哮喘是儿科领域中最常见的慢性呼吸道疾病，近20多年来，我国儿童哮喘的患病率呈明显上升趋势，我国3次城市儿童哮喘流行病学调查结果显示，20年内城市儿童哮喘患病率以每10年增加50%以上的速度持续上升。但是最新研究资料显示，目前我国儿童哮喘的临床控制水平却不尽如人意^[1]，究其原因，很大程度上与儿童哮喘控制治疗的不规范有关，存在控制治疗不足和控制药物使用过度并存的现象^[2]。为提高临床儿科医师对儿童哮喘的诊治水平，在不到10年的时间内，我国先后2次修订了儿童哮喘的防治指南^[3,4]，对儿童哮喘的管理提出了更明确实用的指导建议。现就目前我国儿童哮喘控制治疗中存在的问题，结合《儿童哮喘诊断与防治指南(2016年版)》^[2](简称新版指南)的建议进行探讨。

支气管哮喘是儿童期最常见的慢性呼吸道疾病，其本质是持续存在的呼吸道慢性炎症，及与之相关的呼吸道高反应性^[2]。治疗儿童哮喘的药物主要分为缓解药和长期控制药2大类：快速缓解药，代表药物为速效β₂受体激动剂，此类药物基本是在出现喘息症状时按需使用。而控制药物的作用主要针对哮喘的病理生理基础(炎症)，是哮喘治疗的基本药物，规范使用既能有效缓解症状，又能降低哮喘的远期风险^[5]。因此，多年来我国儿童哮喘防治指南中一直强调"长期、持续、规范、个体化"治疗原则，并提出早期使用控制药物的理念^[3,4]。从理论上讲，所有被诊断为哮喘的儿童，均应接受一定强度的控制药物治疗。尤其在新版指南中提出了包括预干预(pre－empty)和间歇高剂量吸入性糖皮质激素(ICS)在内的控制治疗方案后，任何儿童一旦被确诊为哮喘就应考虑使用控制治疗。当然，临床实践中应根据具体病情、药物可及性及患者的接受程度等因素综合考虑，适时采用不同的控制治疗方案。

目前儿童哮喘的控制治疗方案中的主要药物是以糖皮质激素和白三烯受体拮抗剂为代表的抗炎药物，2种药物可单独使用或联合使用。糖皮质激素具有作用靶点广、抗炎强度高、疗效确切的特点，尤其是ICS具有作用直接迅速、药物剂量小、使用方便等特点，被公认为是目前儿童哮喘控制治疗的优选药物^[1,4]，适用于临床各期哮喘儿童。对于大部分儿童哮喘患者，每日使用低－中剂量ICS，即儿童哮喘控制治疗方案中的第2、3级治疗强度，可使大部分儿童哮喘的临床症状得到有效控制，是长期控制治疗的常用推荐方案^[5]。因为ICS控制治疗的临床效应具有一定滞后性，一般使用ICS数周后才逐渐显现其临床疗效^[6]。所以，从增强疗效、尽快缓解病情和提高患者对控制治疗的依从性等方面考虑，新版指南提出了强化治疗的概念，建议对于未经规范抗哮喘治疗的哮喘儿童，初始治疗可采用强化控制治疗的方法。具体做法：选用中等剂量ICS或低剂量ICS＋白三烯受体拮抗剂或长效β₂受体激动剂作为初始治疗方案，但强化治疗的疗程不宜过长，一般建议治疗4周左右进行疗效评估，如哮喘症状达到良好控制，即可降低治疗药物的强度，并持续维持治疗^[4]。

对于部分轻度间歇哮喘儿童，往往难以坚持长期每日使用控制药物，对此，新版指南中提出了预干预的观点。儿童哮喘急性发作大多数与急性呼吸道病毒感染有关，预干预的理念就是在哮喘患者出现急性呼吸道感染，或出现哮喘先兆征象时短程使用强化控制药物治疗，以替代每日持续使用长程控制药物。该治疗方案的最大优点是在降低整体控制药物负荷的前提下，同样可以达到哮喘的良好控制^[7]，适用于对持续每日使用长期控制治疗心存芥蒂，且症状轻微并为间歇发生的哮喘患者。但是预干预治疗方案对医师和患者所提出的要求更高，应在医患间充分沟通，患者及家长能够及时准确识别哮喘前驱症状，并制定详尽预案的情况下才建议采用。预干预也可作为儿童哮喘长期每日控制治疗过程中，停药前的一种备选降级方案。

白三烯受体拮抗剂可有效抑制半胱氨酰白三烯，改善呼吸道炎症，是儿童哮喘控制治疗的一线药物。目前我国仅有孟鲁司特可应用于儿科临床，白三烯受体拮抗剂单药治疗方案适用于轻度儿童哮喘的控制治疗，临床疗效确切^[8]。该药也可与ICS联合应用于中度以上儿童哮喘的治疗^[4]。白三烯受体拮抗剂为口服给药，更适用于同时患有变应性鼻炎及其他共存变应性疾病的患者。该药上市已近20年，临床安全性良好，对于不能使用ICS或对使用ICS有顾虑者不失为一个优选的长期控制药物。在控制治疗降级治疗过程中，联合使用白三烯受体拮抗剂可能有利于减少ICS的使用强度和缩短ICS控制治疗的疗程。

