阴火论为李东垣主倡理论，但概念阐述较为模糊，使得后世医家对于阴火的认识未成定论。正确理解阴火论，才能真正体会李东垣的理法方药，从而提高脾胃病的临床诊疗水平。本文将从阴火论理论渊源，阴火的病因病机、临床表现及治疗等方面进行详细论述，以期为临床诊疗提供参考。
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阴火论是李东垣主倡的理论，其将阴火的本质阐释为心、肝、脾、肺、肾之火，胃火，经脉之火，虚或实之火、下焦包络及七情之火等[1]，但描述并不具体，使后世医家对阴火概念存有争议。笔者对阴火论理论渊源，阴火的病因病机、临床表现及治法等进行总结，为临床诊疗提供参考。
由《脾胃论•脾胃虚实传变论》"调经篇云，病生阴者……阴虚则内热，有所劳倦……上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏于胸中，故为内热"[2]，可知"阴火论"源于《素问•调经论篇》。而该篇亦指出，"夫邪之生也，或生于阴，或生于阳。其生于阳者，得之风雨寒暑，其生于阴者，得之饮食居处，阴阳喜怒"。"阴火"在《内经》中最初为阴邪，即内伤之邪。李东垣继承此"阴火"之含义并进一步将之定义为脾胃内伤、元气不足导致的内伤之火。
《内外伤辨惑论•饮食劳倦论》云"饮食失节，寒温不适，则脾胃乃伤；喜怒忧恐，劳役过度，而损耗元气。即脾胃虚衰，元气不足，则心火独盛"[3]，可见李东垣将阴火的病因归纳为饮食失节、劳倦过度及内伤七情因素，而阴火的产生，既可能是单个病因所致，也可能是2个或以上病因相互作用而成。①饮食失节，内伤脾胃，则脾胃虚弱，运化功能失调，继而卫气不能正常运行于脉外，转而下入营血，扰动营血，故生火热，而火在营阴，故为阴火；或过食生冷，阳气被阻，火郁于中，阳郁而热；或过食辛热燥烈之物，助热伤阴，内蕴实热，虚热而生，而胃受病，脾胃运化失常而得病。②劳役过度易伤脾气，使化生不足，以致气血皆虚、阴阳俱衰而阴火生。③内伤七情可影响心神，使脏腑气机失调，进而耗损元气，产生阴火。情志因素甚至在阴火产生过程中起主要作用，正如《脾胃论》所云："饮食失节，及劳役形质，阴火乘于坤土之中……皆先由喜、怒、悲、忧、恐为五贼所伤，而后胃气不行，劳役饮食不节继之，则元气乃伤。"[2]
石志敏等[4]将李东垣阴火论的病机总结为9种，其中元气不足、气火失调为核心病机；脾胃受损、升降失常为又一核心病机；肾失滋养、阴火由生为重要病机；其他还有肝经受病、阴火上壅，内蕴湿热、蕴而成火，脾气郁结、郁而化火，阴血不足、阴火炽盛，阳气不足、致生阴火，脾胃内伤、外邪乘虚而入。而笔者认为李东垣阴火论病机最核心在于气火失调与升降失常。①气火失调：《脾胃论》曰"火与元气不两立，一胜则一负"[2]，元气虚衰，则阴火亢盛。李东垣所言"独盛"之"心火"并非君主之火，而是下焦离位的病理之火[4]。脾胃气虚而不受，令心火至而不去，下焦相火反而代之，阴火盛则有诸证。②升降失常：脾胃为后天之本，气血生化之源，若脾胃气虚生化不足，则水谷精微运送失常，上不可输至心肺，使心失所养，心火亢盛；肺气失宣，不得充养皮毛，使卫外之气薄弱而出现不任风寒，恶寒发热；下不可抵达肝肾，使肾精亏虚，肝肾相火亢盛；郁于中焦反生湿浊之气，郁积闭塞而化热，则成阴火，且郁结越盛，阴火越盛。因此，阴火具有虚实夹杂的内涵，包括湿热、郁热等病理产物[5]。又因其为火邪，逆而上冲再犯脾胃而至症状进一步加重，即李东垣所言"阴火乘其土位"。
从症状来看，阴火致病广泛，涉及各经络脏腑，如少阳经之口苦咽干；太阴经之精神少、气短、皮肤不耐风寒；阳明经之身热而烦。上达巅顶，下至四肢躯干，且病程多较长。虽然阴火证临床表现多样，但始终以脾胃气虚为根本，主要症状为发热。阴火的活动方式决定了发热为间断性燥热[6]，特征性表现为发热兼一派气虚之象[7]。
