严重烧伤病程中，会涉及烧伤休克与液体复苏、呼吸支持、营养支持、肾损伤与肾替代及脓毒症和MODS的防治等诸多重症医学问题。在严重烧伤患者治疗过程中，除创面处理外，也需要进行诸多重症医学常用的操作和器官功能监护以及采用相关支持技术。近十几年来，重症医学在我国得到了迅猛发展，重症医学的基本理论和技术逐渐普及，在严重烧伤特别是成批严重烧伤患者的救治中发挥了重要作用。相对综合性ICU内其他患者，烧伤患者的重症医学问题，病因明确，对烧伤创面的处理直接影响严重烧伤的治疗结果。因此，重症医学与烧伤专科治疗如何协调、统一，烧伤专科ICU的建设和管理模式等问题日益受到烧伤专科医师的关注。本文结合笔者单位烧伤专科ICU建设与管理的经验，谈谈自己的思考。

重症医学在我国起步较晚，1982年北京协和医院在国内率先成立外科重症监护室；1989年11月，原卫生部颁布了三级医院认证管理规定，要求所有三级医院成立ICU^[1]。自此，各大医院纷纷建立专科ICU，如神经外科、心血管科、呼吸科和烧伤科等。随着各专科ICU床位不断增多，从业人员也日益增多，中国病理生理学会危重病医学专业委员会和中华医学会重症医学会分会相继成立。2008年重症医学科成为临床二级学科，重症医学的理论水平和诊疗技术得到了切实提高。中华医学会重症医学会分会相继制订了《中国重症加强治疗病房(ICU)建设与管理指南》(2006)等多个临床指南^[2]，成为临床实际工作中的重要参考标准。在此背景下，重症医学的模式也由专科监护病房或专科ICU模式向中心或综合性ICU模式转变，综合性ICU模式成为主流，管理模式也由开放式、半封闭式管理逐渐过渡到封闭式管理。不可否认，经过近年的发展，重症医学在重症患者的医疗救治中起到了关键性作用，借助重症医学的知识和技术，也进一步提高了危重烧伤患者的救治水平。但封闭式或半封闭式的综合性ICU管理模式和不少ICU医师把器官功能的监护和替代治疗作为自己主要使命的理念，使得危重患者的专科治疗等在一定程度上受到了影响，特别是病因非常明确的烧伤患者，如果烧伤创面得不到及时、正确和有效的处理，最终治疗结果必然受到影响。在2017年中华医学会第十一届全国重症医学大会上，重症医学的专家们明确提出ICU医师不仅是器官功能损伤的治疗者，更应成为器官功能损伤的预防者，即治疗受损器官的同时，不能忽略引起器官功能损伤的原发性疾病如烧创伤的专科治疗。因此，重症医学设立亚专科，或设立专科ICU模式再次被提出。在专科ICU建设和管理方面，神经专科ICU已取得了很多经验。综合性ICU的常规检测手段不能检测神经系统的早期损害，而且缺乏对神经系统损伤进行量化监护的措施，给神经危重症患者的早期有效治疗带来了困难。因此，神经外科中心内建设神经专科ICU已成为共识，并推荐进行封闭式管理。神经专科重症医师需接受5年的神经专科医师培训和至少2年神经重症医师培训，仪器设备除中心ICU基本设备外，还需配备神经专科设备，如有创颅内压监测仪、脑电图监测仪和体表降温装置等^[3,4]。与神经外科相似，专科特色明显的烧伤科，同样因为综合性ICU内缺乏烧伤专科设备，难以满足烧伤创面的治疗和护理需要，必然影响烧伤患者的最终治疗结果，建设烧伤专科ICU也逐渐成为烧伤专科医师的共识。

20世纪重症医学得到了迅速发展，重要脏器的功能监护和器官功能支持技术，为许多原发疾病并发MODS的危重症患者赢得了被救治的机会。严重烧伤特别是合并重度吸入性损伤的患者会出现一系列重症医学问题，如烧伤后即刻发生的低血容量性休克的液体复苏，烧伤感染引发的脓毒症、脓毒性休克和MODS的防治，烧伤后的急性肾损伤及肾替代治疗问题，吸入性损伤以及面颈部、口咽部烧伤导致的气道黏膜损伤或水肿、呼吸功能障碍及相关的气道管理和呼吸支持问题，烧伤导致机体的超高代谢及营养支持和代谢调理问题等。在烧伤整个治疗过程中，需要采用许多重症医学技术，如血流动力学监测技术、呼吸功能监测和支持技术、体外膜肺氧合技术、连续性血液净化技术、深静脉置管、人工气道的建立等。良好的器官功能监护和支持手段，可为及时、有效地处理烧伤创面提供保障，也是救治危重烧伤患者所必需的，烧伤与重症医学密不可分，烧伤学科需要专科ICU。

