新型冠状病毒肺炎患者的皮疹病变根据皮肤斑疹、瘾疹及皮疹等变化特点，可分湿热蕴毒、血热炽盛、脾虚湿困三型辨治，治以透邪解毒与疏风祛湿相结合，标本兼治。若皮疹突起色红或黯红、瘙痒，属疫毒蕴于皮肤不得泄，郁久化热，浸淫肌肤，从祛湿解毒论治，方用当归拈痛汤为主；如斑疹色红成片，不高出皮肤，属血热炽盛，燔灼气血，湿热之毒，侵营入血，从凉血解毒论治，方用清营汤、犀角地黄汤化裁；若皮疹散见、色黯，或皮色不变，瘙痒，属脾虚湿盛，从健脾祛湿论治，方用升阳益胃汤、荆防败毒散加减。临床辨证治疗效果满意，体现了中医辨证论治的优势。
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新型冠状病毒肺炎（COVID-19)是一种传染性强、以呼吸道病变为主的流行性疾病，属中医"疫病""瘟疫"范畴，多由寒湿疫毒引起[1]。我国治疗COVID-19注重发挥中医药作用，在提高治愈率、降低死亡率方面效果显著。临床治疗COVID-19与康复出院患者时，观察到部分患者出现皮肤病变，表现为皮肤斑疹、瘾疹及皮疹等，尽管其发病机制尚不清楚，然中医辨证治疗效果满意，故将相关诊疗经验介绍如下。
中医对皮疹的认识，责之于外邪侵袭、风湿相搏。《金匮要略》言"邪气中经，则身痒而瘾疹"，《诸病源候论·疮病诸侯》"湿疮候"中载有"腠理虚，风湿搏于血气，生病疮，若风气少，湿气多，其痛痒，搔之汁出"。对于疫毒引发斑疹，《瘟疫论》曰："邪留血分，里气壅闭，则伏邪不得外透而为斑。"[2]认为热邪迫血妄行是疫毒发斑的主要原因。《疫疹一得》有"疹出于胃""火者疹之根，疹者火之苗"之论，指出斑疹是由火热疫毒邪气犯于胃及于十二经而发于表之症[3]，因此，疫病见斑疹常为邪热入营血的标志。在疫病后期，邪去正虚，脾虚不能化湿，湿邪溢于肌肤，亦会出现皮疹。笔者线上治疗100余例COVID-19及出院患者，发现部分患者并发皮疹，多为疫毒上受犯肺，肺主皮毛，疫毒郁结于皮肤腠理之间而形成，加之患者体弱乏力、病情缠绵难愈。若及时治疗，可有效改善疫病转归预后。
临床治疗以透邪解毒与疏风祛湿相结合，并根据患者症状及皮疹的性状综合判断，辨证施治，可将新型冠状病毒感染后伴发皮疹分为三型。
寒湿疫毒之邪初起受之于口鼻，蕴于体内，湿性黏滞，阻碍气机，气机不畅，营卫失和，蕴于皮肤不得泄，郁久化热，浸淫肌肤；表现为皮疹突起色红或黯红、瘙痒，属湿热蕴毒，从祛湿解毒论治，方用当归拈痛汤加减。
疫毒入里化热，火热炽盛，燔灼气血，侵营入血，蕴于皮肤不得泄，熏蒸肌肤而发；表现为斑疹色红成片，不高出皮肤，属血热炽盛，燔灼气血，湿热之毒，侵营入血，从凉血解毒论治，方用清营汤、犀角地黄汤加减。
疾病后期，邪去正虚，脾虚不能化湿，则湿浊困脾，溢于肌肤；或脾虚日久，运化水谷精微物质功能减弱，而致气血不足，不能推动血液运行，导致血瘀气滞，阻碍气机，不利于湿邪运化；表现为皮疹散见、色黯，或皮色不变，瘙痒，属脾虚湿盛，从健脾祛湿论治，方用升阳益胃汤、荆防败毒散加减。
