探讨结肠传输试验在慢性功能性便秘的分型诊断及治疗中的临床意义。
回顾性分析2017年6月—2018年9月蚌埠医学院第一附属医院65例慢性功能性便秘患者的临床资料。其中男17例、女48例，年龄14～83(49.8±16.2)岁。患者在正常饮食情况下口服胃肠动力标记物胶囊一枚，于48 h后拍摄腹部立位平片，观察钡环标记物在分段结肠的分布情况，进而明确慢性功能性便秘的分型诊断，并根据分型指导患者治疗。出口梗阻型患者明确有直肠前突及内脱垂者给予吻合器痔上粘膜环形切除钉合术；慢传输型患者给予药物治疗；混合型及正常传输型便秘患者排便训练联合药物治疗。治疗4周后，观察患者的大便性状的Bristol分级、大便频率、排便困难程度评分，评价疗效。
65例患者中，慢传输型32例，出口梗阻型13例，混合型2例，结肠传输功能正常者18例。治疗4周后，失访7例。随访58例中，28例慢传输型患者、7例出口梗阻型患者、2例混合型患者及16例正常传输型患者的排便次数、大便性状及排便困难程度均较前改善，治疗有效；另5例无效。
结肠传输试验对慢性功能性便秘的分型诊断及治疗具有重要的价值，可为该疾病的临床规范化诊疗方案的制订提供参考。
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便秘是排便每周少于3次、粪便干硬和/或排便困难为主要临床表现的一组疾病总称[1,2]。当便秘的病程≥6个月，并排除器质性病变引起的便秘后，应考虑为慢性功能性便秘。随着人们生活水平的提高、饮食结构的改变及精神心理压力的增加，慢性便秘的发病率逐年升高，越来越多的人们受到便秘的困扰。据统计，我国成年人便秘患病率为3%～17%，女性多于男性，老年多于青壮年[3,4,5]；60岁以上老人中慢性便秘的患病率为22% ，其中功能性便秘占50%[4]。虽然大多数便秘是一种功能性的良性疾病并不会威胁患者生命安全，但可以严重影响患者的生活质量，甚至导致精神障碍性疾病的产生[6,7,8]。因此，如何提高慢性功能性便秘的诊断率，并根据不同分型采取合理有效的治疗方法提高治愈率，是亟待解决的医学难题。结肠传输试验，即使用不透X线标志物测定结肠传输时间，现已被应用于评估结肠动力及功能，并用于便秘分型的诊断，以进一步区分慢传输型及出口梗阻型便秘。传统试验方法需要多次拍摄腹部平片，存在多次辐射、患者依从性差等不足。本研究纳入65例慢性功能性便秘患者作为研究对象，采用改良结肠传输试验检测，进而分析结肠传输试验对该病的分型诊断和治疗方案制订的临床意义，旨在为功能性便秘患者的规范化诊疗提供参考。
纳入标准：(1)符合罗马Ⅳ诊断标准[9]的慢性功能性便秘患者；(2)既往4周内已行肠镜或钡剂灌肠检查并排除了肠道器质性病变。排除标准：(1)结肠器质性疾病、甲状腺功能异常、帕金森病、低钙血症、糖尿病、心肺肾功能不全及长期服用抗癫痫药、抗惊厥药、类固醇、非甾体抗炎药、钙离子通道拮抗剂等药物的患者；(2)有腹部手术史者；(3)检查前1周使用影响胃肠道功能的药物。
纳入2017年6月—2018年9月在蚌埠医学院第一附属医院消化科、胃肠科门诊及住院的65例慢性功能性便秘患者临床资料。其中男17例、女48例，年龄14～83(49.8±16.2)岁。患者病程10个月～30年，排便频率为3～15 d排便一次，大便Bristol分级[10]1级20例、2级45例，均存在不同程度的排便困难；所有患者既往多次应用番泻叶、酚酞片等刺激性泻剂治疗但效果差，其中40例长期口服泻药，15例需间断灌肠方可排便，5例患者需用手法协助。所有患者签署结肠传输试验检查同意书。
嘱患者于检查前3 d停用泻剂及影响胃肠运动的药物和食物，检查期间保持正常生活及饮食习惯，记录每一次的排便次数和时间。检查当日晨起早饭后吞服1粒胃肠动力标记物胶囊(北京镜缘博通医疗器械有限公司，每粒胶囊含24枚硫酸钡钡环)，应用简易法于48 h后行腹部立位平片[11]。按照Arhan的读片方法[12]：从第12胸椎棘突至第5腰椎棘突作连线(腹中线)，再从第5腰椎棘突向骨盆出口两侧做切线，将结肠分为左半结肠区(L)，右半结肠区(R)和直肠乙状结肠区(RS)3个区域，通过对这3个区域标记物分布情况，进一步明确功能性便秘的分型(图1)。
若总排出率≥90%，则结肠传输功能正常，诊断正常传输型便秘[13]。若排出率<90%，则行运输指数(transport index，TI)测定：
TI＝48 h后直乙结肠标记物残留数/(48 h后右半结肠＋左半结肠＋直乙状结肠标记物残留总数)。
0≤TI<0.5，诊断为慢传输型便秘；0.5<TI≤1，诊断为出口梗阻型便秘；TI＝0.5，诊断混合型便秘[14]。
出口梗阻型患者中，建议其进一步行排粪造影及胃肠外科就诊，明确有直肠内脱垂合并环状混合痔者给予吻合器痔上黏膜环切钉合术。
