椎动脉起源及走行异常临床上比较少见，明确血管变异对于患者颈部及颈椎手术意义重大。本文报道1例主诉左上肢乏力，转头后猝倒，在行颈部CT血管造影检查后证实为特殊类型的椎动脉起源及走行异常病例。
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患者男性，53岁。因"间断头晕1年，左上肢乏力1周，转头后猝倒1次"于2017年12月10日入我院神经内科住院治疗。患者既往高血压10年，长期自行服用硝苯地平控释片，血压控制欠佳。入院查体：血、尿常规及肝、肾功能未见异常。血压：155/100 mm Hg（1 mmHg=0.133 kPa），脉搏：70次/分，呼吸：18次/分。左上肢肌力Ⅴ-级，右上肢肌力Ⅴ级，左上肢痛觉减退，左手轮替稍笨拙，双手指鼻检查稳准。为排除颅内疾患，患者行头颅CT示：双侧基底节区腔隙性脑梗死。因患者主诉转头后猝倒，为排除颈部血管疾患，行颈部CT血管造影（computed tomography angiography, CTA）显示：左侧椎动脉起源于左颈总动脉与左锁骨下动脉间主动脉弓（图1A），左侧椎动脉颈段呈多发分支状改变，分支血管相互环绕螺旋上升（图1B），部分走行于横突孔内，至椎动脉椎骨段，分支血管汇合，最终汇入基底动脉（图1C、图1D）。右侧椎动脉自第4颈椎处进入横突孔上行（图1D）。双侧大脑前、中、后动脉未见异常。患者入院后给予马来酸桂哌齐特及乌拉地尔静脉输入，行降血压及脑梗死溶栓对症治疗后，血压稳定，头晕及左上肢乏力症状减轻，于2017年12月25日带口服药出院。
椎动脉一般自锁骨下动脉第1段发出后，进入第7颈椎横突孔以外的横突孔上升，穿出于寰椎横突孔，经椎动脉沟向上，后经枕骨大孔入颅，最终与对侧椎动脉合为基底动脉，供应脑后部及脊髓的血运，分为颈段、椎骨段、枕段及颅内段[1]。本例患者左侧椎动脉直接起自左颈总动脉与左锁骨下动脉间的主动脉弓，是椎动脉起源异常的最常见类型[2]，研究认为，此型变异形成原因是胚胎发育过程中，发育成椎动脉的背外侧支和参与合成主动脉弓的背主动脉干间未发生中断或萎缩，椎动脉单独成为主动脉弓的一个分支[3]，看似椎动脉起源于主动脉弓时，椎动脉供血会增加，而实际上，椎动脉起源异常常伴发椎动脉走行异常及发育不良[4]。由于主动脉弓的高压力，椎动脉破裂以及发生夹层的风险也会增加。在椎动脉起源异常伴发的椎动脉走行异常及发育不良中最常见的椎动脉发育不良为椎动脉全程纤细，血管内径变窄；而走行异常多为椎动脉上升过程中不经第6颈椎横突孔进入，而是从其他横突孔进入，主要是由于横突孔发育不良，造成椎动脉不进入该横突孔而绕行[5]。如本病例，双侧椎动脉均未由第6颈椎横突孔进入，右侧椎动脉由第4颈椎横突孔进入，左侧椎动脉的一个分支由第5颈椎横突孔进入，与另一分支于第5颈椎横突上方汇合后进入第4颈椎横突孔后继续上行。
本病例为左侧椎动脉起源异常同时伴有椎动脉变异及双侧椎动脉走行异常，左侧椎动脉变异与颅外段椎动脉窗式变异有类似之处。窗式变异指椎动脉起始于一处，走行过程中分为两个并行的分支，之后分支再次汇合为一支[6]。本病例椎动脉变异的特别之处在于椎动脉起源于主动脉弓后发出3条分支，与窗式变异不相同，并且3条分支互相盘绕螺旋上升，在椎动脉椎骨段，两条分支汇合后继续上升与对侧椎动脉合为基底动脉，此种变异，国内文献鲜有报道，同时本病例还同时伴有双侧椎动脉走行异常。
椎动脉起源异常常与椎动脉变异共同发生，而由于椎动脉变异引起的血液动力学改变，使血管内膜受损的概率有所增加。当患者出现此类血管变异后，应注意血脂及血压控制，降低发生动脉粥样硬化及血管破裂、夹层的风险。同时，椎动脉起源及走行变异，增加了脊柱、神经外科及介入手术的风险。对于未引起血液动力学改变或者患者未出现临床症状的"良性"血管变异，可以不加干预或定期体检，而对于已经产生血液动力学改变或者已经产生临床症状的"恶性"血管变异，应在患者条件允许的情况下尽早行手术治疗。CTA检查是诊断椎动脉起源异常及变异的最直接的无创性检查方法，多种CTA后重建技术的联合应用，可以全面、完整地显示椎动脉起源、走行及其与周围组织的毗邻关系，为患者颈部及椎体手术提供良好的血管成像[7]。
所有作者均声明不存在利益冲突