我国烧伤治疗的开始以20世纪50年代末成功救治钢铁工人邱财康为标志，随后国内许多高校陆续开展了烧伤相关重症医学问题的研究，可以说，烧伤学科是国内最早开展重症医学研究的专科之一。烧伤重症医学研究包括烧伤休克及液体复苏治疗，应用Swan－Ganz导管监测烧伤患者的血流动力学指标，重度吸入性损伤患者的病理生理改变及机械通气辅助呼吸，烧伤患者的营养支持，烧伤感染和创面脓毒症的防治等，并提出了烧伤休克中国补液公式，烧伤延迟复苏的危害和"休克心"概念等。烧伤重症医学的研究成果极大提高了我国严重烧伤患者的救治成功率。相对于重症医学，烧伤重症医学有自己的特色，如烧伤休克本质上虽然属于低血容量性休克，但其病理生理改变与创伤、出血等所致的低血容量性休克不同，不能按一般的低血容量性休克进行液体复苏；烧伤患者的营养支持也需要结合烧伤创面情况进行等。为此，中华医学会烧伤外科学分会于2014年成立了重症学组，开展了烧伤与重症医学的学术交流活动。烧伤重症医学的研究虽然取得了许多重大成就，但迄今形成的指南或专家共识相对较少，而重症医学的诸多指南或专家共识，不完全适用于烧伤重症，同时，烧伤相关的许多重症医学问题缺乏高质量循证医学的系统研究^[5]。其重要原因之一是各烧伤治疗单位因管理模式、设备等差别，严重烧伤的具体治疗方法依从性不足，难以开展多中心研究。因此，烧伤专科迫切需要统一治疗方法，开展烧伤重症的临床系统研究，以形成相关的指南和共识并推广应用，进一步提高严重烧伤救治水平。

笔者单位烧伤科成立于1976年，由于医院的地理位置处于当时广州市的工业区，收治的危重烧伤患者较多，设立烧伤专科ICU成为必然。从1992年开始，笔者单位就在烧伤科内划出独立区域，设立烧伤重症监护病区，有相对独立的4间病房，设6张床位，配备烧伤翻身床、红外烧伤治疗机和床边便携式经皮血氧监护仪等简单的专科治疗及监护设备，医护人员均为烧伤专业人员，未经过重症医学专业培训，每3～6个月进行轮换。随后，逐渐增加专科治疗设备和生命监护、支持设备等。1998年配备了烧伤治疗悬浮床、呼吸机和纤维支气管镜等设备。2003年，烧伤病房搬迁，烧伤重症监护病区床位增加至10张，医护人员仍为烧伤专业人员，掌握重症医学知识不多，医师仍定期轮换，但护士不再轮换，且轮流派出护士到重症医学科进行学习；实行相对封闭式管理，日常医疗工作由烧伤治疗组长负责。2004年，设烧伤ICU主任，全面负责烧伤ICU的建设与管理，以及日常医疗工作，副高级及其以上职称医师不再轮换，并轮流进修学习重症医学知识。2007年，病区再次搬迁，床位增加到13张，病区除按《中国重症加强治疗病房(ICU)建设与管理指南》(2006)要求建设外，还增设家属探视通道、家属休息室，休息室可观看病房实时监控视频。ICU内配备中央生命监护系统和病房视频中央监视系统，器官功能监护、支持设备进一步完善，能开展血流动力学监测(脉搏轮廓心排血量监测)、呼吸支持、肠内肠外营养支持和血液净化技术等。增加专科设备如红外烧伤治疗机、烧伤治疗悬浮床、翻身床及水疗浸浴设备等，并设烧伤专用手术室。烧伤ICU实行封闭式管理，临床工作由烧伤ICU主任负责，逐步制订各种医疗、护理流程，规范临床操作，如烧伤患者气道管理和呼吸系统并发症的防治，统一严重烧伤深度创面的处理方法等^[6,7,8,9,10]。制订烧伤ICU收治和转出标准，医护人员轮流到重症医学专业进修学习。通过十几年的发展，烧伤ICU收治危重患者数量，从开始每年收治50例左右，逐年增加。在危重烧伤患者数总体逐年减少的情况下，目前笔者单位烧伤ICU每年收治危重烧伤患者达230例左右，其中烧伤总面积>50%TBSA的50例以上，烧伤总面积>80%TBSA的20例以上，总救治成功率达97%，脓毒症及严重脏器并发症的发生率明显降低，创面愈合时间和住院时间等较2003年以前明显缩短^[8]。近年来，笔者单位烧伤ICU收治的危重烧伤患者多为省内其他医院烧伤科转入且出现各种并发症的患者。由于未建立相关会诊和转运制度，危重烧伤患者的转运多依靠患者家属或单位联络转送医院及转运机构，造成一定转运风险，也增加了救治难度。