病例1：患者，女性，50岁。2020年3月26日初诊，主诉COVID-19出院后胸憋闷且出现皮疹。患者2月10日出现干咳，声音嘶哑，咽痛，右背部隐痛。2月16日胸部CT示，右肺上叶斑片状感染灶，右肺中叶少许纤维灶；咽拭子核酸检测阳性，确诊COVID-19收住院，中西医治疗。2月28日胸部CT示，右肺上叶斑片状感染灶较前好转，右肺中叶少许纤维灶；核酸检测3次阴性，3月4日出院隔离观察。3月10日，胸前出现数个小红疹，痛痒不显。既往史：浅表性胃炎，胆囊息肉，促甲状腺激素偏高。刻下：胸部时感憋闷，平卧或左侧卧位明显，情绪低落，时烦躁易怒，睡眠不实，纳食、二便可。舌淡红、边齿痕、苔黄厚腻。治以疏肝理气、祛湿解毒，予大柴胡汤加减：柴胡15 g、枳实15 g、黄芩15 g、法半夏9 g、白芍20 g、茯苓15 g、郁金15 g、连翘20 g、麸炒白术15 g、车前草30 g、川芎15 g、炒麦芽30 g、甘草10 g、生姜5 g。10剂，每日1剂，水煎早晚分服。
2020年4月7日二诊，胸憋闷好转，时可平卧或左侧卧，睡眠、食欲、精神改善，困倦乏力，胸背多发皮疹，米粒大小，色红或黯，无痛痒，大便次数增多，每日1~3次。居家隔离，无相关检查。舌淡红、边齿痕、苔黄白。治以健脾祛湿、疏风柔肝，予升阳益胃汤加减：党参15 g、麸炒白术15 g、黄芪20 g、黄连10 g、法半夏9 g、陈皮10 g、茯苓15 g、防风10 g、柴胡15 g、白芍20 g、首乌藤30 g、荆芥15 g、升麻10 g、甘草10 g、生姜5 g。10剂，每日1剂，水煎早晚分服。
2020年4月19日三诊，胸憋闷不显，可平卧与左侧卧，力气增加。胸前皮疹颜色变黯且减少。舌淡红、边齿痕、苔黄白。治以清热利湿、疏风健脾，予当归拈痛汤加减：当归12 g、羌活12 g、防风12 g、升麻10 g、茵陈20 g、黄芩15 g、葛根15 g、麸炒白术15 g、苍术10 g、苦参10 g、黄芪30 g、茯苓15 g、枳壳15 g、首乌藤30 g、甘草10 g、生姜5 g。10剂，煎服法同前。
2020年5月4日四诊，患者自述皮疹从43颗减至2颗，无明显不适，4月29日胸部CT示双肺纹理清晰，无明显异常。后患者自服上方10剂巩固疗效。2020年6月9日随访，未见皮疹，痊愈。患者舌苔变化见图1，胸部皮疹情况见图2。
注 A：2020年3月26日；B：2020年4月7日；C：2020年4月19日
注 A：2020年4月7日；B：2020年4月19日；C：2020年5月4日
按语：COVID-19患者经治疗出院后，仍有胸部憋闷、心情不佳，舌苔黄厚腻等表现，属疫毒未尽，邪阻气机，少阳枢机不利，阳明热结在里，属少阳阳明合病，加之既往浅表性胃炎、胆囊息肉、甲状腺功能偏低等，故以大柴胡汤加减，加连翘解疫毒，川芎活血理气，郁金、炒麦芽疏肝解郁。二诊胸憋闷好转，诸症提示疫毒方退，脾胃虚弱，湿邪留恋，方用升阳益胃汤，补脾胃升清阳兼以祛湿清热。方中六君子助阳益胃，加黄芪补肺健脾，白芍敛阴柔肝，防风、柴胡除湿痛而升清阳，茯苓泻湿热而降浊阴，少佐黄连退阴火。全方补中有散，发中有收，使气足阳升，正旺而邪退。三诊诸症提示湿热仍存，当祛湿清热、疏风健脾，方用当归拈痛汤。方中苦参清热燥湿，黄芩泻肺热，羌活辛散祛风、苦燥胜湿，茵陈善清热利湿，与他药相合，共成祛湿疏风之功，黄芪、茯苓健脾利湿，防风、升麻、葛根解表疏风，当归养血祛风止痒。本方从除湿、疏风、清热等方面助力，佐以白术、苍术燥湿健脾，运化水湿邪气，枳壳行气，甘草调和诸药。
