抗菌药物滥用一直是我国医疗卫生领域的严重问题，据估计，2012年以前，我国门诊抗菌药物使用率超过50%^[1]，抗菌药物人均使用量也远高于英国、美国等发达国家^[2]。抗菌药物的过量使用是促使细菌产生耐药性的重要因素^[3]。2011年，我国三级医院耐甲氧西林金黄色葡萄球菌检出率为50.5%，耐广谱β-内酰胺类抗菌药物大肠埃希菌、耐亚胺培南鲍氏不动杆菌、耐红霉素肺炎链球菌检出率分别高达71.2%、56.8%和94.7%^[4]。抗菌药物的过量使用在导致细菌耐药增加、感染性疾病有效治疗方式减少的同时，还引起了药品不良反应和医疗费用的明显增加^[5,6]。在我国，抗菌药物引起的不良反应占所有药品的1/3以上，每年因抗菌药物不良反应需要住院或延长住院时间的患者达55.0万~263.4万人，同时，每年用于抗菌药物不良反应的处理费用高达29.1亿~139.3亿元^[7]。本研究利用全国性的合理用药监测数据，对我国三级医院急诊抗菌药物使用情况进行分析。

急诊与普通门诊存在较大差别^[16]，急诊患者往往起病较急、病情较重，抗菌药物使用率通常高于门诊。卫生部门在对抗菌药物临床应用进行监管时，对门、急诊进行了区别对待，例如，2012年"全国抗菌药物临床应用专项整治活动"方案，规定综合医院急诊抗菌药物处方率不超过40%，是门诊抗菌药物处方率目标控制水平的2倍^[17]。本研究结果显示，2014年后，我国三级医院急诊抗菌药物处方率为27.82%，低于国家卫生和计划生育委员会（现国家卫生健康委员会）规定的上限值，且低于WHO推荐的抗菌药物处方率控制水平（30%）^[18]。国内部分研究者利用单个医院处方数据的分析结果表明，医院急诊抗菌药物处方率约为30%^[19,20,21]，略高于本研究结果。这可能与本研究开展时间更晚、所考察时间范围和区域范围更广等因素有关。此外，一些国家急诊抗菌药物使用率低于我国，例如英国16岁以下儿童急诊抗菌药物处方率仅为14%^[22]；沙特阿拉伯12岁以下儿童急诊抗菌药物处方率为18.5%^[23]，以色列成年人急诊抗菌药物处方率低于15%^[24]。另一些国家急诊抗菌药物处方率则明显高于我国，例如，约旦14岁以下儿童急诊抗菌药物处方率高达85%^[25]，北爱尔兰的医院急诊抗菌药物处方率为32%^[26]。

儿童急诊抗菌药物处方率高于成年人和老年人，但是抗菌药物联用处方比例、注射用抗菌药物处方比例则随年龄增加而呈上升趋势。这种用药随年龄变化的不同趋势可能与不同年龄段疾病谱的构成和疾病发生率的不同有关。儿童是感染性疾病的高危人群，而感染性疾病通常导致抗菌药物的使用，但该人群的其他疾病发生率较低^[27]。随着年龄的增加，感染性疾病发生率下降，但慢性病等疾病的发生率增加，且老年人通常同时罹患多种慢性病^[27]。因而老年病例抗菌药物处方率较低，但病情更复杂，需要多种抗菌药物联用和作用较快、较强的抗菌药物。抗菌药物使用具有地区性差异，无论是国家间、还是同一国家的不同地区之间^[28]。既往一些研究结果表明，我国各地区之间门诊和住院患者抗菌药物使用率和用药强度存在差异^[29]。本研究中，我国经济较发达的东部地区急诊抗菌药物处方率明显高于其他地区。同时，在经济发达、商业更繁荣的一线和新一线城市急诊抗菌药物处方率和用药强度均明显高于其他城市，地区和城市的经济和商业发展水平与急诊抗菌药物使用呈现明显的正相关关系。

