炎症性肠病是一种病因尚不明确的慢性非特异性肠道炎症性病变，其亚型包括克罗恩病、溃疡性结肠炎和炎症性肠病类型待定。炎症性肠病患儿存在高比例的营养不良及生长迟缓，其营养管理刻不容缓。近年发现全肠内营养在儿童克罗恩病的诱导缓解治疗中起重要作用，并缓解了家长及临床医师对传统药物治疗不良反应的顾虑。现就儿童炎症性肠病的营养管理及全肠内营养在儿童克罗恩病中的作用作一综述。
版权归中华医学会所有。
未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
炎症性肠病(IBD)是一种病因尚不明确的慢性非特异性肠道炎症性病变，其主要亚型包括克罗恩病(CD)、溃疡性结肠炎(UC)和炎症性肠病类型待定(IBDU)。其临床表现主要包括腹痛、腹泻、便血、体质量下降等。在病程进展过程中，疾病缓解与复发反复交替，影响患儿的生长发育与生活质量。近年来，我国儿童IBD发病率逐年上升，从2001年的0.5/100万上升至2010年的6.0/100万[1]。由于本病临床表现以消化道症状为主，且症状常在进食后出现，在疾病的管理过程中，饮食是家长和患儿的重要关注点之一，部分家长对患儿的饮食异常焦虑，主动回避过多饮食，导致患儿营养素缺乏[2]。另一方面，IBD患儿常存在体质量增长缓慢，甚至体质量下降，部分患儿合并营养不良、生长迟缓，因此，营养管理的重要性在IBD的管理中不容忽视。现就儿童IBD的营养治疗作一综述。
营养不良和生长迟缓是儿童IBD常见的问题，尤其是CD患儿[3]。最近加拿大的一项横断面研究发现，14.3%的IBD患儿存在营养不良，其中96.0%为CD患儿[4]。营养不良不仅仅在初诊患儿中出现，在IBD的随访过程中，由于疾病的反复发作，导致患儿营养素的摄入及丢失过多，可能会造成进一步的营养不良。Vasseur等[5]的研究报道，27%的CD患儿在初诊时存在营养不良，而平均随访73个月后发现，15%的患儿仍然存在营养不良。因此，对于IBD患儿，不仅在初诊时需关注其营养状况，在其长期的慢性病随访过程中，更应密切关注其营养水平的变化。相对于UC，生长迟缓在CD患儿中较为常见。近14%～40%的IBD患儿存在生长迟缓，多数存在于CD患儿[3,4,6]。CD可能会影响到患儿成人后的最终身高，30%的CD患儿在成人后其身高低于同年龄人群身高的第5个百分位以下[7]。另外，IBD患儿常合并微量元素及维生素缺乏，尤其是维生素A、维生素D及锌的缺乏[8,9,10]。
在IBD患儿中，胃肠道病变及症状造成患儿摄入减少，肠道对营养素吸收减少、丢失增加，活动期患儿每日能量消耗增加，以及激素、甲氨蝶呤等药物治疗的影响，导致机体宏量营养素、微量元素及维生素的缺乏。另一方面，疾病的炎症活动、激素治疗可使生长激素/胰岛素样生长因子1轴、促性腺激素释放激素轴受抑制，导致青春期延迟及生长迟缓。
对于确诊IBD的患儿，需在初诊时对其进行营养筛查和营养评估，并在IBD治疗过程中进行长期的随访及营养监测。目前国内常用的营养不良筛查工具以儿科营养不良筛查方法(STAMP)及改良版营养不良风险及发育不良筛查工具(STRONGkids)为主。营养评定包括病史、体检和实验室检查。初诊患儿应常规进行体质量、身高及体质量指数(BMI)的评估，3岁以下儿童需进行头围、三头肌皮褶厚度、中上臂围的评估。这些数据应在标准生长曲线上标定并长期随访跟踪。另外，对初诊的患儿需进行清蛋白、前清蛋白、尿素氮、血常规、微量元素、维生素D及骨代谢水平的评定。双能X线骨密度测定可帮助获得有关患儿骨矿物质缺乏的信息。膳食评估由注册营养师进行获取，回顾性分析3～5 d完整的膳食日记，进行膳食评定。
