对于脑死亡捐献者出现血容量充足情况下需使用大剂量血管活性药物维持血压^[1]，或在大剂量血管活性药物作用下仍存在低血压^[2]时，体外膜肺氧合(ECMO)是不可替代的治疗技术。但因在使用ECMO时由于大量补液、血液处于无脉性流动、血液与管壁接触引起系统性炎症反应等，使得患者出现液体超载、水电解质紊乱及急性肾衰竭的概率大大增加^[3,4]。而通过CRRT治疗和预防肾功能衰竭、液体量超载，帮助维持水电解质平衡，清除患者体内各种细胞因子、炎性介质，代谢废物、毒物，可以促进器官功能恢复。可保护捐献器官，使受者术后平稳恢复。本中心对5例"中国一类"捐献者在血压、心率等生命体征不平稳时的器官功能维护中，利用ECMO联合CRRT支持治疗，术后移植物功能能够良好恢复。现进行回顾性分析，探讨联合应用ECMO和CRRT治疗对于伴心肺功能不全的脑死亡器官捐献者器官功能的保护及改善作用。

为了维持脑死亡器官捐献者的生命体征，保证其在符合捐献标准情况下的器官捐献利用率，利用ECMO技术是达到此目的最好选择。而在使用ECMO前，由于捐献者心肺功能衰竭，已处于缺血缺氧状态一段时间，器官内的炎性介质和细胞因子的升高，肝、肾等主要器官的受损为在所难免。且颅脑损伤引起的脑水肿，大量补液导致的体内水钠潴留等情况也急需缓解，故使用CRRT进行血液净化治疗来排出体内过载液体、维持水电解质平衡，并防止肝、肾等器官进一步受损、减少炎性介质、治疗急性肾损伤^[8,9]。

ECMO与CRRT的连接可以分别建立独立通道，或是连在一起进行支持治疗。分开连接两设备容易造成额外抗凝引起的出血，并且另外开放静脉通路易造成感染和通路的流出不畅等问题^[10]。而我们选择将CRRT接入ECMO的回路中，这样做的好处是：操作简单，不需要另外开放静脉通路，减少的深静脉置管引起出血及感染的风险。并且我们均为先连接ECMO通路后连接CRRT通路，可以直接将CRRT通路连接到ECMO环路中。Santiago等^[7]报道在此种连接方式下可以延长滤过装置的使用时间，减少肝素用量，并且可以更精确的监测管路压力与超滤量。Symon等^[11]也报道了将CRRT接入ECMO管路中可以提供更准确的液体管理。我中心使用的是MAQUET公司的ECMO系统，选择VA模式进行循环。将CRRT的流入道路连接在膜肺之后，流出道接在膜肺之前，这样做可以减少空气进入管路的可能性。Seczynska等^[6]报道称，此种连接方法可以避免气体进入管路，并且ECMO可高流量运转，在不更换管路情况下可以持续运行ECMO 381 h。

ECMO治疗后会出现许多并发症，如体液超载、水电解质紊乱、急性肾损伤、出血、感染、高血压、心律失常及末梢循环不良等。这些并发症持续存在会影响器官功能。Zwiers等^[12]报道，在新生儿伴有急性肾损伤的患者使用ECMO会增加其慢性肾疾病和高血压的风险。加之患者本身处于循环衰竭状态，全身炎症反应已经激发，引起损伤加重。因此在利用ECMO稳定患者病情后，应及时应用CRRT技术维持血流动力学稳定，以保持血压和有效肾灌注^[13]，进行炎症物质的排除，保护肝肾等器官功能。

在应用ECMO的过程中，CRRT应用最多见的原因是液体超载或预防液体超载^[6]。本研究在应用ECMO后3例供者存在水钠潴留，入量明显大于出量。我们应用CRRT将体内多余液体超滤出来，并且透析滤过炎症介质等有害物质，减少对机体的损伤。超滤量的设定根据患者每小时尿量以及CVP等指标来进行调整，CVP控制在8～10 cmH₂O。同时我们观察到，在应用ECMO后有3例供者存在高钠血症，1例存在低钠血症，2例存在感染性休克，通过CRRT治疗，纠正水电解质紊乱，清除自由基，减轻炎症反应，阻断全身炎症反应综合征的发展，进而改善器官功能^[1]。

在常规使用CRRT治疗时，需同时进行抗凝，防止管路中形成血栓^[14,15]，这增加了出血的风险。而在使用ECMO联合CRRT时，因为ECMO的管路上有肝素涂层，只需在管路中添加肝素，对于其凝血功能的检测，则每隔4 h测量捐献者活化部分凝血活酶时间(APTT)，将其数值控制在55s以上(正常值上限的1.5倍以上)，ACT在180～220s之间^[16]。

在对脑死亡供者维护过程中，我们遵循应用ECMO的适应证为：(1)心脏骤停、心肺复苏史(心脏按压20 min以上)；(2)平均动脉压：成人<60～70 mmHg；儿童<50～60 mmHg；婴幼儿<40～50 mmHg；(3)心脏指数<2 L·min^-1·m^-2(>3 h)；(4)在血容量正常情况下应用大量血管活性药：多巴胺>20 μg·kg^-1·min^-1；(去甲)肾上腺素1.0 μg·kg^-1·h^-1；(5)血生化：急性肝肾功中、重度损害；(6)少尿：尿量<0.5 mL·kg^-1·h^-1；(7)其他：心电图ST-T改变明显或难以纠正的代谢性酸中毒(>3h)^[1]。

我们认为ECMO联合CRRT的适应证是：(1)在补充有效血容量情况下使用ECMO支持后仍少尿：尿量<0.5 ml·kg^-1·h^-1，应尽早应用CRRT；(2)出现全身炎症反应综合征；(3)水电解质及酸碱代谢紊乱；(4)组织水肿明显。

本研究中所有捐献者在应用ECMO联合CRRT治疗前，3例出现尿量<0.5 ml·kg^-1·h^-1，考虑在治疗前已存在一定程度的肾损伤，为避免使用ECMO增加肾损害，应用CRRT进行肾脏替代治疗，改善肾功能。从应用治疗后eGFR的上升可以看出，支持治疗可以改善肾功能，最终10例肾脏均得到应用。本研究中未观察到ECMO造成的急性肾损伤。研究组捐献者在治疗前后有2例肝功能改善，最终4例肝移植受者均平稳恢复。

综上所述，通过ECMO联合CRRT技术进行器官功能维护，可以挽救边缘性捐献者的供器官，使在接受最大限度传统支持性治疗仍无法应用的供器官得到应用，不但改善了供器官的质量，更有效提高了器官利用率。