就哮喘疾病本质而言，作为一种慢性炎症性疾病，国内外多项哮喘指南明确指出，成人哮喘的控制治疗应坚持长期持续进行^[5]。但是儿童并非完全是成人的缩影，儿童正处于一个不断生长发育的阶段，机体的内环境会随年龄的增长而有所变化，并可能对哮喘等慢性疾病的远期预后产生一定影响。流行病学资料已经证实，儿童哮喘存在一定自然缓解率，近期完成的哮喘长期队列研究资料显示，近2/3的儿童哮喘患者成年后喘息症状可得到缓解^[9]。因此，原则上儿童哮喘控制治疗的疗程应该有别于成人。

新版指南将儿童哮喘分为≥6岁和<6岁2个年龄组，2个年龄组儿童哮喘控制治疗的疗程略有差异。对于<6岁的年幼儿童，间歇发作的轻度哮喘患儿所占比例较高，导致哮喘发作的主要原因是急性上呼吸道病毒感染，随着年龄的增长，上呼吸道感染的频度下降，喘息症状也会随之减轻，总体临床自然缓解率更高于年长儿。因此，新版指南中强调要对<6岁哮喘患儿至少每0.5年进行一次评估，以确定是否可以停药，也就意味着部分低龄儿童哮喘控制治疗的疗程达0.5年即可。

新版指南将早期控制治疗4周的治疗反应也作为评判可逆性气流受限的一种方法，临床上对于疑似哮喘的患儿可以进行诊断性(试验性)控制治疗，建议疗程以4～8周为宜。

对于≥6岁学龄期儿童哮喘的控制治疗，基本与成人哮喘控制治疗方案相似。初始可以采用强化治疗，待症状控制后，按阶梯控制治疗方案，每1～3个月进行哮喘控制水平评估，如症状控制良好并维持3个月以上，可考虑降级治疗。如使用最低控制药物治疗0.5年以上无喘息发作，可以考虑停药观察。因此，学龄期儿童哮喘控制治疗的疗程均应达0.5年以上。

可见，儿童哮喘控制治疗的疗程并不是一成不变的，原则上只有最低疗程要求，无最长疗程限制。在控制治疗降级乃至停药前应慎重评估，并避免在季节转换、开学季及呼吸道感染时停用控制药物。所有哮喘患儿停用控制药物后均应定期随访，以防复发。

由于儿童哮喘的控制治疗历时相对较长，患儿及其家长对控制治疗的依从性是保证有效治疗的基础。在临床实践中，治疗的疗程、给药的方式、给药的频度、患儿/家长对药物治疗重要性的认知等与依从性密切相关。研究表明，患儿对哮喘控制治疗的依从性如能达到80%以上，可明显提高临床哮喘的控制率^[10]。需要注意的是在实际临床中，患儿/家长报告的依从性往往远高于客观评估的依从性^[11]。通过互联网技术的电子药物使用检测系统的开发和应用，有利于提高哮喘儿童用药的检测水平，从而提高控制药物的使用依从性。

当然，要提高患儿/家长对长期控制治疗的依从性，首先是诊断的确立，目前由于种种原因，我国儿科临床中存在一定程度的哮喘"首诊压力"，临床儿科医师在做出哮喘诊断时往往过于谨慎，尤其是低龄儿童。但是实际处方控制药物在临床实践中却较为普遍，其结果是患儿/家长遵循医嘱使用控制治疗的依从性差，难以达到理想程度。

在具体实践中要选择适于患者年龄的吸入装置，尽可能减少给药频次。并要让患者/家长充分了解所用控制药物的特性及正确的使用方法，只有如此才能有效提高儿童哮喘控制治疗的依从性。

ICS可作为哮喘控制治疗的首选药物，但是长期使用可能会对儿童产生一定程度的不良影响，临床医师应对此有足够的认识。尤其是长期使用ICS对儿童身高的影响是持续被关注的一个临床问题，虽然不同的研究所得出的结果不尽相同，但有研究提示，对于轻度至中度持续哮喘儿童，长期使用ICS对生长的抑制呈剂量和疗程依赖性^[12]。最近一项在5～13岁的轻中度哮喘患儿中进行的长期双盲对照研究结果显示，每天吸入400 μg布地奈德，平均连续使用5年，成年后与吸入色酮类药物组相比，使用ICS组的最终身高落后1.2 cm，即长期使用ICS对学龄儿童身高抑制的影响达0.7%^[13]。当然，哮喘控制不良对儿童身高也有不良影响^[5]。临床实践过程中需要综合考虑和准确评估，在长期控制治疗过程中，尽可能使用低剂量ICS以达到哮喘良好控制，并定期监测患儿的生长发育状况。

总之，控制治疗作为儿童哮喘管理中的基本治疗措施，应遵循我国儿童哮喘防治指南中提出的原则，在准确评估疾病严重程度的前提下，采用优化的个体化方案，使用尽可能低的药物强度，以达到哮喘的良好控制，并适时停药继续观察。