IBD患儿营养治疗的适应证包括：(1)轻中度CD(不含合并肛瘘、肠外表现或单纯口腔累及的患儿)的诱导缓解。这里特指全肠内营养治疗，而非部分肠内营养治疗。(2)营养不良或存在营养风险者。(3)围手术期患儿。在围手术期，患儿需经历禁食及逐渐恢复饮食的过程。这个时期的营养监测对于IBD患儿非常重要，尤其是营养不良或有营养风险的患儿。需根据患儿的具体情况及时进行营养干预。
IBD患儿对能量的需求主要根据静息能量消耗(REE)。对于营养情况良好的缓解期患儿，其REE与健康儿童无差别[11]。对于处于疾病活动期或体质量增长不良的患儿，需根据间接能量测定仪测定值来指导IBD患儿的能量需求。对于无间接能量测定仪的单位，其能量需求根据IBD患儿的营养状况和疾病炎症活动程度可超过推荐膳食摄入量的5%～35%。缓解期IBD患儿对蛋白质的需求与健康儿童相似；对于活动期且存在体质量下降或生长迟缓的患儿，建议将蛋白需求至少增至正常的25%，直到生长得到改善[11]。
肠内营养是IBD患儿首选的营养干预方式，包括全肠内营养(EEN)及部分肠内营养(PEN)治疗。肠内营养的实施需从制剂、方式和途径3个方面进行考虑。
EEN治疗是指回避常规饮食，将肠内营养制剂作为唯一的饮食来源。在2014年欧洲克罗恩病和结肠炎(ECCO)/欧洲儿科胃肠病学、肝病学和营养协会(ESPGHAN)制定的指南中，将EEN作为轻中度活动CD诱导缓解的一线治疗方案。但对于合并肛周病变、肠外表现及单纯口腔累及的CD不建议EEN治疗[11]。EEN不能以单一的治疗方案用来维持CD缓解，且不能作为儿童UC的诱导缓解及维持缓解的治疗。目前国内外对EEN的研究已经肯定其在儿童CD诱导缓解中的作用[12,13,14,15]。将EEN与传统的CD诱导缓解治疗药物激素比较，两者对轻中度肠道CD的诱导缓解率类似，且不良反应较少[12,15]。同样，北美一项前瞻性研究提示，EEN和抗肿瘤坏死因子单克隆抗体对轻中度活动性CD的诱导缓解疗效类似，国内亦有相关报道[16,17]。所以，EEN对处于生长发育的CD青少年来说是较优的诱导缓解方案。
EEN制剂首选整蛋白配方，对于存在牛奶蛋白过敏的患儿可选择要素膳或半要素膳。EEN实施途径首选口服，口服不能完成目标量者可选择管饲途径给予。EEN不良反应较少，包括恶心、呕吐、腹泻、腹胀等，多较轻微。对于重度营养不良患儿，EEN启动时需密切监测再喂养综合征。
EEN治疗时间不少于6周[11]，随后在2～3周逐渐引入低脂少渣饮食，待患儿耐受后，每3～4 d逐步引入一种易消化食物，直至幼儿普通饮食。期间在保证患儿体质量稳步增长的条件下逐渐减少EEN的量。
对于有营养治疗适应证的IBD患儿，PEN可以作为IBD其他传统治疗的辅助治疗，帮助患儿维持缓解。但不能单纯以PEN的治疗来诱导缓解或维持缓解。PEN剂量需根据患儿的营养状况、疾病的活动程度及对PEN的耐受情况决定，目前国际尚无一致的标准。PEN制剂以整蛋白配方为首选，其他配方根据患儿特殊情况来更换。如牛奶蛋白过敏患儿可考虑要素配方；乳糖不耐受者考虑无乳糖配方。实施途径以口服为首选，不耐受者考虑管饲。