20世纪六七十年代，火灾事故频发，危重烧伤患者多，国内诸多烧伤中心或烧伤科相继开设烧伤专科重症监护室或ICU^[11,12,13]。随着社会进步和人民生活水平的提高，特别是近10年来，生产事故减少，烧伤患者尤其是重度、特重度烧伤患者明显减少，且全国二级以上综合性医院几乎都开设了重症医学科，这种情况下，如果所有的三级医院均建设烧伤专科ICU，势必造成医疗资源的浪费。基于以上原因，不少医院的烧伤专科取消了原有的烧伤ICU，烧伤科的主要临床工作，除中小面积烧伤的救治外，逐渐转移到整形美容和各种急、慢性创面的修复上，偶尔有危重烧伤患者时，则收治在综合性ICU内。综合性ICU内危重烧伤患者的日常治疗工作由ICU医师主导和负责，烧伤专科医师只负责烧伤创面的手术和换药。由于严重烧伤患者需要及时的救治，且难度大、专业性强，此种由ICU医师主导危重烧伤治疗的模式，在实践中存在诸多问题，如过多重视器官监护和支持治疗，忽略了烧伤创面的治疗，导致创面处理延迟，各种并发症的发生率升高等。同时，烧伤是一种意外损害，一旦发生灾害性火灾事故造成大批人员严重烧伤时，短时间内亟需大批烧伤专业救治病房和救治团队。如何解决危重烧伤救治的专业要求高与低发病率的矛盾成为烧伤专科医师必须面对的问题。经过多年的实践和交流，诸多烧伤专家认为，建设烧伤救治网络和区域性的烧伤救治中心可以较好解决此矛盾。即在一定的地域范围内，根据人口数量、分布特征，工、农业生产特性等设立若干个烧伤救治中心，烧伤救治中心内建设烧伤专科ICU和烧伤急救转运队伍，一旦发生火灾等事故，通过烧伤救治网络可以保障严重烧伤患者能及时转送至烧伤救治中心内的ICU，从而保证严重烧伤患者能得到较的专科治疗。

烧伤专科ICU的建设，其病房设置除按综合性ICU要求外，还要充分考虑烧伤创面容易交叉感染及创面换药等专科治疗需要占用较多空间等专科特点，尽量设置单人病房，每床占用面积要大于综合性ICU标准。除了配置综合性ICU必需设备外，还要配备必需的专科治疗设备，如烧伤治疗悬浮床、翻身床、烧伤治疗机和烧伤浸浴设备等。烧伤专科ICU最好实行封闭式管理，医疗工作由烧伤专科ICU医师完全负责，烧伤专科ICU医师除进行烧伤专科培训外，必须接受重症医学的培训和继续教育，并理解和熟练掌握器官功能的监护和支持等重症医学技术。有条件的单位，也可在烧伤专科ICU内配设重症医学医师，专职负责重症医学相关的监护和治疗。烧伤专科ICU护士需要同时接受烧伤和重症医学专科培训。此外，区域性烧伤救治中心要建设急救转运队伍，包括专职医护人员和转运工具。同时，烧伤中心还需负责培训烧伤救治网络成员单位的医护人员，重点培训严重烧伤的早期处理和向烧伤中心转运等相关知识。这样不仅有利于严重烧伤患者得到及时、系统和规范的专科治疗，减少严重烧伤后各种并发症的发生和提高创面愈合质量，降低致残率，还可进一步提高严重烧伤的救治水平，也有利于整合卫生资源，扩大烧伤救治范围。

目前，国内规模较大的烧伤治疗中心相继建立了烧伤专科ICU，烧伤救治网络也在不同地区不同程度地建设中。各单位烧伤专科ICU规模和管理则各有特色，尚无统一模式。多数单位烧伤专科ICU实行封闭式管理，即治疗工作由烧伤专科医师主导，烧伤专科医师不仅负责烧伤专科治疗，也负责重症医学方面的治疗。更多的单位仍然是在烧伤科内设立ICU，收治严重烧伤患者，或将严重烧伤患者收治在综合性ICU内。由于烧伤专科医师对重症医学的理解和对重症医学知识和技术的掌握存在一定差异，不同烧伤中心甚至同一烧伤中心不同治疗组之间，在治疗方法的选择、专科治疗决策，甚至在治疗结果等方面有时会出现不同程度的差别。如在烧伤科内的监护病房内，往往只重视专科治疗，在器官功能监护、支持手段方面未能规范和统一。综合性ICU内收治烧伤患者，只能采用半封闭式管理，即治疗工作由ICU医师主导，其必然更多关注患者生命体征的监护和支持，专科治疗方面特别是创面处理由于各种原因，难以统一和规范。此2种模式在一定程度上都会影响到严重烧伤患者的救治效果。对那些烧伤专科规模不大，但又偶尔承担收治严重烧伤患者任务的单位，可以在综合性ICU内设立专门收治烧伤患者的区块，并配备烧伤专科治疗相关设备，用于收治严重烧伤患者，平时可收治其他危重患者。

总之，严重烧伤的治疗离不开重症医学，烧伤专科治疗直接影响严重烧伤患者的治疗结果，建设烧伤专科ICU势在必行。目前，烧伤专科ICU的建设和管理采用何种模式，尚未达成共识。笔者单位十几年的烧伤专科ICU独立的专科化封闭式管理模式，是现有烧伤专科ICU建设和管理模式中的有效模式之一，值得进一步探讨和比较。