一般来说，寒凉药可消除的即为阳火，而用寒凉药加重、用温热药却可消除的即为阴火。阳火为实火，阴火为虚火。阳火不论在表在里，均呈现一派火热之症；不论为内、外因之邪，只要正气不衰、邪气有余，便可断为阳火实证。阴火的形成则多由七情、色欲、劳伤等损伤脾胃所致，病位在里，表现出标热本寒之象[8]。
阴火发展到一定阶段也会出现阴虚的症状。因此"阴火"与"阴虚火旺"均会有热的表现，如五心烦热等，但阴虚火旺多有肝肾亏虚之候，如腰膝酸软、午后潮热等；而阴火则始终有脾胃之病，如食欲不振、四肢倦怠、浮肿、泄泻等。且治阴虚火旺常需投滋补肝肾之阴的药方可奏效，而治阴火则更常用补脾胃之药。
李东垣治疗阴火证的思想可概括为甘温除热、益气升阳，可从补脾胃、泻阴火、升清阳入手。李东垣提及阴火治疗的方剂多达数十次，但代表方剂首推补中益气汤、补脾胃泻阴火升阳汤与升阳散火汤，其余多为权变之方，如清暑益气汤为治疗元气亏虚兼有暑湿而设，神圣复气汤针对冬日寒水伤阳而设等。
李东垣认为阴火证的治疗首先需绝阴火之源，故需补脾胃之元气，使其复位归于中焦脾土，使元气旺则阴火自消，代表方为补中益气汤。本方构方精巧，含有温、升、补、通方法的运用，使中气足、脾胃健而清阳得升，阴火自降。方中重用黄芪为君药，以补益中焦、补肺实卫，既绝阴火生成之源，又充实肺卫，断阴火上犯之路；配当归和血生血，以防脾胃元气不足、营血化生乏源而至血虚之变；用人参补气，用炙甘草泄火热、补益脾胃，并以此二药减轻阴火证之短气喘促的症状。全方用人参、炙甘草、黄芪升发脾胃之气，故《脾胃论》称此三药为"除湿热，烦热之圣药"，此处之"湿热"，一为脾胃气虚，不能运化水湿导致湿浊内生、郁而发热，此为阴火致病的典型症状；二为阴火蒙蔽清阳之浊性[10]。故加柴胡、升麻之类的风升药，助胃气升腾以引他药甘温之性上升，补卫气而实表，又以白术、陈皮健脾祛湿化痰，使得清阳升发、中气健运，则阴火自潜。补中益气汤的核心是通过补益脾胃、调节气机升降治疗发热，从产生根源上消除阴火，是一种截断病势的治疗方法。
升阳泻火法代表方剂为补脾胃泻阴火升阳汤，较之于补中益气汤，本方以甘寒泻火为特点、以升为主，且加重了清热燥湿之力，擅治虚实相兼、寒热并存之阴火证。本方重用柴胡以抒发胆气，促进脾胃之气升降运化；配伍升麻、羌活、苍术等风药，复运化、利枢机，恢复脾气健运；黄芪为君药，补脾之元气，佐党参、炙甘草补益脾气；在甘温之剂中佐苦甘寒的黄芩、黄连等以清泻阴火，充分体现李东垣"惟当以甘温之剂，补其中，升其阳，甘寒以泻其火则愈"的思想，即以温补脾胃为核心法则，用性味轻薄之品，温清并施、标本兼顾。其还强调此甘寒类药物必经酒火二制，可避免伤害脾胃之气，并使药力先升后降以泻阴火。
针对阴火证之火郁于脾土，出现如"四肢发热，肌热，表热如火者"，当于脾中引伸阳气，发散火邪，即"火郁发之"，代表方剂为升阳散火汤，针对脾气不足、常畏风寒兼有肌表燥热[11]。"散"字重点在于发散。不同于补中益气汤，本方以升阳为主，补中、泻阴火为佐。故重用柴胡，加独活发散少阳之火，以升麻和葛根发阳明之火，羌活防风发太阳之火，将诸经之火一并发之；又加升麻等大量风升类药物，因其味薄气轻可上行以助升举其阳，使三焦气机通畅，中焦郁火得以发散；芍药、甘草则可酸甘化阴起佐使之用；人参、甘草、芍药可防风升类药物升散太过而伤正气。在升清阳的核心思想下，巧用风升药物发散各经郁火，使全身气机通畅。
阴火论为李东垣学术思想的重要组成部分，也是其脾胃学说的主要支点，丰富了人们对内伤火邪的认识。笔者认为，阴火的产生源于脾胃虚弱，水谷精微不得敷布，郁于中焦化热，使得他脏无所禀受，故而会出现全身性的多种症状。补中益气汤、补脾胃泻阴火升阳汤与升阳散火汤为李东垣治阴火证的代表方剂，体现了其在疾病发展及治疗过程中对升发脾胃之气的重视，李东垣通过甘温药物补益中焦以绝阴火产生之源头，同时配伍风升类药物以促脾胃清气之升提，并注意防止升阳之品发散太过而伤正，故而常获佳效。
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