病例2：患者，女性，58岁。2020年3月29日初诊，患者于2月2日无明显诱因出现干咳、乏力、气喘、食欲下降，2月7日病情进展出现腹痛，气喘、乏力加重，无发热。2月11日胸部CT示，双肺多发斑片状感染灶；核酸检测阳性，诊断COVID-19。2月14日住院治疗。2月29日胸部CT示，炎症部分吸收，核酸检测2次阴性，出院隔离观察。3月27日胸部CT示，肺部炎症基本吸收。核酸检测4次均阴性，查IgM (-)、IgG (-) ，余指标基本正常。刻下：活动后胸闷气促，乏力，腰酸背痛，时胸前隐痛，口唇干，背部、面部皮疹多发，瘙痒难耐，入睡难，凌晨2点左右易醒，睡眠5~6 h。舌淡、边齿痕、苔白厚腻。治以清热利湿、疏风健脾宁心，予当归拈痛汤加减：当归15 g、羌活12 g、防风12 g、升麻10 g、茵陈20 g、黄芩15 g、葛根15 g、苦参10 g、苍术10 g、茯苓20 g、首乌藤30 g、地肤子15 g、黄精20 g、甘草10 g。10剂，每日1剂，水煎早晚分服。
2020年4月10日二诊，皮疹瘙痒减轻、颜色变黯，无新发，口唇干、睡眠改善，活动后胸闷气促、腰酸背痛好转，仍胸前隐痛。舌淡红、苔黄白腻。治以宽胸化痰、清热利湿，予柴胡陷胸汤加味：柴胡15 g、法半夏9 g、瓜蒌15 g、半枝莲20 g、川芎15 g、茯苓20 g、党参20 g、茵陈20 g、陈皮10 g、竹茹15 g、枳实15 g、苦参10 g、龙骨（先煎）30 g、牡蛎（先煎）30 g、甘草10 g、生姜5 g。10剂，煎服法同前，药渣煎水泡脚。
2020年4月20日三诊，面部、胸背皮疹明显好转，稍有瘙痒，胸前区隐痛未作，睡眠转佳，活动后稍气短、腰酸背痛。舌淡红、苔黄白。守法治疗，予清空汤加减：川芎15 g、柴胡15 g、黄芩15 g、连翘20 g、白芷15 g、荆芥15 g、茯苓15 g、浙贝母10 g、首乌藤30 g、苦参10 g、黄精20 g、杜仲15 g、龙骨（先煎）30 g、牡蛎（先煎）30 g、甘草10 g、生姜5 g。10剂，煎服法同前，药渣煎水泡脚。
2020年5月29日随访，皮疹消退，治疗期间患者用药渣泡脚，多年足底脱屑（真菌感染）消失，复查抗体：IgM (-) ，IgG (+)。患者舌苔变化见图3，面部及背部皮疹情况见图4，足底情况见图5。
注 A：2020年3月29日；B：2020年4月10日；C：2020年4月20日
注 A：2020年3月29日面部皮疹；B：2020年3月29日背部皮疹；C：2020年4月20日面部皮疹；D：2020年4月20日背部皮疹
注 A：2020年4月13日；B：2020年4月22日
按语：患者初诊时诸症提示属疫毒已退，湿热仍存，以当归拈痛汤清热利湿止痒。二诊用柴胡陷胸汤疏肝理气、和解少阳、宽胸散结、清热化痰，并加清热利湿止痒之品。三诊诸症提示肝胆郁热，痰热上扰，方用清空汤治疗，该方由《兰室秘藏》清空膏化裁，辛开苦降、寒热并用，方中羌活、防风、柴胡、川芎上行辛散解邪，黄芩、黄连苦降泻火。药渣中残存一些药性，将中药残渣煎水泡脚，药性经皮渗透，可起到辅助治疗的作用，达活血通络、祛湿之功。
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