但精神症状未见改善。刻下：亢奋，易怒，躁动不安，面赤汗出，因撕扯静脉管路而佩戴约束带，坐于床头高声言语，语速快，重复，出现幻觉，夜不能眠，白天间断入睡，困倦，消谷善饥，口干欲饮，佩戴尿管，小便黄，大便干，每日1次(经灌肠大便已通，排出数枚类羊粪蛋便后可自行大便，但仍干)。舌红、边尖甚，苔黄焦燥有裂纹，双脉寸强尺弱，浮大无根。既往史：糖尿病伴血糖控制不佳，反复脑梗死，脑萎缩等。平素嗜食肥甘厚腻且性情急躁。西医诊断：糖尿病高渗性昏迷、T2DM伴血糖控制不佳、脑梗死、脑萎缩。中医诊断：狂病，证属津亏热盛。治以清热凉血、益气生津，予自拟方：黄连6 g、淡竹叶3 g、栀子6 g、通草3 g、玄参9 g、甘草6 g、茯苓12 g、白茅根6 g、生石膏(先煎)15 g、白术9 g、太子参6 g，5剂。每日1剂，水煎为200 ml，分2次服用。
2018年11月27日二诊：药后狂势减，夜间间断入睡，口干减轻，汗出减少，白天精神可，仍心烦，食量大，乏力，药后出现血尿1 d，尿黄，大便每日1次，可自行排出。舌红、苔黄焦燥有裂纹。脉大致同前。原方去栀子、白术，太子参加至10 g，加生地黄15 g、天冬12 g、北沙参9 g、当归12 g，5剂，煎服法同前。
2018年12月2日三诊：患者未见狂躁发作，恢复正常睡眠节律，心烦间作，精神较前振奋，仍多言语，偶有错乱，纳可，小便黄，大便偏干。舌红转润，脉濡数。继服上方7剂，煎服法同前。
2019年1月下旬四诊(出院随诊)，照护者代诉：夜间眠可，白天精神佳，言语错乱，偶有心烦，纳食较前减少，舌红、苔浊腻，脉诊缺如。建议继续口服中药汤剂，处方：太子参15 g、茯苓15 g、炒神曲6 g、石菖蒲3 g、黄连3 g、炙甘草3 g、枳壳3 g、陈皮6 g、知母6 g、牛膝15 g、山药15 g、天冬12 g，7剂，煎服法同前。后患者未复诊。
按语：该患者之"狂病"与上例不同。第一，消渴病史，饮食不节，脾气暴躁，消渴进展至上中下三焦燥热弥漫，阴津大亏。情绪激动，心肝火旺，少阳胆木夹三焦少阳相火、巨阳阴火上行，火又随木气入胃，胃阴本亏，胃火遂上炎，故"暴发狂"[2]266。心者，君火，"火旺则金烁水亏"[6]17，入肺则烦，入肾则躁[2]270。故主要表现为火热弥漫，津亏阴少，心神被扰，发而为狂，其痰瘀因素较上例不甚明显。第二，发病时虽有腑实症状，但经抗感染、纠糖、灌肠等，大便已通，腑实得泄，狂势略减，热势已缓，故不再用承气汤类。一诊热象仍明显，故用黄连、竹叶、通草清心火、栀子清三焦火、石膏清肺胃火。大热耗气，火旺焚土，故用健脾益气、顾护中焦之品，亦可助化静脉输注的大量外来阴液。二诊血尿提示瘀热火邪从小便解，火去则狂势减，但仍有心烦，夜间难眠，白天困倦，提示气阴两亏、心火不降，心肾不交，去栀子、白术，加大太子参用量并加入大量养阴之品。三诊诸证好转。四诊出现滋阴之品碍胃的表现，故加强健脾胃之功以化滋腻和痰浊。
谵妄属中医"狂病"范畴。狂病，又名"躁""烦""阳狂"，主要表现为动而多怒、言语错乱、脾气暴躁。而老年患者多兼"癫病"，又名"呆病""失心疯""阴狂"，表现为静而少动、精神恍惚、喜怒无常[7]。古籍中常见"狂""癫"并论，并认为二者常相互转化。《证治准绳》"癫有狂之意，不如狂之甚。狂者暴病，癫则久病也"[2]265。《医学衷中参西录》"大抵此证初起，先微露癫意，既则发狂，狂久不愈，又渐成癫，甚或知觉全无"[4]。发狂主要因痰火瘀上逆致神明被扰，治狂当治神，而治神当从调理脏腑功能着手[8]。《素问·灵兰秘典论篇》曰："心者，君主之官，神明出焉……心动则五脏六腑皆摇，神劳则魂魄散，志意乱。"狂病的发生与心神扰动最为相关，故当从治心入手。又"肾藏志，志不足则神躁扰"，若想神志安定，水火既济，心肾相交为必要条件。神为后天水谷精微所化，故中焦正常运转是神行使其正常功能的根本保证，后期务必调补中焦。故本病病因病机在于火热扰神、心肾不交；浊气冲逆、痰火蒙窍，亦兼瘀血内结。而既往有癫病、呆病者，遇外感寒热等触发因素致由癫转狂后，应首先考虑解除外因，急则治标，然后以清心滋肾为法交通心肾、安神定志，在热已清、神安定后，多又复发癫呆，此时再考虑培补中焦以化痰浊而善后。还需注意：①患者突发狂病或由癫转狂之际，见大便燥结、痰涎壅盛、舌脉辅诊均为腑实之证时，须先化瘀通腑泄实。当注意抗感染药、化痰药、胰岛素注射、灌肠等手段，可代替承气汤、瓜蒂散等峻烈泻实之剂。②火热之邪只可短暂苦寒直折，待火势已衰，须补水以制火[6]17。但热盛时需专攻泻火，若大量杂加甘寒养阴药物，极易助邪而致疾病迁延难愈甚至加重[9]。③狂多火热易耗气，而治疗中祛瘀、泻下、涤痰药又极易伤脾胃；癫病病机为痰浊中阻、上蒙清窍，但本于中土弱而不能化气行津。故疾病缓解期须注重培补中焦，使中土健运而化清气，痰瘀得消，神志清明[6]323。
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