我国三级医院急诊注射用抗菌药物占比较高，占所有抗菌药物的60.59%。在部分人群（60岁以上老年人）和地区（东北地区）注射用抗菌药物占比甚至超过了70%。注射剂起效快、作用强，符合急诊病例病情较急、较重，需要尽快控制病情的用药特征。但注射剂的使用也增加了药物不良反应和感染经血传播的疾病的风险^[30]。2016年我国抗感染药品不良反应/事件报告中，注射制剂所致药物不良反应占比高达78%^[31]。WHO/国际合理用药监测网也将注射剂使用率作为合理用药的重要评价指标，并推荐将其控制在20%以下^[32]。我国三级医院急诊注射性抗菌药物使用率远高于此控制水平，因此急诊注射用抗菌药物的使用还有待进一步加强管理。

广谱抗菌药物仍然是我国医院使用最多的抗菌药物，本研究中，二代和三代头孢菌素、氟喹诺酮类、大环内酯类以及广谱青霉素类等几种主要的广谱抗菌药物在我国医院急诊抗菌药物中占比超过了80%。而欧洲地区和美国医院门诊青霉素类抗菌药物使用最多，同时窄谱抗菌药物使用率高于我国医院^[33,34]。此外，欧洲抗菌药物滥用监测网（European Surveillance of Antimicrobial Consumption，ESAC）推荐喹诺酮类的使用比例不宜超过5%^[35]，然而我国医院急诊中喹诺酮类抗菌药物占比近20%，是ESAC推荐值的4倍。喹诺酮类抗菌药物的大量使用也导致了药物不良反应的增加，例如，2016年全国抗感染药品不良反应/事件报告和严重不良反应/事件报告中，左氧氟沙星均排第一位^[31]。这些结果都提示，我国医院急诊抗菌药物使用结构有待进一步优化。

三级医院急诊抗菌药物处方率和使用强度都呈现微弱但显著的增长趋势（均P<0.05），平均每年增长约0.6%和2.8 DDD/100人次。因此，对急诊抗菌药物使用的监测和管理还应继续加强，以使抗菌药物使用率维持在一个合理的水平。同时，三级医院急诊抗菌药物使用呈现明显的季节波动特征，冬季抗菌药物处方率和抗菌药物使用强度明显高于其他季节，这提示可能有较大比例的抗菌药物被处方给了冬季上呼吸道感染病例^[33]，而上呼吸道感染多是病毒性的，且呈自限性，使用抗菌药物既对病情的好转无益，还会增加额外的医疗费用和药物不良反应风险，促进细菌耐药性的发生^[36]。

抗菌药物的合理使用是抑制细菌耐药性产生的关键。难以明确诊断细菌感染，是抗菌药物过度使用和不合理使用的重要原因之一^[36,37]。急诊病例通常由于病情较危急，不能及时获得细菌培养和药敏试验的信息，所以医生可能凭经验和医院积累的细菌敏感性资料开药^[38,39]，也更倾向于开广谱抗菌药物。在临床实践中应用快速检测设备鉴别细菌感染，并给急诊配备药剂师等措施可显著提高抗菌药物的合理处方率^[40]。此外，医生对抗菌药物潜在不良反应认识不足^[41]以及希望取悦病例、提高其满意度也是抗菌药物被过度处方的重要原因^[42,43]。因此，对医生进行必要的教育，使其对抗菌药物不良反应等潜在风险有更深入的认识，是促进抗菌药物合理使用的重要措施^[41]。

本研究利用全国性的医院处方数据分析我国三级医院急诊抗菌药物使用情况，数据量大、覆盖范围广。本研究在对急诊抗菌药物使用情况描述性分析的基础上，进行了抗菌药物使用的趋势和季节波动分析，有利于该领域的研究者和临床医生对我国三级医院急诊抗菌药物使用现状和趋势有更加充分的认识。本研究采用了多个评价指标，并进行了丰富的亚组分析，从而更加全面和深入地分析和描述了我国三级医院急诊抗菌药物的使用情况。本研究存在局限性。首先，只收集到2014年10月之后的数据，时间范围较短，不能考察2011年专项整治活动前急诊抗菌药物的使用情况，因而不能做深入的政策评价分析。其次，DDD值适用于测量成年人的药物消耗，将其直接用于儿童则可能低估了儿童的抗菌药物使用强度，因此，成年人和儿童抗菌药物使用强度实际上不具有直接的可比性。有关儿童急诊抗菌药物的使用情况，特别是儿童抗菌药物使用强度，还有待更多的研究进行深入的分析。