慢传输型患者给予治疗药物乳果糖口服液15 mL每日2次，莫沙必利片5 mg每日3次，四磨汤口服液20 mL每日3次，餐前口服；混合型及正常传输型便秘患者给予排便训练，包括腹部按摩、腹式呼吸训练等，同时予以上述3种药物联合应用。
所有患者合理膳食(高纤维素饮食、足够的食物及水分)，适当运动，建立定时排便习惯，通过调整饮食及生活方式可适当改善便秘症状[15]。疗程均为4周。
65例慢性功能性便秘患者中，慢传输型32例(图2)，出口梗阻型13例(图3)，混合型便秘2例(图4)，正常传输型18例(图5)。其中2例慢传输型患者及5例出口梗阻型患者治疗过程中失访；随访成功58例患者，按其分型诊断接受了不同的治疗：出口梗阻型患者8例，经排粪造影及胃肠外科就诊，确定直肠前突及黏膜内脱垂，接受吻合器痔上黏膜环切钉合术，术后4周7例患者治疗有效，肛门梗阻及会阴部坠胀感改善；30例慢传输型、2例混合型及18例正常传输型患者经保守治疗后，治疗有效患者分别为28例、2例、16例，排便困难及腹痛、腹胀改善(见表1)。无效5例。
不同分型便秘患者的疗效比较(例)
不同分型便秘患者的疗效比较(例)
| 便秘分型 | 总例数 | 无效 | 有效 | 显效 | 总有效 |
|---|---|---|---|---|---|
| 出口梗阻型 | 8 | 1 | 5 | 2 | 7 |
| 慢传输型 | 30 | 2 | 12 | 16 | 28 |
| 正常传输型 | 18 | 2 | 10 | 6 | 16 |
| 混合型 | 2 | 0 | 2 | 0 | 2 |
肠道动力和肛门直肠功能的检测方法有钡剂灌肠、排粪造影、结肠转运时间(colon transit time，CTT)测定及结肠传输试验、直肠超声、球囊逼出试验、肛门直肠压力测定等[17,18]。在上述检测方法中，测量CTT是评估结肠运动障碍最基本和最主要的方法，可用于鉴别慢传输型及出口梗阻型便秘[19]。随着医学的日益发展，结肠传输试验的检测方法日益进步，但仍无一种统一的标准，传统的结肠传输试验为一次性口服20粒标记物，分别于口服后24、48、72、96 h摄片。虽然传统的结肠传输试验对便秘有一定辅助诊断作用，但需多次拍摄腹部平片，在一定程度上限制了结肠传输试验对功能性便秘分型的诊疗作用，且存在多次放射线暴露，对身体可造成一定伤害。本研究采用有别于传统结肠传输试验的改良检测方法，患者口服标记物后，仅48 h后拍摄一次腹部平片，简便易行，患者依从性好。我国人群结肠传输特点及便秘指南[1,13]提出，48 h以上排出90%的钡条为排便正常，如<90%则需进一步TI测定。当TI接近0，慢传输可能性大；当TI接近1，出口梗阻性可能性大，以区分结肠慢传输及出口梗阻型便秘[20]。
以往根据结肠动力学特点和肛门直肠功能，将功能性便秘分为慢传输型、出口梗阻型和混合型便秘[21]。近年来，美国胃肠病协会指出，部分功能性便秘患者在检查中并没有发现结肠传输功能或排便障碍，而提出了功能性便秘"正常传输型"( normal transit constipation, NTC)的分型，这一分型也逐渐被我国大多专家所接受[22]。故根据便秘的病理生理学特点，目前将功能性便秘分为慢传输型、出口梗阻型、混合型及正常传输型。本研究结果显示慢传输型患者所占比例最高，其次为正常传输型患者，再者为出口梗阻型，混合型最少，提示大部分便秘患者存在结肠动力障碍。
本组资料中，出口梗阻型便秘患者经排粪造影确诊后，进行吻合器痔上黏膜环切钉合术，术后同时予以排便功能训练，患者便秘情况改善，治疗有效。吻合器痔上黏膜环切钉合术治疗出口梗阻型便秘可有效改善患者的便秘症状。正常传输型便秘、混合型便秘予以莫沙必利片、乳果糖及四磨汤口服液口服，排便改善。对于功能性便秘患者，既往均盲目采用一些泻药治疗，有些刺激性强且长期应用容易产生耐药性、导致结肠黑变等现象的发生进而影响患者的生活质量。2016年，党小红等[23]发现，与接受经验性治疗的患者相比，通过结肠传输试验对患者进行分型并个体化治疗，患者的排便情况明显改善，能有效提高患者便秘的疗效。汤东等[24]对52例功能性便秘患者和10例健康对照者进行改良结肠传输试验，发现72 h后健康对照组标记物全部排出，而便秘组存在不同程度的残留，并对其进行分型，认为结肠传输试验的检测有助于区分便秘的类型及针对性治疗。
本研究以功能性便秘患者为研究对象，通过结肠传输试验监测胃肠动力标记物在体内的分布情况，进而明确功能性便秘的分型诊断，对指导临床治疗起到重要作用[25]。但是，如果患者通过结肠传输试验检测，诊断为出口梗阻型便秘，还需结合排粪造影检查进一步明确出口梗阻的病因。本研究病例较少，随访时间短，远期治疗效果有待进一步随访观察。综上，结肠传输试验对慢性功能性便秘的分型及治疗具有重要的价值，可为该疾病的临床规范化诊疗提供参考依据，且因其简便、易操作性，可在临床工作中广泛推广应用。
所有作者均声明不存在利益冲突