PN不是儿童IBD营养治疗的首选方案，但当患儿不能通过EN来达到足够的生理需要量时，需要考虑PN治疗。儿童IBD的PN指征包括：(1)无法进行EN或存在EN禁忌；(2)EN不能给予充足能量时(<正常生理需要量的60%)；(3)CD继发短肠综合征早期或伴严重腹泻；(4)高流量小肠瘘；(5)高位肠瘘；(6)严重腹腔感染未得到控制；(7)中毒性巨结肠[18]。
由于IBD是肠道疾患，且部分药物对代谢的影响，在疾病初诊时及随访过程中均可出现微量元素或维生素D缺乏。因此，需要对其及时监测及补充。
对处于疾病活动期的患儿，需警惕钙、铁、锌、镁的缺乏。若腹泻持续超过4周，需检测血中锌和镁的水平，若存在缺乏，需及时补充，并在2～4周复查相应元素的水平。贫血在IBD患儿中常见，尤其是缺铁性贫血。由于铁的吸收部位在十二指肠及空肠上段，在此部位存在病变或曾手术切除的患儿易发生缺铁，需严密监测。一旦发现，需及时补充铁剂，根据贫血程度及患儿情况酌情考虑口服或静脉补充。对于进行激素治疗的患儿，需监测其骨密度及血钙的水平，及时进行补充。
特殊的疾病累及部位及手术切除可能对维生素的吸收有影响，如维生素B12主要在回肠被吸收，对于回肠末端切除20 cm以上，或接受回肠储袋手术的患儿，需警惕血清维生素B12的缺乏。对于远端回肠切除60 cm以上者，需要终生补充维生素B12。某些药物可干扰叶酸的代谢，如柳氮磺胺吡啶会干扰叶酸的吸收，导致患儿出现巨幼细胞性贫血；甲氨蝶呤作为二氢叶酸还原酶抑制剂，对叶酸的代谢有影响。因此，对于上述2种药物治疗的患儿，需警惕叶酸的缺乏，并予及时补充。对于存在维生素D缺乏(血清25羟维生素D水平低于50 nmol/L)的患儿，需要补充维生素D。对于存在慢性肝病的患儿，需要检测血清维生素A、维生素E和维生素K水平。
膳食与IBD的关系研究主要包括2个方面：(1)患儿发病前的膳食习惯可能是IBD的危险因素；(2)患病后减少某种膳食成分可减轻患儿的炎症状态。饮食习惯与IBD发病的关系研究多来源于成人，儿童人群中的研究罕见。根据2018年ESPGHAN关于儿童IBD营养治疗的推荐[11]，建议IBD患儿避免西方饮食(高脂肪、高蛋白、高糖、低蔬果)；避免高脂饮食(包括奶中的饱和脂肪)；避免含有大量乳化剂的食物和饮料(如调料、人造黄油、冰激凌等)。
近年有研究提出不同的膳食配方可能对IBD的炎症缓解有益，如特殊碳水化合物饮食(SCD)、低发酵性寡糖、双糖、单糖及多元醇(FODMAP)饮食等[19,20,21]。但限制一种或多种食物可能会影响膳食均衡，导致短期或长期的不良反应。这对处于生长发育阶段的儿童来说无益，如SCD饮食是对多数碳水化合物进行限制，以高脂、高蛋白饮食为主，而高脂饮食本身是IBD发病的危险因素。所以，特殊膳食配方需要更多的可靠的研究来证实其对儿童IBD的治疗作用。
IBD是慢性病，长期地维持缓解对患儿的生长发育及生活质量的提高有益。完整的营养评估、早期良好的营养干预以及随后的营养管理对疾病本身的缓解非常重要。IBD临床工作者需高度重视IBD患儿的营养管理。
所有作者均声明不存在利益冲突
