热郁型久泄多表现为排出臭味稀黄便，不成形，泄后仍腹痛，便不净感。《灵枢•师传》："肠中热，则出黄如糜，脐以下皮寒。"其中，"出黄如糜"是对热郁型久泄典型临床表现的形象描述。热郁型久泄有明显的季节性致病因素和发病机制。《素问•阴阳应象大论篇》言"春伤于风，夏生飧泄"。春季感受风邪，留滞于体内，致肝邪有余，在夏季脾土当令之时，肝木横逆犯侮脾土，春之风热与夏之湿热交阻，大肠传导失职而致泻；夏季或长夏时节，暑湿当令，火性速而湿性黏，二者和合，如油和面，湿热相搏于大肠而发作；湿乃长夏之时气，夏末秋初，金气干燥，湿气仍在，秋伤于湿，湿热交滞，下移大肠，乃致泄泻。治以解郁泄热、柔肝理肠，基础方为四逆散。久泄的腹痛部位以脐部左侧较常见，此种腹痛加炮附片治疗，效果尤佳，恰是对《伤寒论》318条"四逆散"的方后加减"腹中痛者，加附子一枚，炮令坼"的应用，笔者在临床治疗中屡试不爽。若在暑湿当令时节，暑热和湿浊俱重，可以清暑益气汤加减治疗。

部分热郁型久泻患者常伴口腔溃疡反复发作，在火燥酷热时节尤为明显。刘完素曰："六气皆从火化……五志所伤皆化为热。"若患者饮食不节，内伤湿滞，情志不畅，外有火燥酷热。火盛伤津动血，火热上炎，引发口疮，湿热下移致大肠传导失司，发生泄泻。患者口疮红肿疼痛明显时，加栀子，泻心肺三焦之火，效果显著。患者反复口疮，也不要一谓清火，注意观察患者口疮大小、形态、色泽，以免误诊。口糜泻不仅在夏季发生，在冬季"应寒反温"时也多有发生，可根据时令、气候特点，酌加润燥养阴之品，如五味子、麦冬、石斛等。

患者，男性，22岁，2018年9月6日初诊。主诉：反复排稀黄便1年，加重半月余。本次就诊因患者饮食不节、情志不舒后排出稀黄便，臭味重，每日3～4次，伴腹胀腹痛，左侧尤甚，排便后腹痛不减，肛门有灼热感，自行服用盐酸小檗碱后症状有缓解，但上述症状仍反复出现。肠镜示：结肠炎。症见：排稀黄便，不成形，臭味重，肛门灼热感，腹胀腹痛，身体困倦沉重，舌黯红赤，苔黄垢腻、中心尤甚，脉弦滑。中医辨证：热郁型久泄。治以柔肝理肠、清利湿热。方药：柴胡10 g、白芍15 g、枳实10 g、炮附片(先煎)6 g、郁金10 g、厚朴10 g、乌梅5 g、黄连6 g、栀子10 g、佩兰10 g、麸炒白术12 g、炒薏苡仁30 g、甘草6 g。12剂，每日1剂，水煎服，早晚各服1次，服药6 d，休息1 d。9月20日二诊：患者症状明显好转，大便每日1次，成形，略稀薄，腹胀腹痛减轻，肛门灼热感减轻，舌黯红，苔黄腻，脉弦滑。二诊方药在初诊方基础上去黄连，炒薏苡仁减至15 g，枳实10 g改为枳壳10 g。7剂，煎服法同前。9月28日三诊：二诊方7剂服毕，患者自觉满意，大便每日1次，成形，舌黯红、苔稍黄腻。予二诊方巩固7 d，煎服法同前。嘱患者饮食清淡，忌食辛辣油腻，调畅情志，勿熬夜。2018年10月12日电话随访，情况良好。

按语：患者平素性急、要强，遇问题情志不畅，气机郁滞；饮食不节，脾失健运，湿浊内生，火升湿黏，湿热相搏，向下留滞于大肠，大肠传导失职，乃生泄泻。舌脉象均提示湿热较重，尤以中焦为甚，且气郁不畅。故以四逆散为基础，柔肝理肠、解郁泄热；黄连、栀子清湿热，黄连、乌梅厚肠止泻；炮附片、郁金、厚朴合用，温经行气止痛，消积解烦；麸炒白术、炒薏苡仁健脾利湿；处暑时节，湿邪重浊黏腻，故加佩兰芳香化湿。药后患者自觉泄泻缓解，故二诊时去黄连，炒薏苡仁减量。因久病易出现肝郁脾虚症状，又值处暑时节，故嘱其续服汤药，巩固疗效。查舌脉，略有湿热，嘱患者清淡饮食，做好日常护理。

患者，男性，44岁，2018年9月29日初诊。主诉：泄泻、口疮半月余，加重3 d。患者常泄泻，饮食不调或情志不舒时易发作，腹胀，便先硬后溏，便不尽感，口腔黏膜多发溃疡，疮面红赤，疼痛，口中异味，消瘦。舌淡黯红、苔干根腻，脉沉短弦缓。中医辨证：热郁型口糜泄。治以柔肝理肠，佐以清心安神。方药：醋柴胡9 g、炒白芍15 g、麸炒枳壳10 g、炒薏苡仁30 g、莲子心3 g、炒栀子9 g、乌梅5 g、黄连5 g、炒山药15 g、五味子6 g、炙甘草10 g。20剂，每日1剂，水煎服，早晚各服1次，服药6 d，休息1 d。10月23日二诊：腹泻症状有好转，大便成形、略稀薄，腹胀减轻，便次仍较多。口腔溃疡疮面红赤，但疼痛感减轻。口中异味减轻。舌黯红、苔白腻，脉弦缓。初诊方炒栀子减至6 g，炒薏苡仁减至15 g。7剂，煎服法同前。11月1日三诊：大便成形，每日1～2次，口腔溃疡疮面减小，周边略红，疼痛不明显。舌红、苔白略腻。二诊方去炒栀子、莲子心。7剂，煎服法同前。11月9日患者根据三诊方继续服药，疗效满意，同时嘱饮食清淡，忌辛辣油腻，调畅情志，多运动，规律作息。2018年11月24日电话随访，情况良好。

按语：患者长期腹泻，脾虚失运，气血乏源，故易腹胀、先硬后溏、舌淡。长夏时节，湿热当令，外火内火齐发，虚实夹杂。以四逆散为基础方，疏肝理脾；乌梅、黄连清湿热止泻；炒山药、炒薏苡仁健脾除湿；莲子心、炒栀子、五味子清心安神。药后腹泻症状、口疮疼痛感和口中异味均好转，说明湿热之邪减轻，故二诊时减少炒薏苡仁、炒栀子用量。但患者的主要症状仍存在，故维持初诊基础方。二诊药后，患者口疮明显好转，但苦寒伤阴，故三诊时去炒栀子、莲子心，余药共奏疏肝健脾、厚肠止泻之效。